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治眩晕 虚重脾肾 实重肝胆
http://www.100md.com 2014年10月8日 中国中医药报 第4174期
     眩为目眩,指眼前发黑,视物模糊。晕为头晕,有天旋地转感。所以眩晕是指头晕、眼花为主要临床表现的一类病症,常伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕的病因多由肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻引起,究其病机主要为风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少,清窍失养所致。眩晕之实证主要与肝胆有关,为肝胆之风阳上行夹痰、夹火引起;眩晕之虚证主要与脾肾有关,为气血亏虚、脾不升清、脾虚生痰或肾精亏虚,清窍失养导致。治疗之法实证者宜潜阳、泻火、化痰;虚证者宜益气养血、滋补肝肾。

    陈宝贵教授治疗眩晕,属外感者,或治以祛风散寒,或治以疏风清热,或治以祛风胜湿,但不论何种为治,皆以祛除外邪为主。属内伤者,或治以平肝潜阳,或治以补益肝肾,或治以化痰开窍,或治以益气养血等,本着“虚则补之,实则泻之”的原则,虚者重脾肾,实者重肝胆。又,头为诸阳之会,虚者为头阳不足,实者为头阳过盛,阳不足者宜升阳,阳过盛者宜潜阳或降火,具体临证时依据病者情况而随证治之。以下是几则医案,供大家参考。
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    病案1益肾健脾法

    荆某,女,39岁,2003年3月24日诊。

    患者自诉头晕耳鸣,头重如裹一月余。近期记忆力明显减退,疲乏无力,饮食减少,两目干涩,心烦易怒,失眠多梦,腰膝酸软,大便溏薄,舌胖满口,苔白腻,脉滑细。

    证属脾肾两虚。治以益肾健脾。

    处方:菖蒲30克,远志5克,佩兰10克,茯苓15克,白术15克,藿香10克,女贞子15克,旱莲草15克,仙灵脾15克,五味子5克,枸杞子15克,砂仁10克。7剂,水煎服,日1剂。

    二诊(3月31日):头晕减,仍神疲乏力,烦躁易怒。上方加郁金10克,又取7剂。
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    三诊(4月7日):服药后诸症减,睡眠稍差,仍不思饮食,舌暗,苔腻。加合欢皮15克,鸡内金10克,半夏10克。又服7剂。

    两月后患者告知已痊愈

    :患者烦劳过度伤脾,脾虚日久进而及肾,以至脾肾两虚,脾虚无以运化水谷精微,营养物质不能营运周身,故饮食减少,疲乏无力;脾虚不能健运则便溏;头重如裹,舌胖,苔白腻,脉滑细均为脾虚有湿之象。肾精亏虚,髓减脑消,则头晕耳鸣,腰膝酸软,记忆力减退。心烦,失眠多梦,两目干涩为肝肾阴虚之象。方中白术、茯苓健脾;藿香、佩兰芳香化湿;女贞子、旱莲草、仙灵脾、五味子、枸杞子补益肝肾,阴阳并补,以予阴中求阳,阳中求阴,且仙灵脾辛散,五味子酸收,一散一收调节肾之开合;菖蒲、远志交通心肾以安神;砂仁理脾和胃。全方共奏益肾健脾、安神和胃之功效。药后头晕减,乏力烦躁为肝郁气滞,故加郁金以舒肝理气。三诊时仍纳少、眠差故加合欢皮、鸡内金、半夏以和胃消食,解郁安神。此方可使肾精得充,脾运得健,神安胃和则诸症可愈。
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    《灵枢·海论》篇说:“脑为髓之海”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”故肾精亏虚,不能生髓,致使髓海不足,上下俱虚的头晕之证,治以补肾益髓为主。

    病案2平肝潜阳、舒肝解郁法

    王某,女,66岁,2004年3月22日诊。

    头晕耳鸣,头痛头胀,面红目赤,口苦心烦,急躁易怒,时有惊悸,遇情绪波动而加重,失眠多梦,舌质红,苔黄,脉弦。测血压为180/110mmHg。

    证属肝阳上亢,肝气郁滞。治以平肝潜阳,舒肝解郁。

    处方:菊花15克,夏枯草10克,天麻10克,钩藤15克,川芎10克,细辛3克,地龙15克,全蝎5克,生龙牡各30克,沉香10克,郁金10克,菖蒲30克,远志5克,龙胆草5克,甘草10克。7剂,水煎450毫升,分早晚二次温服,日1剂。西药予伲福达20毫克,每日两次。
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    二诊(3月29日):药后血压平稳,情绪稳定,头晕耳鸣减轻,仍夜寐欠安,多梦。上方加入炒枣仁15克,合欢皮15克,夜交藤15克,以养心安神,又取7剂。药后诸症消失。

    :《临证指南医案·眩晕》华岫云曰:“经云诸风掉眩,皆属于肝,头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。”此患者平素血压较高,头晕头胀,面红心烦口苦,舌红苔黄脉弦,因情绪不良加重,此为肝阳上亢,肝郁化火,肝风内动,上扰清窍所致。方中菊花、夏枯草、龙胆草、川芎、细辛温凉并用,清肝泻火,且能直达脑窍,清利头目;天麻、钩藤、生龙牡镇肝息风,平息内风,生龙牡还可安魂镇惊,治疗失眠多梦;地龙、全蝎熄风通络,乃治风要药;沉香、郁金、菖蒲、远志舒肝理气,交通心肾。全方合为平肝潜阳,凉肝息风,舒肝安神之剂。病、证、药相合,故而药到病除。

    病案3祛风散寒、活血通络法
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    李某,女,50岁,2004年5月12日诊。

    患者头晕头胀,头皮麻木、胀痛,双上眼睑下垂,上睁无力已一月有余。经多方治疗无效,舌暗淡,苔薄白,脉弦。患者自诉晚间洗头后当风受凉,次日即发病。

    证属风寒客络。治以祛风散寒,活血通络。

    处方:羌活10克,当归15克,川芎10克,秦艽15克,菖蒲30克,蝉衣15克,葛根20克,全蝎5克,蜈蚣2条,白芷10克,细辛3克。7剂,水煎服,日1剂。

    二诊(5月19日):服药后诸症大减,睁眼较前有力。效不更方,继服原方7剂。后来电告知已痊愈。

    :患者因洗头后感受风寒而得病,所谓“伤于风者,上先受之”,“巅高之上,唯风可到。”故外邪自表侵袭于经络,上犯巅顶,风寒客于头部经络,使清阳之气受阻,故出现头晕头胀,头皮麻木、胀痛。风寒客于睑部经络,使上眼睑肌肉麻痹,故出现眼睑下垂。治疗以羌活、白芷、细辛、蝉衣祛风散寒;葛根解肌,既升清阳,又能防风药辛散之温燥;患者病程长,舌暗淡,故用当归、川芎、秦艽养血活血、通络,并有“治风先治血,血行风自灭”之意;菖蒲开窍,使清阳升,头晕止;全蝎、蜈蚣搜风通络,搜久伏经络之寒邪。全方寓祛风升清,活血通络于一体,使疾病渐而得愈。另外,对于久邪入络之疾,用虫类药搜风剔络有较好的疗效。, 百拇医药(陈慧娲 寇子祥 天津中医药大学武清中医院 陈宝贵名中医工作室)