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河南中医三附院医保乱
http://www.100md.com 2014年11月17日 健康时报
河南中医三附院医保乱

    弟弟住院手术,哥哥医保报销。

    一桩发生在河南中医学院第三附属医院的涉嫌骗取医保基金案,健康时报读者刘女士实名举报了四个多月,遭到被举报人的威胁和殴打。

    健康时报记者介入调查,最终因病人手术无法隐瞒,才部分承认冒名住院骗取医保的事实。在扑朔迷离的调查中,还牵出河南中医学院第三附属医院2013年度涉嫌违反医保相关规定,无依据收费214人次,骗取医保基金29864.85元。

    当事医生:

    两兄弟长得太像

    住院时没人认出来

    今年6月上旬,读者刘女士向健康时报反映,她向郑州市社保稽查大队举报,今年春节过后,河南省康之源医药公司董事长宋二安(化名),冒用其兄——郑州市某医院骨科前主任、副主任医师宋大安(化名)的身份证及医保卡,两次在河南中医学院三附院住院,共骗取国家医保基金11986.43元。查处迟迟没有结果,宋某知道她举报后,还找人多次威胁、殴打……

    为核实举报人说法,8月13日至22日,记者先后四次到河南中医学院三附院求证。河南中医学院三附院的相关记录显示,2014年2月22日至3月25日期间,“宋大安”先后两次在该院骨伤科住院。

    据了解,宋大安从事中医骨伤科专业近30年,一个本身就在有65年历史的三甲中医院工作,专长中医治疗腰腿疼的前骨科主任,为什么要舍近求远到十几公里外,当时还是二级中医院的骨科住院治疗腰腿疼呢?

    按郑州市医保中心和医院签订的《郑州市城镇基本医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》规定,医保患者就医时,医院应在医保信息系统查询核对参保人的个人资料、缴费等情况,认真进行身份识别和证件核对,确认无误后才会为其办理医保入院手续。那么,被郑州市社保稽查大队调查证实假冒宋大安身份骗保的宋二安,当初是如何通过身份识别和证件核对,冒名住进河南中医学院三附院的呢?

    记者找到当初为宋二安办理住院手续的骨科医生韩医生,对当时情况时而记得时而忘了的韩医生回忆:“那天快下班时,宋大安直接来住院病房找我开住院证的。一起陪着来的还有好几个人,办住院手续和住院的就是医保卡照片上的宋大安本人。”当记者追问,知不知道宋大安职业和身份时,韩医生先是说“第一次住院时不认识,第二次住院时我认识,听说是郑州市某医院的骨科主任。”采访快结束时,韩医生却又改口称:“自始至终我都不认识这个人,他们兄弟俩长得太像了,也可能我把宋二安当成宋大安了……”

    对韩医生的说法,河南中医学院三附院医保办李主任补充:“韩医生和宋大安此前绝对不认识,但第二次住院时认识。”李主任还称,“事实是他们兄弟俩一块来门诊的,入院申请表上是宋大安的亲笔签字,而且两次住院都有(郑州)市医保盖的章。”对于患者宋大安本身就是郑州市中医院的前骨科主任的身份,李主任先是说,“不知道,医保卡上不能显示他的身份和单位。”十分钟后却又说:“医保卡插进去显示参保单位是郑州市某医院,我们才知道……”既然不认识且至今都没见过患者,医保办李主任又是怎么知道入院时是(宋大安、宋二安)兄弟俩一块来门诊的呢?直到采访结束,医保办李主任也没告诉记者。“他要是市某医院的医生还这么干,这个人太差劲了……”李主任愤愤不平地说。

    至于在患者入院时,医院和医生是不是严格履行了法定的审核责任,该院医保办负责人和当事医生都避而不谈。但李主任和接诊的住院医生韩医生都反复确认的一个事实是:“拿医保卡两次住院的,绝对是同一个人。”

    社保稽查:

    讳莫如深的查处

    有心无力

    由于医保持卡人宋大安第二次住院时,在河南中医三附院做了腰椎手术,自然会有痕迹。想搞清楚宋二安是不是冒用应该不难。可是就这样一个简单的核实,郑州市社保稽查大队用了两个多月。

    8月18日,郑州市社保稽查大队受理举报的李科长告诉健康时报记者,受理了刘女士的举报后,多次约见宋大安、宋二安兄弟俩进行调查。起初,宋大安、宋二安兄弟俩均否认冒用医保卡住院的事。后来,稽查人员通过调取病历等旁证后,宋大安承认第二次住院的是其弟宋二安。但同时坚持说,第一次住院的就是他本人。

    宋大安的说法,显然与河南中医学院第三附属医院医保办李主任、住院韩医生认定“两次住院绝对是同一个人”的说法截然相反。究竟谁在说谎,记者不得而知。但一个巧合的细节是:在社保稽查大队的调查中宋大安承认:作为骨伤科同行,他与河南中医学院三附院骨伤科主任李某熟识。

    记者从宋大安所在的医院了解证实,宋大安以腰腿疼为由在河南中医学院三附院住院期间,还坚持上班并足月足额领取工资。这至少说明他的“病”,还没有到必须住院治疗的程度。

    既然医院和医生认定两次住院绝对是同一个人,而且宋二安也承认第二次住院,冒用了宋大安的医保卡消费。那么,有住院经治医生的辨认,有住院病历和治疗过程、用药清单,有宋大安所在医院的出勤考核,有举报人的证人证言等等,想搞清楚第一次住院的究竟是谁,应该不难。

    知情人告诉记者,宋大安、宋二安兄弟俩迫不得已承认第二次住院冒用医保,是因为宋二安的手术体征记录。之所以拒不承认第一次住院也是冒用,是因为两次冒用医保卡骗取医保基金的金额,足以追究刑事责任。而医院和医生的调查笔录足以证实两次住院为同一个人:都是宋二安。

    2001年5月18日颁布施行的《社会保险基金监督举报工作管理办法》规定:“凡符合受理范围的举报,监督机构应当自受理之日起30日内办结。情况复杂的可以适当延长,但最长不得超过60日。”

    (赵广泉)

    

    河南中医三附院医保乱

    但仅因为已涉嫌骗保的兄弟俩否认,从5月27日受理举报到8月26日,郑州社保稽查大队认认真真地调查了整整三个月,直到举报人紧追不舍案件移交公安机关时,也没查清楚第一次住院的究竟是谁?

    8月18日在郑州市社保稽查大队采访时,记者曾看到一份与此案相关、没有文头但盖有公章的文件,当记者提出复印时,社保稽查大队负责人以“这还不是最终结论”为由拒绝。

    记者多次找其上级主管部门协调,直到10月15日记者欲以公民个人身份申请政务公开时,郑州市社保稽查大队才提供了早在记者第一次采访前,8月13日就已经对宋二安涉嫌骗保做出的调查结论:“郑社稽改意字(2014)第9014号”限期改正意见书,确认宋二安冒用宋大安的医保卡,骗取了4187.97元社保基金。

    涉事医院:

    明知故犯的

    无据收费骗保

    采访中,知情人还告诉记者:河南中医学院三附院利用医保管理漏洞乱收费,多次骗取医保基金。为求证核实,记者先后四次前往该院采访。经宣传科负责人逐级请示,记者向负责宣传的党委郭副书记提出,想从患者住院的一日清单上了解核实患者治疗收费情况,郭副书记表示需要请示领导研究。第二天给记者回电话称,这涉及患者个人隐私,不能提供。

    在记者提出准备以公民个人身份,向郑州市人力资源和社会保障局申请政务公开的背景下,经多方协调,10月15日记者从郑州市社保稽查大队“郑社稽改意字(2014)第9011号“限期改正意见书”上证实:“河南中医学院第三附属医院,违反《郑州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》相关规定,2013年度无依据收费214人次,涉及金额29864.85元……”至此,河南中医学院三附院的医保乱象暴出。

    《社会保险法》第八十七条规定:“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议……”

    《郑州市社会保险基金行政监督办法》第十八条规定:“监督对象以欺诈、伪造材料或者其它手段骗取社会保险基金支出的,责令其退回骗取的社会保险金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,属于社会保险服务机构责任的,应督促社会保险经办机构解除服务协议;”

    对照《社会保险法》及其实施细则,《郑州市社会保险基金行政监督办法》,河南中医学院三附院的行为显然已涉嫌违法、违规。按相关法律、法规规定:除“责令其退回骗取的社会保险金外,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议……”

    尽管刘女士持续不断的实名举报有了初步结论,但让她疑惑不解的是:郑州市社保稽查大队8月5日、8月13日,相继对河南中医学院三附院和宋二安做出的“限期改正意见书”,只是责令退回骗取的社会保险金,并没有依法对其实施法定的行政处罚。

    截稿前,记者从郑州市社保稽查大队证实:宋二安骗保已涉嫌犯罪,8月26日已移送郑州市未来路公安分局侦办。而河南中医学院三附院的医保乱象如何整改,健康时报记者将继续关注。

    健康时报记者刘子晨对本文亦有贡献 (赵广泉)