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警惕:披着“2型”外衣的1型糖尿病 ——成人隐匿性自身免疫性糖尿病并不少见
http://www.100md.com 2014年10月17日 中国医药报
警惕:披着“2型”外衣的1型糖尿病 ——成人隐匿性自身免疫性糖尿病并不少见

     ——成人隐匿性自身免疫性糖尿病并不少见

    漫画/赵乃育

    而立之年的小陈并不肥胖,又无糖尿病家族史,但在去年年底的一次体检中,查出有“2型糖尿病”。随后他在医生的指导下,通过控制饮食及口服降糖药,血糖控制得不错。然而好景不长,从今年下半年开始,小陈发现降糖药的效果大不如前,血糖检测结果一次比一次高,“三多一少”症状开始显现,最近还因“酮症酸中毒”不得不住院治疗。住院期间检查发现,小陈的胰岛分泌功能严重受损,胰岛自身抗体均为阳性,医生将之前“2型糖尿病”的诊断修正为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”,停用口服降糖药,改用胰岛素治疗,血糖重新得到良好控制。

    介于1型和2型之间 易被误诊

    对于1型糖尿病(旧称“胰岛素依赖型糖尿病”)和2型糖尿病(旧称“非胰岛素依赖型糖尿病”)大家都比较熟悉。前者多见于青少年,患者体型多偏瘦,起病急,“三多一少”症状显著,容易发生酮症酸中毒,必须依赖胰岛素治疗;后者多见于中老年人,患者体型多偏胖,起病缓慢,“三多一少”症状常不典型,无自发性酮症倾向,大多不必依赖胰岛素。此外,临床上还有一种类型的糖尿病,其临床特征介于1型和2型之间,故称为“1.5型糖尿病”,学名叫“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”(以下简称LADA)。

    与1型糖尿病相比,LADA患者发病年龄较晚,往往到25~34岁才发病(多在应激情况下诱发,如严重感染、创伤、烧伤、骨折、颅脑外伤、休克等),症状比1型糖尿病要轻,在病程早期口服降糖药有效;与2型糖尿病相比,LADA患者通常比较消瘦,“三多一少”症状更明显,病情进展也更快,往往半年至1年后患者就会因胰岛功能迅速衰竭而必须依赖胰岛素治疗。

    尽管LADA也是成年起病,早期表现与2型糖尿病类似,但从本质上讲,应将其划归于1型糖尿病的一个亚型。过去,由于人们对LADA认识不足,往往将其误诊为2型糖尿病。近年来,随着医生对其认识的加深和检测手段的提高,发现这种糖尿病并不少见,约占初诊2型糖尿病的10%~15%。

    及早鉴别诊断才能正确治疗

    目前,国内外对于LADA尚无统一的诊断标准,结合中国国情及人种特点,推荐中国LADA的诊断标准为:在糖尿病诊断明确、同时排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病的前提下,同时具备下述3项条件:{1}成年人(≥18岁)起病;{2}诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗;{3}胰岛自身抗体阳性。

    据调查,LADA约占整个糖尿患者数的10%~15%,照此推算,在我国高达1亿的糖尿病患者中,LADA患者约有1000万。单凭临床表现他(她)们都有可能被误诊为2型糖尿病,从而影响正确的治疗,不利于疾病的控制和预后。诊断LADA有一定困难,对初诊糖尿病的患者常规进行胰岛β细胞抗体的检测,可以提高LADA的诊断率。而如能早期将LADA从2型糖尿病患者中鉴别出来,并及早给予干预性治疗,防止患者胰岛β细胞功能的恶化,则具有十分重要的意义。

    胰岛素治疗为主 可联合用药

    因LADA是以胰岛β细胞遭受缓慢免疫破坏为特点,其治疗方式应以预防和延缓β细胞功能衰竭为宜。LADA病程分“非胰岛素依赖”及“胰岛素依赖”两个阶段,治疗的重点在非胰岛素依赖阶段,因此,LADA一旦诊断明确,除了基础的饮食治疗和运动锻炼以外,应立即启动胰岛素治疗。如此,既可有效控制血糖、迅速解除“糖毒性”,还能减轻胰岛β细胞的负担,使自身胰岛β细胞得到休息,并促进残存β细胞的修复(注:对于单用胰岛素血糖控制不稳定的患者,可以加用双胍类或α-糖苷酶抑制剂)。另外,还可酌情加用免疫抑制剂(如小剂量的环孢素A或者雷公藤多苷片),后者可以阻止自身免疫介导的胰岛β细胞的损伤,促进自身胰岛β细胞再生与修复,延缓胰岛素依赖阶段的出现,进而减少各种慢性并发症的发生。此外,还有研究显示:罗格列酮、维生素D对LADA患者的胰岛β细胞具有保护作用。采用联合用药,如胰岛素联合罗格列酮、胰岛素联合维生素D也是可供选择的治疗方案之一。

    需要注意的是:胰岛素促泌剂(包括磺脲类和非磺脲类促泌剂)禁止用于LADA的治疗,因为此类药物会加速胰岛β细胞功能衰竭。

    (作者单位:山东省济南医院糖尿病诊疗中心)

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    哪些糖尿病患者需警惕LADA

    1.起病年龄在18岁以上;

    2.起病半年以内口服降糖药物有效,暂不依赖胰岛素治疗;然而随着病程进展,口服降糖药逐渐失效,必须依赖胰岛素治疗;

    3.起病时体重偏瘦或非肥胖;

    4.无明显的糖尿病家族史;

    5.伴有其他自身免疫性疾病,如自身免疫性甲状腺疾病等;

    6.胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和C肽分泌均明显偏低。

    凡是具有以上临床特点的糖尿病患者,均应警惕隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA),并测定胰岛自身抗体加以排除。 (王建华)