中国实 用外科杂志2 0 0 7 年8 月第27卷第8 期 ·5 81·

    指 南 与 共 衫乏

    文章编号: l 0()5一 2 2 0 8 ( 2 即7 ) 0 8一 058 1 一 0 7

    低血容量休克复苏指南( 2007)

    中华医学会重症医学分会

    中图分类号: R6 文献标志码: A

    1 概述

    低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导

    致的有效循环血量与心排血量减少、 组织灌注不足、 细胞代

    谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近30年来， 低血容量

    休克的治疗已取得较大进展， 然而， 其临床病死率仍然较

    高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征

    ( M O D s ) 。目 前， 低血容量休克缺乏较全面的流行病学资

    料。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。据国外

    资料统计， 创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例

    数的10%一 40%二低血容量休克的主要病理生理改变是

    有效循环血容量急剧减少， 导致组织低灌注、 无氧代谢增

    加、 乳酸性酸中毒、 再灌注损伤以及内毒素易位， 最终导致

    M O D S 。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相

    关， 因此， 提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因

    的同时， 尽快恢复有效的组织灌注， 以改善组织细胞的氧

    供， 重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

    本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、 监测以及治疗的共识性意见， 以利于低血容

    量休克的临床规范化管理。

    推荐级别依据D el p hi分级法( 见表1 ) 。

    推荐意见1 : 应重视临床低血容量休克及其危害( E级) 。

    表1 推荐级别与 研究文献的D el p hi分级

    推荐级别

    A

    B

    C

    D

    E

    研究文献的分级

    至少有2项1 级研究结果支持

    仅有1 项1 级研究结果支持

    仅有11 级研究结果支持

    至少有1 项nl级研究结果支持

    仅有W级或V级研究结果支侍

    大样本、 随机研究、 结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低

    小样本、 随机研究、 结论不确定.

    假阳性和( 或) 假阴性错误的风险较低

    非随机， 同期对照研究

    非随机， 历史对照研究和专家意见

    系列病例报道， 1 卜 对照研究和专家意见

    皿

    W

    V

    2 病因与早期诊断

    低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性

    丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外， 失血是典型的

    显性丢失， 如创伤、 外科大手术的失血、 消化道溃疡、 食管静

    脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显

    性丢失也可以由呕吐、 腹泻、 脱水、 利尿等原因所致。非显

    性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外， 主要为循

    环容量的血管外渗出或循环容量进人体腔内以及其他方式

    的不显性体外丢失。

    低血容t休克复苏指南《 2 007 ) 编写工作小组( 按姓氏笔划为

    序) ; 刘大为. 严静， 邱海波， 何振扬， 赵灵， 黄青青， 管向东

    通讯作者: 管向东， 中山大学附属第一医院外科重症监护中

    心， 广东广州 5 1 的8 0

    E 一 m ai l : c arlg @1 6 3 . n et

    刘大为. 北京协和医院， 北京 1 007 30

    E 一 mai l : d wli u @medma i lc 咖 . c n

    低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊

    断主要依据为病史、 症状、 体征， 包括精神状态改变、 皮肤湿

    冷、 收缩压下降( < 90m m H g 或较基础血压下降> 40m m H g ，l m m H g = 0 . 1 3 3 k Pa) 或脉压差减少( < 2 0 m m H g ) 、 尿量<

    05 m l/( k g · h ) 、 心率 >1 (X]/ m i n 、 中心静脉压( C v p )<

    s m m H g 或肺动脉楔压( PAWP)< s m m H g 等指标。然而， 近

    年来， 人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现

    氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要

    参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的

    监测和预后判断中具有重要意义。此外， 人们也指出r 在

    休克复苏中每搏量( S V ) 、 心排量( c o ) 、 氧输送( D o : ) 、 氧

    消耗( v o : ) 、 胃猫膜C O : 张力( P g C O : ) 、 混合静脉血氧饱和

    度( SvO : ) 等指标也具有一定程度的临床意义， 但尚须进一

    步循证医学证据支持。

    低血容量休克的发生与否及其程度， 取决于机体血容

    量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失

    ( 见表2 ) 。成人平均估计血容量占体重的7 %( 或70

    m 口k g ) ， 70k g 体重的人约有S L的血液。血容量随着年龄

    和生理状况而改变， 以占体重的百分比为参考指数时. 高龄

    者的血容量较少( 占体重的6 %左右) ， 儿童的血容量占体

    重的8 %一 9 %， 新生儿估计血容量占体重的9 % 一10%。

    可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义

    为24h内失血超过病人的估计血容量或3 h内失血量超过

    万方数据·5 8 2· 中国实 用外科杂志2 007 年8 月第27卷第8 期

    表2 失血的分级( 以体重7 0 k g 为例)

    分级 失血量( m l ) 失血缝占血容量

    比例( %) 心率( 次/ 分) 血压 呼吸频率( 次/ 分) 尿量( m 仃h) 神经系统症状

    <7 50 <1 5 蕊 1 00 1 4~2 0 >3 0

    n 引

    n 钊

    n U

    ， 山

    . . 人

    ‘ t 且

    7 5 ( )~15 (X) 1 5一3 0 >2 0~3 0 >2 0、3 0

    >15 00 ~20(X )

    >20)1

    >3 0~4 0 》3 0，粼) 5一2 0

    》40 >1 4 0

    正常

    卜 降

    「 降

    下降 >4 0 无尿

    轻度焦虑

    中度焦虑

    萎靡

    昏睡

    I

    n

    n I

    W

    估计血容量的一半。

    推荐意见2 : 传统的诊断指标对低血容量休克的早期

    诊断有一定的局限性( c级) 。

    推荐意见3 : 低血容量休克的早期诊断， 应该重视血乳

    酸与碱缺失检测( E级) 。

    增强， 三磷酸腺许( A T P)生成显著减少， 乳酸生成显著增多

    并组织蓄积， 导致乳酸性酸中毒， 进而造成组织细胞和重要

    生命器官发生不可逆性损伤， 直至发生M()D5 。

    推荐意见4 : 应当警惕低血容量休克病程中生命体征

    正常状态下的组织细胞缺氧( E级) 。

    3 病理生理

    有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列

    病理生理反应， 以保存体液， 维持灌注压， 保证心、 脑等重要

    器官的血液灌流。

    低血容量导致交感神经一肾卜 腺轴兴奋， 儿茶酚胺类

    激素释放增加并选择性地收缩皮肤、 肌肉及内脏血管厂其

    中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压; 毛细

    血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低 ......