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北京:医生全员聘用或成医改推进突破口
http://www.100md.com 2014年11月13日 中国中医药报 第4195期
    北京:医生全员聘用或成医改推进突破口

    北京的医改又有新举措。10月14日,北京市发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》,多点执业、诊疗分离、商业保险均被提及,不过最让人瞩目的是,医务人员“逐步实行全员合同聘用制”被重点提出,这其中暗含什么样的改革初衷,有着怎样的时代背景,对此,本报记者进行了采访。

    新闻背景

    《意见》部分新政策概述:

    政府鼓励社会力量举办康复护理机构。一些城区二级医院资源利用率不高,完全可直接转型,与大医院合作转为康复护理医院,也可以吸引社会资本进来转型。

    医务人员将不再按编制管理,而是全员合同制,并实现同岗同酬同待遇。今后,医生将真正实现多点执业,可在医院全职、兼职,或自己开诊所。同时,医学生毕业后,必须在基地内经过3年社会化培训,才能获得执业资格证。
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    《意见》中涉及中医方面的内容:

    完善防治结合的全民健康服务体系。大力发展中医药,充分发挥其防治结合、“治未病”的优势,推广适宜技术,做好传承创新,加快中医药现代化建设。

    继续深化基本医保改革。完善医保政策,在构建分级医疗和康复护理体系、多元办医、中医药发展等方面,更好地发挥支持、引导和调节作用,促进患者分级就诊。

    作为全国的政治文化中心,北京的改革动向体现了未来的发展趋势,其中的某些思路将为其他省(区)市医改提供借鉴。这一次,北京要拿“全员合同制”打破医院铁饭碗——医务人员将从“单位人”转向“社会人”,逐步实行全员合同聘用制,其深层目的在于“激活”医改全盘布局,破解当前中国医院发展中的各类体制“障碍”。

    提出:

    全员聘用制,打破铁饭碗、大锅饭
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    “首先与财政拨款脱钩,财政今后不再按编制补了,不再按人头补,不再养人头,而是将医务人员基本社会保障纳入全市社会保障体系,实现基本保障社会化,逐步实行全员合同聘用制。其次,健全医疗执业保险制度,推行医疗责任强制险。有了保险体系的支撑,就会减少很多的社会风险,便于建立医生能进能出的人事制度。”北京市发展改革委委员、北京市医改办主任韩晓芳在接受采访时说。

    她为了解释清楚这一段话背后的深层目标,又补充了一句——“北京今后将弱化编制管理,把编制背后的一些利益和待遇逐步剥离”。

    众所周知,我国医疗系统存在诸多问题。比如医生工作压力大,待遇相对偏低,人员流动性差,大医院资源过度集中,小医院发展羸弱,医疗服务水平有待提升等等。

    这些问题已经是老生常谈。北京此次破解难题的发力点是什么?

    在韩晓芳看来,还是人。“医疗行业最重要的是人,但现在恰恰是医生的积极性没得到很好的提升。”此次公布的《意见》提出,未来北京将建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度,改革人事管理制度,让医务人员从“单位人”转向“职业人”。韩晓芳说:如果‘单位人’的制度不破,就没办法改革。”事业单位的管理制度,造成医生资源都锁在体系内,流动不起来,导致没有好医生。
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    韩晓芳说,今后还要实行岗位管理,“现在医院有两类人,一类编制内,一类编制外,待遇是不一样的。今后两类人要同岗同酬同待遇”。

    根据《意见》要求,未来医院要创新编制管理制度,落实医院用人自主权,实行同岗同酬同待遇,逐步实行全员合同聘用制,建立能进能出、能上能下的用人机制。《意见》提出,要建立灵活的用人制度,医疗机构可采用全职、兼职等用工形式,与医务人员签订部分工作时间聘用合同。

    但在一位业内人士看来,这次改革最厉害的一点是,通过打破人才约束机制,全面激活医改进程。

    激活:

    通过聘用制,以点带面撬动医改

    不破不立。

    一方面是打破旧有管理体制,实现全体医务人员的聘用体制,砸破铁饭碗,踢掉大锅饭,才能激发人才的流动与干劲。另一方面,还要建立完善的体制,比如诊疗分离、多点执业方面,建立完善的政策环境,才能确保其他医疗改革的有序推进。
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    显然,这一次北京是想实现系统运作。通过一点,撬动一线;通过一线,形成独挡一面的改革。

    记者了解到,首先,在监督治理体制方面,北京市将逐步推进医疗机构去行政化,取消公立医疗机构行政级别,落实公立医院独立法人地位。去行政化,将打破医务人员与单位“生死与共”的依附关系,促进人才流动。

    其次,在医务人员工资改革方面,打破大锅饭。北京将稳步推进公立医疗机构工资体系和工资总额制度改革,建立体现医疗卫生人才价值的薪酬体系。实行与公益性绩效考核挂钩的院长年薪制,合理提高医务人员收入水平。

    随之,北京的医师多点执业将进一步放开,符合条件的政府办医疗机构的医务人员可以到社会办医疗机构兼职或开办私人诊所。

    韩晓芳说:“医疗这个行业应该说最重要的是人的因素,人才流动不起来,分级诊疗、社会办医等各方面的改革都推不动。”她认为,分级诊疗难落实及病人首选大医院,最主要的问题在于基层强不起来,人才留不住,“这就给老百姓一个印象,基层就是水平最差的,谁愿意到水平最差的地方去看病?”
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    她表示,今后北京将逐步大幅度压缩大型医院普通门诊规模,提高急难重症诊疗水平。“比如,大医院再建偌大的门诊楼,恐怕政府不能再支持你了。”其次,医保也必须按照分级诊疗的要求引导患者往下走,鼓励患者的常见病、慢病管理在基层解决。

    最终,北京的大型医院诊疗将逐步大幅度压缩普通门诊,主要看急难重症病人,大量的医生要向基层转移。

    医生叫好:

    变身职业人,多点执业提高收入

    按照韩晓芳的说法,“目前的多点执业只能说是改革的一个过渡性的举措。”真正的多点执业,医疗机构可以根据不同岗位的需要采取全职、兼职等灵活的用工制度,与医务人员签订部分工作时间聘用合同,约定服务时间及相应的薪酬待遇和责任。

    医院人事管理、薪酬制度改革后,医院将变成全员合同制。了解到这一制度转变后,不少医生都表示支持与期待。
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    某中医医院医生告诉记者,与其他职业一样,医生也会存在有了编制混日子的情况,“有的人因为有编制,自我约束少。把编制去掉,可以提高医生的工作积极性。”

    此外,医生变成“职业人”,对于提升个人收入也有好处。“如果真有实力,在私立诊所可以拿到比公立医院还要高很多的收入”,不愿透露姓名的医生表示,在他们的诊所,稍有名气的中医大夫挂号费可达300元,这比公立医院几元、十几元的挂号费高多了。 (实习记者 张晓东)

    

    医院领导观点

    北京中医医院院长刘清泉:
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    公立医院要担负基本医疗服务

    这次医改充分开发了医生资源,对民营医院的发展有一定推动作用。但对于公立医院来说,首要任务是完成基本医疗服务,职工一定首先保证满足公立医院的服务,然后可以利用业余时间再去多点执业。政府应科学规范地引导多点执业,不能乱了套。

    目前就我所了解到的,体制内外,医生的平均收益应该差不多。对于某一些人,在体制内略高,也有的人体制外会高,总体来讲应该差不多。北京中医医院每年员工薪资涨幅都在20%以上,收入不算太低。

    体制内的好处是在政府的引导下,相对稳定。体制外在效益保障的可持续性上不确定。即便有的民营医院可以实现社保报销,但是如果他们想做更多的科研、公益性服务等,还是比较难的。

    青海省中医院副院长、主任医师巴卓玛:

    促进医生优胜劣汰
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    青海省现在多点执业已经铺开了。一些医院的医生有多点执业的需要,基层也需要高档次的人才,但医院辞职的医生很少。现在医生保险都进入了社保体系,无论是聘用还是正式在编,无论是公立还是私立,差别也都不大。聘用制对于业绩考核等很有好处,医院可以像企业一样随时淘汰不好的医生,这是未来医改的趋势。

    对于任何一项新政策,在开始执行的时候,肯定会有人不理解,新事物有一个逐渐接受的过程。总体而言,北京的医改,对于已经有了一定职称且退休后又被民营医院返聘的知名医生有好处,他们的待遇会很好。对于三四十岁的年轻人,无论是在公立医院还是私立医院,差异不大。打破铁饭碗促进了他们转换单位的流动频率。

    河北省中医院副院长陈志强:

    全员合同制是未来趋势

    作为医院管理者,当然不希望多点执业。因为这会加大监管成本,医生流动性大了以后,医院很难管理。从中医医生的角度而言,他们不是希望打破铁饭碗,而是希望既不打破铁饭碗,又想多点执业。
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    但是,必须指出的是,医改引入“全员合同制”的思路没有错,这是未来改革的大趋势,这对百姓讲是好事,以后百姓不用在大医院才能找到高水平医生。而大医院混饭吃的差医生自然就会暴露并被淘汰。这对医院、国家是有利的。

    未来医生自由了,可以多点执业,医疗行为、道德行为的规范与监管,应该是政府要考虑到的。

    据我了解,公立医院医生想去私立医院,还是因为收入。不过,总体而言民营医院的收入赶不上大医院的收入。

    四川省中医院党委书记段俊国:

    打破铁饭碗后的监管尚需完善

    北京的医改代表着未来很好的趋势,很不容易,值得肯定。公立医院医生分为编制内和聘用制两种不便于医院管理。

    医务人员流动开了,可以为社会提供更方便的医疗服务。但假如医生出现问题,到底谁负责?在西方,个人是主体,而我国往往单位是主体。一个医生假如在医院、民营机构工作,谁最终为他负责?这需要细化。此外,公立医院一般有课题、项目、科研,还有的人带硕士生、博士生,甚至一些学会、机构也是挂靠在公立医院,如果日后医生流动起来,这些科研、课题,该怎么分配?
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    据我所知,民营医院的医生收入比公立医院医生收入高三分之一到二分之一左右。如果大量人才都到高薪的地方,公立医院人才管理将是未来很艰巨的课题。

    河南省开封市中医医院党委副书记张彩凤:

    政策的制定要因地制宜

    北京的医改有积极的一面,也有值得我们借鉴之处。我想强调的是,政策的制定需要因地制宜,不同地区应该采取不种方法,根据当地经济状况、文化背景而制定。

    北京的病人比较多,全国疑难杂症病人汇聚,不缺病源,而我们这些中小城市,医疗竞争激烈,多点执业、鼓励人员流动等需要再考虑。去年,郑州一家民营医院开业,声势很大,从我们这里挖走了个别骨干医生,对他们许诺高薪,还提供食宿。但一年之后,该医院经营不善,医生心理也受到了一定影响,现在正考虑是回来还是再跳槽。

    任何政策都有利有弊,打破大锅饭,在一定时期会提高医生薪酬,但要保证能长期坚持下去。如果长期做下去,医生就会有信心,否则就会导致医务人员心理的不稳定。
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    没了铁饭碗,医改更有希望

    一切的改革,一切的发展,一切的问题,根本在于人。

    “医疗这个行业应该说最重要的是人的因素,人才流动不起来,分级诊疗、社会办医等各方面的改革都推不动。”这是北京市发展改革委委员、市医改办主任韩晓芳说的一句话。

    当各地医改还在头痛医头、脚痛医脚的时候,北京已经开始要对铁饭碗“动刀了”。

    我们对此表示高兴。

    对于目前医疗环境的问题,不必笔者在此多言。相信常去医院的读者一定能够感同身受。个别医生的服务态度笔者也实在不敢恭维。究竟是什么原因导致如今医院叫苦、医生叫累、患者不满、政府费心费力费钱财,却讨不到喝彩?
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    这是此次北京医改《意见》的着眼点。

    一边打破医务人员铁饭碗、大锅饭,另一边建立完善的薪酬体系、去行政化制度环境,推进各种政策保障分级诊疗、多点执业的开展,一盘本来看似陷入多年死局的“医改之困”,一下子便被激活了。我们不为它叫个好,实在是不应该。

    敢于对自己动刀子,剔除不合格的医务工作者,鼓励优秀的医务工作者发展,让能者上、平者让、劣者下的制度得以公平发挥,就一定能够暖到医务工作者的心里,他们才能为患者带来贴心服务,政府才会收获百姓赞扬。

    当然,我们叫好是一方面,关键是北京的政策是否能落到实处?是否真的能够实现全员竞聘,能够剔除不合格的医务人员,奖罚分明?我们还要拭目以待。不过,至少目前开了一个好头。 (实习记者 张晓东)

    

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