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胸腔积液的诊断策略
广东省人民医院呼吸科
何文宇
概述
? 内科住院患者10%伴有胸腔积液
? 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关
? 胸腔积液是最常见的胸膜疾病
? 美国估计年发病数134万
? 我国年发病数约672万
? 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理
美国胸腔积液年发病情况
胸腔积液分析的价值
? 提供机会判断胸腔积液的原因
? 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断
? 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断
E.g.
关xx,女，20岁，因"间歇性发热半月，气促3天"入院。
胸水常规
WBC(H) 嗜酸(H)
淋巴(H)TP(H)
适应证
? 所有不明原因的胸腔积液
? 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液
- 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热
? 患侧卧位胸片积液厚度 > 10 mm
禁忌证
? 出血倾向
? 抗凝治疗，尤其溶栓治疗
? 机械通气
? 活动性皮肤感染
? 肌酐 > 6mg/dl, 出血危险性增加
? 凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 < 25,000/mm3
并发症
? 针口局部疼痛
? 出血(穿刺部位、胸腔内或腹腔内)
? 气胸
? 脓胸
? 穿刺入脾脏或肝脏
胸腔积液的实验室检查
? 理化检查(外观,蛋白质,糖,酶,ph...)--鉴别渗/漏出液
? 细胞学分析-鉴别良恶性
? 病理学-鉴别良恶性
(一)胸腔积液的外观判断
积液颜色 提 示 诊 断
淡黄 漏出液、某些渗出液
红(血性) 肿瘤,肺栓塞等
白(乳样) 乳糜胸
棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿
黑 曲菌病
黄绿 类风湿性胸膜炎
胸腔积液的外观判断
积液特征 提 示 诊 断
脓性 脓胸
粘稠 胸膜间皮瘤
碎屑 类风湿性胸膜炎
混浊 炎症性或脂性积液
缇鱼酱 阿米巴肝脓肿
恶臭 厌氧菌脓胸
氨味 尿胸胸/血肌酐>1.0
(二)胸积液蛋白质浓度
? 漏出液 < 3.0 g/dl
? 利尿后蛋白质可升高
? 结核性多大于4.0 g/dl
? 明显升高，多发性骨髓瘤
? 蛋白电泳诊断价值不如血液
? 肺吸虫病Ig E水平升高
(三)乳酸脱氢酶(LDH)
? 用于鉴别渗出液和漏出液
? 反映胸膜炎症的可靠指标
- LDH进行性升高，胸膜炎症加剧
- LDH随着时间降低，病变好转
? LDH同功酶鉴别病因无帮助
- 仅用于胸积液鉴别诊断(LDH2,LDH5)
(四)葡萄糖(1)
? 葡萄糖降低定义
- < 60 mg/dl；积液/血清 < 0.5
? 类肺炎性胸积液明显降低
- 降低越多患复杂性胸积液可能性越大，< 40 mg/dl，肋间插管引流指征
? 类风湿性疾病
- 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl
葡萄糖(2)
? 恶性胸腔积液15~25% < 60 mg/dl
? 预测预后
- 葡萄糖降低者
1. 胸膜病变严重、范围广
2. 细胞学检查阳性率高
3. 胸膜活检阳性率高
4. 化学性胸膜固定术效果差
5. 存活时间较短
(五)淀粉酶(1)
? 胸积液淀粉酶升高标准
- 1. > 血清正常值上限
- 2. 胸水/血清比值 > 1.0
? 胰腺疾病
- 机制：
? 1.胰酶与膈肌的直接接触
? 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔
? 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管
? 4.液体从后腹膜进入纵膈
淀粉酶(2)
? 急性胰腺炎
- 早期正常；随时间升高
- 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索
? 慢性胰腺炎
- 胸水和血清均升高
- 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断
淀粉酶(3)
? 恶性胸腔积液
- 10%淀粉酶升高
- 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病
- 轻-中度，唾液型为主
? 非食管破裂
- 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤
? 食管破裂
- 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高
(六)pH(1)
? pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高(reason)
? pH降低(<7.3)
- 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎
pH(2)
? 复杂性类肺炎性积液
- < 7.00, 可诊断，插管治疗
- 7.00 ~ 7.20
? 1. 治疗观察；
? 2. 如葡萄 糖<40 mg/dl, LDH >1000 /L，胸
腔引流
*变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高
英国胸科协会胸膜疾病处理临床指引
pH(3)
? PH常大于7.35
SLE及恶性胸腔积液
? PH 不能鉴别结核性或恶性胸积液
胸积液酸中毒和低葡萄糖
(七)有核细胞分析(1)
? 计数
*漏出液有核细胞数常<100×10^6(以淋巴间皮为主)
*渗出液常>500×10^6(白细胞为主)
? 分类
- 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞
- 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞
有核细胞分析(2)
? 淋巴细胞占优势(85 - 95%)
结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸
癌性(50 - 70%)
? 中性粒细胞占优势
肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿 ......
胸腔积液的诊断策略
广东省人民医院呼吸科
何文宇
概述
? 内科住院患者10%伴有胸腔积液
? 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关
? 胸腔积液是最常见的胸膜疾病
? 美国估计年发病数134万
? 我国年发病数约672万
? 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理
美国胸腔积液年发病情况
胸腔积液分析的价值
? 提供机会判断胸腔积液的原因
? 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断
? 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断
E.g.
关xx,女，20岁，因"间歇性发热半月，气促3天"入院。
胸水常规
WBC(H) 嗜酸(H)
淋巴(H)TP(H)
适应证
? 所有不明原因的胸腔积液
? 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液
- 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热
? 患侧卧位胸片积液厚度 > 10 mm
禁忌证
? 出血倾向
? 抗凝治疗，尤其溶栓治疗
? 机械通气
? 活动性皮肤感染
? 肌酐 > 6mg/dl, 出血危险性增加
? 凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 < 25,000/mm3
并发症
? 针口局部疼痛
? 出血(穿刺部位、胸腔内或腹腔内)
? 气胸
? 脓胸
? 穿刺入脾脏或肝脏
胸腔积液的实验室检查
? 理化检查(外观,蛋白质,糖,酶,ph...)--鉴别渗/漏出液
? 细胞学分析-鉴别良恶性
? 病理学-鉴别良恶性
(一)胸腔积液的外观判断
积液颜色 提 示 诊 断
淡黄 漏出液、某些渗出液
红(血性) 肿瘤,肺栓塞等
白(乳样) 乳糜胸
棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿
黑 曲菌病
黄绿 类风湿性胸膜炎
胸腔积液的外观判断
积液特征 提 示 诊 断
脓性 脓胸
粘稠 胸膜间皮瘤
碎屑 类风湿性胸膜炎
混浊 炎症性或脂性积液
缇鱼酱 阿米巴肝脓肿
恶臭 厌氧菌脓胸
氨味 尿胸胸/血肌酐>1.0
(二)胸积液蛋白质浓度
? 漏出液 < 3.0 g/dl
? 利尿后蛋白质可升高
? 结核性多大于4.0 g/dl
? 明显升高，多发性骨髓瘤
? 蛋白电泳诊断价值不如血液
? 肺吸虫病Ig E水平升高
(三)乳酸脱氢酶(LDH)
? 用于鉴别渗出液和漏出液
? 反映胸膜炎症的可靠指标
- LDH进行性升高，胸膜炎症加剧
- LDH随着时间降低，病变好转
? LDH同功酶鉴别病因无帮助
- 仅用于胸积液鉴别诊断(LDH2,LDH5)
(四)葡萄糖(1)
? 葡萄糖降低定义
- < 60 mg/dl；积液/血清 < 0.5
? 类肺炎性胸积液明显降低
- 降低越多患复杂性胸积液可能性越大，< 40 mg/dl，肋间插管引流指征
? 类风湿性疾病
- 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl
葡萄糖(2)
? 恶性胸腔积液15~25% < 60 mg/dl
? 预测预后
- 葡萄糖降低者
1. 胸膜病变严重、范围广
2. 细胞学检查阳性率高
3. 胸膜活检阳性率高
4. 化学性胸膜固定术效果差
5. 存活时间较短
(五)淀粉酶(1)
? 胸积液淀粉酶升高标准
- 1. > 血清正常值上限
- 2. 胸水/血清比值 > 1.0
? 胰腺疾病
- 机制：
? 1.胰酶与膈肌的直接接触
? 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔
? 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管
? 4.液体从后腹膜进入纵膈
淀粉酶(2)
? 急性胰腺炎
- 早期正常；随时间升高
- 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索
? 慢性胰腺炎
- 胸水和血清均升高
- 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断
淀粉酶(3)
? 恶性胸腔积液
- 10%淀粉酶升高
- 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病
- 轻-中度，唾液型为主
? 非食管破裂
- 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤
? 食管破裂
- 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高
(六)pH(1)
? pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高(reason)
? pH降低(<7.3)
- 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎
pH(2)
? 复杂性类肺炎性积液
- < 7.00, 可诊断，插管治疗
- 7.00 ~ 7.20
? 1. 治疗观察；
? 2. 如葡萄 糖<40 mg/dl, LDH >1000 /L，胸
腔引流
*变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高
英国胸科协会胸膜疾病处理临床指引
pH(3)
? PH常大于7.35
SLE及恶性胸腔积液
? PH 不能鉴别结核性或恶性胸积液
胸积液酸中毒和低葡萄糖
(七)有核细胞分析(1)
? 计数
*漏出液有核细胞数常<100×10^6(以淋巴间皮为主)
*渗出液常>500×10^6(白细胞为主)
? 分类
- 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞
- 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞
有核细胞分析(2)
? 淋巴细胞占优势(85 - 95%)
结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸
癌性(50 - 70%)
? 中性粒细胞占优势
肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿 ......
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