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    基础血流动力学监测 基础血流动力学监测

    广东省人民医院ICU

    蒋文新

    jiangwx1997@126.com

    概 概 述 述- -1 1

    ? 心血管系统的功能：

    –是为全身的细胞输送氧气和养分，带走代谢

    废物。

    ? 理想情况下：

    –监测所有相关组织血管床的微循环血流，但

    目前不可能实施。

    ? 我们只能通过监测血压来反映循环状况。

    概 概 述 述- -2 2

    ? 但血压不是反映心血管功能的敏感指标。

    –机体存在维持血压的代偿机制--患者在血

    压不低的情况下，可能已经发生休克(隐性

    休克)。

    ? 因此，加强临床观察意义重大，尤其观察

    交感系统激活的表现，例如心率增快，出

    汗等。

    血流动力学概念及临床意义 血流动力学概念及临床意义

    ?血流动力学概念：

    – 是研究循环系统血液流动，心内各腔的压力

    ，体循环、肺循环的压力及阻力引起的机体

    一系列生理病理变化的科学。

    ?研究血流动力学的临床意义：

    – 1)病人症状及体征发生变化之前，即可发现

    血液动力学改变

    – 2)通过压力、阻力、血流变化综合评价病人

    的病情，指导治疗

    基本概念 基本概念

    ?血流动力学监测分为：

    –非侵入性方式：身体检查与评估技巧( 如测量颈

    静脉压、水肿程度、呼吸音变化等)、测量心电

    图、无创血压测量(NBP)、脉搏血氧监测

    (SPO2 ) 、超声波等

    –侵入性方式：侵入性的导管，放置在重要的血

    管( 动脉或静脉) 或心脏内，利用高科技仪器直

    接监测该处的压力或血液成分的变化，使医护

    人员快速、准确、持续地评估病人。

    血流动力学的监测 血流动力学的监测

    ?动脉压监测

    ?中心静脉压监测

    ?肺动脉压监测Page 2

    监测的作用 监测的作用

    ?是否存在问题?

    – 临床体征

    – 血压

    – 静脉血氧饱和度

    ?存在什么问题?

    – 临床体征

    – 中心静脉压

    1)发现问题

    2) 明确问题

    监测本身不能取代临床观察

    Septic Shock

    发现问题 发现问题 ? ?

    ?血压： 是否正常？

    ? 代偿性交感系统激活

    – 心率增快

    – 出汗

    – 血管收缩

    ? 终末脏器功能

    – 意识状态

    – 尿量

    ? 组织缺氧

    – pH

    – 乳酸

    哪个更有意义？

    休克--shock

    Shock 源于希腊文，打击、震荡之意

    ? 1793年LeDran第一次描述创伤后

    的一种机体状态

    ? 19世纪末心血管生理的兴起, Crile

    在实验生理学基础上认为休克是血

    管运动中枢麻痹引起

    ? 出血后CVP下降

    ? 输注生理盐水后实验动物的生存率

    升高

    历史-1

    ?20世纪早期，认识到血压下降是休克的关键(二战时<80mmHg) 18世纪初：英国医生哈尔斯在世界上首次测量马的血压

    1895年Waren

    对休克临床表现

    作了经典的描述

    面色苍白

    四肢湿冷

    脉搏细数

    脉差减小

    尿少紫绀

    神志淡漠

    Crile补充低血压

    至今仍然使用

    血 血 压 压 生理上，机体首先要确保血压稳定!

    治疗上，也常将血压的升高作为工作目标!

    监测血压 监测血压

    ?无创自动手动测量

    ?有创实时测量Page 3

    无创性血压监测 无创性血压监测

    普通血压表

    柯氏音法(Korotkoff Sounds)

    问题1. 人耳最低极限 16 Hz

    柯氏音 25-50 Hz

    问题2. 听诊器

    问题3. 袖带尺寸(0.8C, 0.4C)

    普通血压表 普通血压表

    休克状态时

    ? 与有创测压比较误差大于30mmg，比例占50%

    –(Cohn J.N JAMA 1967 119:118)

    ? 低血压时准确性差，“正常趋向”

    ? 血流动力学不稳定的病人不可使用

    常用血流动力学监测指标及其参考值范围

    120~250 dynessecm5 =(mPAP-PAWP)80CO 肺循环阻力PVR

    800~1200dynessecm5 =(MAP-Mrap)80CO 体循环阻力SVR

    2.5~4.5Lminmm =COBSA 心脏指数CI

    40~50mL =SVBSA 每搏指数SI

    60~120mL =COHR 每搏输出量SV

    3~7Lmin 直接 心输出量CO

    2~12 mmHg 直接 肺动脉嵌顿压PAOP

    10~18 mmHg 直接 平均肺动脉压MPAP

    15~305~13 mmHg 直接 肺动脉压PAP

    0~6mmHg 直接 右心房RAP

    参数 测定方法 参考范围 无创血压 无创血压

    ?高血压时低估

    ?低血压时高估

    ?心律失常时准确性下降

    无创血压监测

    只能间断进行

    无创血压 无创血压

    ? 袖带的宽度是决定准确性最

    重要的因素

    –袖带宽度应大致相当于上

    臂周长的40%

    –太宽 ? 低估血压

    –太窄 ? 高估血压 长度：30-35cm

    宽度：13-15cm

    测血压时 测血压时 Korotkov Korotkov 音变化情况 音变化情况

    < 81 无声音 5

    82-87 低沉, 减弱 4

    99-88 尖锐但比1阶段柔和 3

    109-100 鼓音或嗖嗖声 2

    120-110 尖锐, 清晰 1

    大 约 压 力

    mmHg 声 音 阶 段

    无创动脉血压(NIBP)Page 4

    心动周期内血压变化 心动周期内血压变化

    肺循环 肺循环 体循环 体循环

    与血压有关的几个参数 与血压有关的几个参数-- --HR HR ? 正常值：60~100次分

    ? 监测意义：

    ?对心排血量的影响

    ?求算休克指数

    ?估计心肌耗氧--对心排血量的影响

    在一定范围内，HR增加，CO增加

    CO=SV×HR

    心率过快﹥160次分：SV减少，CO减少

    心率过慢﹤50次分：CO减少

    进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏!

    与血压有关的几个参数 与血压有关的几个参数 --计算休克指数 --计算休克指数

    ? 休克指数=HRSBp

    ? 血容量正常时 =0.5

    ? 失血量占血容量的20%~30% =1

    ? 失血量占血容量的30%~50% >1

    与血压有关的几个参数 与血压有关的几个参数--心肌耗氧

    ? HR×SBp

    ? 正常值：<12000

    ? ﹥12000提示心肌氧耗增加

    与血压有关的几个参数 与血压有关的几个参数 年龄相关的血压变化 年龄相关的血压变化

    89 135 60

    84 126 40

    80 120 20

    70 103 10

    46 80 新生儿

    舒张压 (mmHg) 收缩压 (mmHg) 年龄 (years)Page 5

    有创血压监测 有创血压监测

    ? 严重休克、低血压需反复测压者

    ? 手术大而复杂并可能或已经大量出血者

    ? 术中及术后需控制性降压或血压波动者

    ? 使用血管活性药物需连续监测血压者

    ? 体外循环心内直视手术病人

    适应征： 适应征： 动脉导管 动脉导管

    ?优势：

    – 连续监测

    – 可以采血

    – 更加准确

    有创动脉血压监测的方法 有创动脉血压监测的方法

    ? 检查血管情况

    ? 测压系统的准备

    ? 穿刺

    ? 压力传感器的连接

    ? 测压系统的通畅及冲洗

    ? 调零

    ? 测压

    Allen试验

    穿刺点选择与操作方法 穿刺点选择与操作方法

    足背动脉

    桡动脉第二穿刺点

    有创动脉血压监测的方法 有创动脉血压监测的方法

    加压>300 mmHg

    肝素>25 uml

    冲洗速度＝3mlhr

    大动脉波形

    主动脉和外周动脉的脉搏压、平均压和血流变化

    二重波谷Page 6

    动脉导管的插入部位 动脉导管的插入部位

    插管部位 说 明

    桡动脉

    (radial artery)

    易插入 ......