·述评·

    加强对急性心源性肺水肿的临床研究

    秦英智

    作者单位: 300170 天津市第三中心医院ICU , 天津市呼吸机治疗研究中心

    作者简介: 秦英智(1945 ) , 男(汉族) , 山东掖县人, 教授, 硕士研究生导师, 主任医师, 中华医学会病理生理学会危重病医学专业委员会全

    国委员, 中华医学会重症医学分会常委, 天津市中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员, 享受国务院政府特殊津贴, 发表文章近

    50 篇, 参编专著1 部。

    心功能失常可能是收缩功能失常, 亦可以为舒张功能失常, 还可以是心律失常或心脏前后负荷失调, 其

    发作通常是致命的, 需紧急治疗。急性心源性肺水肿(ACPE)是急性心力衰竭(AHF)的严重阶段, 是导致急

    性低氧性呼吸衰竭的常见原因之一, 也是导致机械通气脱机困难的重要原因。 ACPE 常由各种心脏病的急性

    失代偿所致, 其中最常见的原因是缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病及各种原因所致心肌炎、心律失常并

    发症等; 同时ACPE 也可是很多疾病的伴发病, 如慢性阻塞性肺疾病(CO PD)、糖尿病、重症肺炎、肾功能衰

    竭、脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)等。目前, 重症监护室( ICU )医师越来越关注危重患者的血流

    动力学变化以及机械通气下的心肺相互作用, 现重点论述缺血性心脏病所致ACPE 的临床研究现状。

    1 血流动力学监测的发展

    自从20 世纪70 年代应用热稀释导管测量危重症患者的血流动力学变化至今已有30 多年的历史, 热稀

    释法仍作为“金标准”。但是与其他方法相比较, 该方法自身仍存在很多局限性: ①心脏分流时用热稀释方法

    测定的右室心排血量(CO )不等于左室CO; ②三尖瓣反流(及肺动脉反流)通常导致CO 的低估; ③血流温度

    变化影响了CO 测定的准确性; ④呼吸周期引起右室每搏量明显变化(达50% ) , 采用冷盐水注射时间测定CO

    可有很大变化。后两个问题常使正确的热稀释法测定CO 复杂化, 临床医师必须知晓这种后果。自此以后, 很

    多新的微创或无创方法问世, 如胸部电阻抗法、部分CO 2 重复呼吸法(即无创CO 监测,N ICO )、食管多普勒、锂指示剂稀释法(L iDCO )、脉搏轮廓动脉压波形分析法(P iCCO ) ; 以及对Sw an Ganz 导管进行改良的肺动

    脉导管(PAC) , 包括连续热稀释CO 测定和容量测定PAC 等。临床医师应很好地了解不同测定方法的原理、适应证、禁忌证, 以适合不同病情患者的需要, 使治疗更加科学化。

    2 国际上ACPE 的诊疗现状

    20 世纪90 年代以来, 对ACPE 尤其是缺血性心脏病病理生理改变的研究显示, 除了在药物治疗方面的

    进展以外, 比较一致的支持措施是主动脉内球囊反搏泵( IABP )、体外膜氧合(ECMO )、心室辅助装置

    (VAD)等, 但关于有创机械通气的研究尚少报道。判断心肌存活的方法有: ①刺激心肌收缩力储备的小剂量

    多巴酚丁胺超声心动图负荷试验, 诊断存活心肌的敏感性为80%～ 85% , 特异性为85%。由于方法简便安全、价格低廉, 可作为首选方法。②核素心肌灌注显像:

    201

    T l注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌方

    法; 硝酸酯99m

    Tc 甲乙氧胺(M IB I)心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。上述方法的敏感性为90% , 特异

    性为70%。③正电子发射断层摄影(PET ) : 为心肌灌注、代谢显像, 是评价存活心肌最可靠的无创方法, 但价

    格昂贵、技术复杂。目前对危重患者, 尤其在机械通气条件下尚无评价存活心肌的方法。

    3 国内对缺血性心脏病导致ACPE 的诊疗现状

    国内对ACPE 的抢救主要是在无创正压机械通气(N IPPV )应用方面, 包括通气模式及参数调节, 缺乏

    血流动力学的监测。近年来随着介入心脏病学及心脏外科的发展, 对早期泵衰竭患者采用IABP 及经皮冠状

    动脉介入治疗(PC I)或IABP 下紧急心脏外科干预, 提高了ACPE 患者的生存质量, 降低了病死率 ......