医院药品物流风险因素透析
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医院药品物流风险因素透析
医疗机构是指以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。由此定义可知，每家医院作为一个独立的机构、一个经营单位，在市场化的洪流中必然也存在发展和获益的问题。
而医疗机构的发展效益与风险有着一定的关联，二者相伴而生：一般来说，收益高而风险大，收益低而风险小，也就是说，医疗机构想要发展、想要获益，必然面临各种风险。笔者通过对东北地区相关医疗机构药品物流风险因素的调查，试图厘清各风险变量在不同环节的占比、一般有哪些风险的类型以及风险的成因是什么。
验收入库的疏忽风险
一是基本信息不核实。药品验收是药品进入药房的门槛，把好此关至关重要。在药品进行验收时，要对药品的信息进行审核，包括药品的数量、名称、批号、规格以及有效期等相关信息。
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笔者在沈阳地区调查发现，上述风险因素在验收环节占有较大比例，分别是11.2%、22.8%、7.2%、9.1%和10.4%。除此之外还要有相关人员的监督和核实，但许多医院只有1~2名人员负责验收，而对于一些熟悉的药品生产企业就不去检验核实药品的基本信息，只是直接在接收单上签字。一项严谨的工作只需几分钟就完成了，这不但会阻碍药品在医院内的整个管理过程，还会为医院、企业、患者三方之间的纠纷埋下隐患。
二是验收程序不规范。在验收环节，除对药品基本信息进行核实外，还应对药品以及企业的证书进行检查。调查信息显示，有5.1%的受访对象选择“整件药品无合格证”是验收环节的一个风险因素。同时还应跟企业索要相应的发票，并填写验收统计数据表。现在部分医院存在不索要发票，验收统计表后补填、不填或保存不完整、丢失等现象，这样会导致在以后可能发生的医疗事故、医疗纠纷中无法溯源。另外，为获得利益，生产企业与验收人员“合谋”，验收人员虚报数量或不索要发票，从而接受生产企业的“回扣”，然后二者再进行利益分割的现象也有存在。
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储存摆放的违规风险
1.储存条件不合格
药品的储存条件主要包括温度、湿度、光照强度等因素。调查结果显示，储存环节风险因素中上述温度过强，占最大比例，为10.4%，不同种类的药品、同一种药品不同的剂型其储存条件都不一样。部分医疗机构不能严控储存条件，导致药品出现变色、风化、氧化、潮解、霉变等情况，给药品的质量安全埋下很大隐患。
此外，一些医疗机构对于清洁药库的工作没有安排专门人员去负责，有时导致药库的环境混乱不堪，地面、货架肮脏，时有灰尘，不但无法保证温度与湿度等条件，更容易引起药品霉变，甚至发生鼠害。调查结果显示，鼠害作为药品储存环节风险因素所占的比例为9.8%，同样会增加药品管理的风险。
2.摆放不合理
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药品的摆放没有遵循一定的原则，如中药与西药没有分开摆放，口服药与注射剂没有分开摆放，同是口服剂型的药品也没有按照药理作用分门别类摆放等。调查中，不按照标准摆放药品在储存环节所占的比例为6.9%。摆放混乱不但会给调剂工作增添许多不必要的麻烦，还会带来极大风险。
例如，莫西沙星既有口服药又有注射剂型，不按照剂型分开摆放就会出现调剂差错。又如诺和系列的胰岛素种类很多，有诺和灵30R、50R、R、诺和锐、诺和N等，无论是包装还是名称都很相似，在摆放上马马虎虎，容易导致差错的发生。
现在许多医院虽然采取“色标管理”的办法对药品的摆放进行管理，能够清晰、明了、快捷地找到药品，但是由于药品的品种比较多，许多颜色又比较相似，药师没有精力去记住那么多的颜色分别代表什么品种。同时在使用过程中，药师有可能会忘记进行色标，这样就会出现色标管理不到位的情况。调查显示，色标管理不到位作为风险因素所占比例为6%。而对于不合格的药品没有授权专人专管，此风险因素占了6.7%的比例，这就说明在盘存的时候会出现账实不符的现象。不合格的药品流入市场也会威胁患者的健康。
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3.质量监测不严格
药品在入库储存后，不但要控制储存条件，按照摆放的标准进行摆放，而且还要定期进行监测，但是许多医疗机构的质量监测不够严格，主要表现在——
首先需要监测的就是药品的数量账实不相符。由于医院的制度不完善、监测频次低等原因，许多药品的出库记录被忘记、少记或补记等，部分发药人员钻制度的漏洞，弄虚作假，将药品私卖、私送于他人，导致药品数量不对上。
其次是不及时监测药品的有效期，药品的近效期作为风险因素所占比例为6.1%。由于药品质量安全直接关系着患者的生命安全，过期的药品是不能发放给患者的。现实情况是，医院内药品的品种较多，虽然在中国本土销售的所有药品并不是都可以在医疗机构使用到，只有通过招标采购机构的招标才有机会在医疗机构被使用，尽管如此，使用的数量也是个庞大的数字，不可忽视。这样数目庞大的药品种类，药师不进行定期的监测其有效期，难免将部分过期药品发放给患者。
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再次是不严格监测变质药品，其中霉变是变质的一部分。而在调查中显示，药品霉变所占的比例为6.1%。即使药品处于其合格的储存环境下，也可能由于外界不定性因素的影响导致药品发生变质，监测药品的外包装是否破损、颜色是否发生改变、溶液是否出现沉淀等一切肉眼可以观察到的物理和化学变化十分有必要。
医院药品物流风险 因素透析(中)
上期谈到药品物流环节中的验收入库和储存摆放中的违规风险(详见7月23日本版)，本期将对另两大风险做阐述。
发放出库的差错风险
1.调剂出错
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注意力不集中、接听电话、会客、身体状况不佳、超负荷工作以及工作环境嘈杂等环境因素，都是导致药师工作可能出现差错的原因。调剂错误是一个大的范畴，其中包括很多种类的差错，例如看错药品名称、规格、剂型、数量等而导致发错药品。在调查结果中显示，发错药品的风险所占的比例高达15%；包括品种发错、数量多发或少发、剂型出错、针剂发成片剂、规格出错、因外包装相似而发错等。另外，由于批号众多，药师在发药的时候也存在未按照"先进先出"原则出库的风险，进而导致部分先入库的药品积压到过期，增加了医院药房的损失。
2.错发
上世纪90年代，患者是在交款后持盖有交款公章的处方和发票到医院药房处取药，药师需根据处方上的药品名称、剂型、规格、数量调剂药品，核对姓名后发给患者。由于医院就医流程越来越细化，从积极的角度考虑是对医学工作的严谨，而从患者的角度看来却是越来越繁琐，因此患者到医院就医一般都有一名以上家属陪同，而患者因为身患疾病而交款取药这些事情往往就落在家属身上。在很多没实现信息化管理的药房，由于处方字迹潦草药师看错患者姓名，药师呼叫患者姓名时出现患者听错而将药品发给另一个患者的情况也存在。调查发现，9.4%的药师认为发错药给患者是发放环节中的另一大风险，这种风险不但会直接影响患者安全用药，甚至还会引起医患纠纷。10.3%的人认为纠纷是发放环节中的风险，发错给患者也就是引起此风险的一个因素。
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3.不合格药品违规发放
不合格药品是指过期以及变质的药品。医院药房的药物品种种类会根据医院等级与性质的差别而不同，等级越高的医院相对来说种类越多。面对数目如此庞大的药品种类，药师稍有懒怠或疏忽便容易出错。
药师如果做不到定期检查药品的效期，这样就会容易出现过效期的药品，特别是那些使用量很小的药品。将"近效期"作为药品发放环节风险因素的药师占7.6%，而部分药品虽然在效期内，但是会出现外包装破损、颜色改变、溶液出现沉淀等一切肉眼可以观察到的物理和化学变化，并且仍然有可能被医生发放出去。特别是对于特殊药品的发放，未进行双人发货和审核，调查结果显示，此风险因素的比例占9.2%，进而导致"毒、麻、精、放"等特殊药品流入市场，影响患者安全。
4.不合理处方
由于各个因素的影响，医师在开处方时常存在以下几点问题。一是开错处方，当患者的病情在变化时会发生医嘱的改变，或医生在开处方时由于规格、名称相似写错处方，都会引起药品退回。二是开大处方，导致药品的浪费，或存在联合用药不合理而导致不良反应、药效降低等。三是针对于特殊人群如老人、小孩以及孕妇等没有进行相应的提醒，对于特殊药品也没有特别的注意。如地高辛、甲氨蝶呤等没有做到一次发药量的限定，吗替麦考酚酯胶囊等免疫抑制剂用于器官移植后特病医保患者需特殊限量等也未做到。药师本有审核处方的职责，但是许多药师对处方深信不疑，不去审核就直接按处方调剂，大大增加了药品使用环节的风险。
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拆零销售的变质风险
拆零药品是指所售药品的最小包装单位不能明确说明药品的名称、规格、适应证、配伍禁忌、用法、用量、批号、有效期等内容的药品。拆零药品出售既方面患者，又节约了资源，患者在购买药品时因为药品零售规定或者病情不需要购买整盒药品，拆零药品出售便会大大节约了患者的购药成本。但药品的包装一旦被拆开，药品质量就难以得到保证，很容易过期或变质，主要存在以下两方面的风险。
1.储存条件难控制
调查可知，拆零药品不易储存所占的比例高达18%。如瓶装药品拆零后无法使药品保存在密闭空间里，特别一些容易吸湿的药品，拆零后会吸收空气中的湿气或发生氧化反应。而调剂人员没有严格按照规定操作，如在操作中没有佩戴手套、不使用药勺等对药品造成污染；住院患者的药杯密闭不严造成药物吸潮；分装环境不达标造成药品细菌超标等等情况，都无法保证药品质量。另外，部分药品拆零后，由于没有包装，使药品的基本信息不详，调查结果中有15.5%的调查者选择此风险因素。管理员会由于不留意等原因将外形类似的药品混装在一起。
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2.有效期难监查
药品拆零后，一般有效期的标注都留在原包装上，以及在拆零后的包装上进行了标记，但也存在被擦去、遮挡或看不清晰等现象，这样就会给药品后续的管理造成了极大的风险。调查中，近效期占拆零风险因素的比例是13.6%，为第三大风险因素。因为不清楚有效期，不便于管理，易造成药品过期。另外，对于拆零药品，不但没有有效期，药物的基本信息以及批号不详或者混乱，都会加大药师工作量，无法核实信息，也就无法保证做到"四不发"原则，不仅造成医院药房经济上的损失，更会给患者安全用药带来隐患。(未完待续) (■沈阳药科大学副教授 王淑玲)
卫生部[2002]24号文《医疗机构药事管理暂行规定》：“为保障患者用药安全，药品一经发出，不得退换。”虽然如此规定，但不少医院还是允许退药，个别医院还设有专业的退药处理窗口。这样一来，虽能在一定程度上保证患者用药安全，但会不可避免地产生退药风险。
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1.医患沟通难度提高
调查中显示，高达34.3%的风险因素就是“医患纠纷”。由于药价虚高等原因致使医患关系剑拔弩张，退药环节更加剧了这种状态的恶性发展。特别是因少数医师开错处方、药师拿错药等原因导致退药，繁琐的退药程序会使患者常常带有负面情绪，不但对医院信任度降低，还易引起不必要的纠纷。另外，退药会使一些环节的医务人员重复无用功，引起部分医务人员不满，提高了医患纠纷的发生率。当退回的药品质量变质却未查出，继续使用而引起不必要的事故时，即便找到了退药的患者，也会引起医患纠纷。
2.工作量增致差错率上升
为保证退回药品的质量，各大医院对于退药的原则和程序都有相关规定，需要医师、药师、护士以及财务等多名医务人员介入，不但消耗患者的时间，也大大增加了医务人员的工作量，进而提高了出现差错的概率。
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差错主要表现在两个方面：医务人员份内工作的差错以及退药中发生的差错。工作量的增加导致相关医务人员身心疲惫、状态不佳进而在份内工作范围内也产生不必要的差错。
3.退回药品质量难检验
退回的药品因其已脱离药品安全监管链条，存在许多风险。
一是退回药品的检查。药品本是需要精细保管的商品，尤其是一些需要在密封、低温、冷藏等条件下储存的特殊药品，患者在不完全或者完全不知情的情况下将其放在普通条件下储存一段时间再退回，容易导致药效变化。而药师只能检查药品的厂家、批号等信息，无法检验药品的购入渠道及质量，特别是一些拆零药品、注射剂等，更是无法对其内在质量进行定性检测，无法核实其是否受过污染，为药品质量安全留下隐患。
退回的药品还存在着外包装损坏和近效期的风险。调查显示，在退药环节，包装损坏、近效期所占的比例分别是15.6%和15.4%。在包装损坏或近效期的情况下，如果药品被退，会造成医院的损失，如不退，又易激发医患矛盾。
二是退回药品的管理。由于医院药房的药品都是按照批号进行管理，有序、便利、高效，但药品退回后会导致批号的混乱。调查中，被调查者选择批号混乱作为退药风险因素所占的比例为9.4%，如此一来，不但不利于管理，更重要的是不利于药房收集不良反应，无法实现药品溯源，也就无法对药品的质量进行全称追踪。
接下来，笔者还将就医疗机构如何规避药品物流风险提出一些建议。 (■沈阳药科大学副教授 王淑玲)
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