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中医人工关节置换困局
http://www.100md.com 2015年2月5日 健康时报
中医人工关节置换困局

     中医治骨病,再也不只是正骨、推拿等传统手法。现在,中医骨伤科的医生照样会拿手术刀、使用先进技术。广州中医药大学第一附属医院每年完成1000多例人工关节置换术,图为副院长何伟(左一)正戴着谷歌眼镜做手术,现场远程直播。广州中医药大学一附院供图

    2014年,广州中医药大学一附院完成了1000多例人工关节置换术,这一数字远超国内许多西医院。而该院副院长何伟在谈起这项手术时,却有说不完的无奈和担忧。

    困惑源于2012年原卫生部的一纸文件,从此中医和中西医再无资质开展人工关节置换。

    顶着原卫生部的禁令,各地中医院仍继续开展,而一旦手术出现问题,等待中医的将是被告上法庭的风险。

    主管部门:三个月三份文件

    以人工髋、膝关节为代表的人工关节置换术,已成为关节外科治疗晚期严重关节疾病如股骨头坏死、类风湿关节炎等最常用、最成熟的手术。80%的患者能正常使用20年。

    实际上,在2012年以前人工关节置换术并无中西医之分。不过,2012年原卫生部的一纸禁令,将中医和中西医的医生拦在了门槛外,这也让无数中医感到困惑和不解。

    2012年5月29日,原卫生部印发《人工髋关节置换技术管理规范》,对开展该手术的医疗机构、医生和培训等进行规范。原则上只能在三级医院和有条件的二级甲等医院开展,并规定开展髋关节置换技术的医师执业范围为外科专业、中医专业和中西医结合专业。

    两个月后,7月24日原卫生部又印发《人工膝关节置换技术管理规范》,文件内容相似,为人工膝关节置换制定准入标准。然而,却将开展膝关节置换技术的医师执业范围限制为外科专业。中医和中西医结合专业不在范围内。从此,中医和中西医只能做人工髋关节置换术,不能再做人工膝关节置换术。而这一规范的专业背景是,膝关节置换对医生技术要求比髋关节置换更严格、更精细,被称为“毫米工程”。

    然而两周后,8月6日卫生部再次印发《关于人工关节置换技术管理的补充通知》,明确规定,“截至文件印发之日,凡符合认定条件,执业范围为中医、中西医结合专业的医师,可直接认定具有开展人工关节置换技术资质。其他不符合《通知》规定认定条件,执业范围为中医、中西医结合专业的医师,不再授予开展人工关节置换技术资质。”

    三份文件出台,令国内中医界一片哗然。

    这意味着,在此之前符合要求的中医和中西医医生,可继续开展,但之后的中医和中西医医生都不能再做了,中医骨伤科人工关节置换术将后继无人,这无疑给中医界一个重磅打击。

    中医医生:如履薄冰一片迷茫

    “这一禁令等于把我们的路堵死了。”广州中医药大学第一附属医院副院长何伟表示,在广东地区,中医院开展该手术时间不比西医院晚,开展数量不比西医院少,无论从技术还是数量上,都不在西医院之下。

    另一家佛山中医院,每年做1200台人工关节置换术,有1000张骨科床位,全国骨科领域无人不晓。对于广东这个中医大省来说,禁令所带来的影响比其他省市要更大。

    2013年1月,广东省中医药学会和广东省中西医结合学会联合向国家卫计委申请,要求取消对于中医及中西医结合专业医师人工髋、膝关节置换技术资质的限制。称这样做不符合《中医药条例》中保护、扶持、发展中医药事业,鼓励中西医相互学习的有关规定。中医院校本科学习中,已开设《解剖学》、《病理学》、《外科学》等几乎西医的全部课程,中医骨伤方向的学生还需修《骨科手术学》等课程,具有做外科手术的基础和背景。

    全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民更是曾通过提案请求政策松绑,但至今未果。“我从上世纪80年代末至90年代曾到国外学习人工关节置换术,回国后带了不少学生,其中也有西医院的学生在我这学习后回去开展这项手术。因此,只要掌握这项技术,中西医都可胜任。”

    在河南,洛阳正骨医院、郑州市骨科医院这项手术一年也能开展1000例左右。河南省中医院骨伤诊疗中心主任医师孙永强更是感到“如履薄冰”,他比喻“就像一个人会开车,但没驾照,一旦出了问题,这会非常麻烦。而任何手术都是有风险的。”

    江苏省中医院骨伤科主任医师沈计荣认为,中医在手术前的保守治疗,围手术期降低并发症以及手术后的康复方面都具有优势,过去,江苏省中医院的骨伤科一直采用中西医结合方式治骨病,科室的四位领衔专家中有三位是中医。“我以后只能带西医学生一起做手术,中医学生不愿跟我学,学完也没法做。最终结果是中医骨科完全西化,中医优势逐渐丢失。”

    专家意见:政策制定得比较仓促

    规范出台之前,我国人工关节置换术从三甲医院到县级医院遍地开花,也无执业范围限制。

    北京大学关节病研究所原所长吕厚山在接受记者采访时曾表示:“因为大量开展和普及,我们到了容易犯错误的时候。”翻修手术在不断增多,许多患者手术失败,不得不再翻修一次。做得好的人工关节可用20年,发生感染或做得不好的,维持1~2年就不错了。

    因此,许多骨科专家一致认为,应该为这项手术设置一个管理规范和准入标准。

    2005年10月17日,原卫生部印发了《人工全髋关节植入技术管理规范(征求意见稿)》和《人工全膝关节植入技术管理规范(征求意见稿)》。在当时,就将做全髋关节植入的医师限定为外科,将做全膝关节植入的医师限定为外科或运动医学科。中西和中西医一开始就被排除在外。

    从《征求意见稿》到《管理规范》再到《补充通知》,7年时间,中医和中西医忽进忽出,最终还是被拦在了门槛外。值得注意的是,在原卫生部公布的《起草专家组名单》中,一共有来自全国15个省市的27位骨科专家,均为西医。中医和中西医无人进入此名单之中。

    一位不愿具名的专家组成员告诉记者,当时规范制定得比较仓促,加之专家组成员缺乏足够的管理经验,在政策制定中没有充分考虑到很多具体情况。现在来看,规范中的确有一些不太合理的地方。比如不应以医院等级来设置门槛,也不应将中医一刀切掉。

    健康时报记者2015年1月27日向卫计委医政医管局发出采访函,询问当时规范制定的细节和限制中医、中西医再做该手术的原因,但截至发稿之日仍未收到回复。

    地方法规:实际执行为中医开“绿灯”

    2012年之后,各地中医开展人工关节置换术逐渐收紧。2013年,各地卫生行政部门相继对具备资质的医疗机构和医师名单进行公布,绝大部分中医院和中医都不在名单之中。

    在东北、西北、西南等一些中医骨伤科实力较弱的地区,大都一片沉寂。而在广东、河南这些中医骨伤科发展较好的省份,却各自想出了应对办法。

    2012年10月24日,河南省卫生厅印发了《关于对人工髋、膝关节置换技术进行准入管理的通知》,凡符合资格的中医和西医都能够申请准入。按照孙永强的话说,“我省要自己将这部分工作管起来。”

    而广东省所采取的措施是,包括何伟在内的一部分中医骨伤科专家也加入到资质评定委员会中,目的是让每一批评选出有资质的机构和医师名单中,都能有一部分中医准入进来。

    在广东省公布的第一批具有资质的医疗机构名单中,有6家中医院同时具备髋、膝关节置换资质,12家医院具有髋关节置换的资质。

    显然,一个遭到各地抵触的《补充通知》,在各地实际执行中也就走了样。

    北京市卫生局12320热线工作人员告诉健康时报记者,全国的中医院归国家中医药管理局来监管,而中医院在开展手术中出现问题如何执法,也都由中医药管理局来负责。

    据何伟副院长透露,在《补充通知》出台后,国家中医药管理局曾经在一次全国中医骨伤科医生参加的视频会议上向各地中医院表示,允许中医院继续开展这项手术。

    困局待解:究竟谁能做人工关节置换术?

    一边是政策的明令禁止,一边是地方中医的我行我素。而对于患者,则是一头雾水。

    山西张女士曾带着患有股骨头坏死的7旬老母亲到北京一家中医院寻求保守治疗,在医生的建议下做了全髋关节置换手术。因老人患有严重的心脏病,术后突发急性心肌梗死抢救无效去世。

    事后,悲痛欲绝的张女士找到了北京市卫生局所公布的《首批具备人工髋关节置换技术临床应用能力的医师名单》和《允许开展人工髋膝关节置换技术的医疗机构名单》,惊讶地发现该中医院和医生都不在其列。怀着无比的内疚和愤怒,张女士毅然将这家医院和医生告上了法庭。

    虽然这场纠纷尚无定论,但在所有开展这项手术的中医院里,类似纠纷随时可能再次上演。患者迷茫,因为不明真相。中医无奈,拥有技术却无法安心做手术。一旦出问题,往往两败俱伤。

    可问题是,究竟谁能做人工关节置换术?

    最关键的还是“人”。吕厚山教授认为,人工关节置换术应该也必须有准入制度,目的是为患者的健康把关,但最应该衡量的应是医疗机构硬件水平和医生技术水平,这也是患者评判和选择的标准。“中医里有做得不错的,西医里也有做得不好的。”

    另一位北京某三甲医院骨科主任表示,医生需要了解病人的病情,选择合适的假体,再植入到理想的位置,这其中肯定有较高的技术门槛。但这项手术在国内已很成熟,只要经过正规培训,掌握技术要领,90%的骨科医生都能做得好。

    吕厚山认为,做过3000例手术的大夫和只做了300例手术的大夫肯定不一样。但如果出现问题,就说是中医的不对,这也不合理。“不过,中医完全西化,未必是件好事。”

    记者采访到的众多骨科专家也普遍认为,规范的设置应是技术门槛和硬件门槛,而不应是执业类别的门槛,这是人工关节置换术谁能做的关键所在。

    事实上,除了人工关节置换术,中医开展其他外科手术已非常常见。但自1999年5月1日起《中华人民共和国执业医师法》正式施行,到之后卫生部相继出台了《医师资格考试暂行办法》、《医师执业注册暂行办法》等一系列医师执业规范化文件,规定中医类别专业的毕业生不得报考临床、口腔、公共卫生类别医师资格。

    中医界普遍认为,这会给中医开展外科手术带来许多阻碍。在具体实践中,一旦出现医疗纠纷或医疗事故,中医开展外科手术就显得师出无名,缺乏执业依据。这也是中医界一直认为不公平的地方。 (健康时报调查组记者 徐 瑶)