2009-非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南.pdf
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书 书 书
D O I ： 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . i s s n . 1 6 7 4 2 3 9 7 . 2 0 0 9 . 0 6 . 0 0 1
·标准与指南·
非生物型人工肝支持系统
治疗肝衰竭指南( 2 0 0 9年版)
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
肝衰竭( k i v e r f a i k u r e ) 是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害， 导致其合成、 解毒、 排泄和生物转化
等功能发生严重障碍或失代偿， 出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。肝衰竭
是临床常见肝脏疾病的严重症候群， 病死率极高。人工肝支
持系统( a r t i f i c i a k k i v e r s u p p o r t s y s t e m ，A L S S ) 是治疗肝衰竭有
效的方法之一， 其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、 理化和生物装置， 清除各种有害物质，补充必需物质， 改善内环境， 暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移
植。人工肝支持系统分为非生物型、 生物型和混合型 3种。
目前非生物型人工肝方法在临床广泛使用并被证明是确实
有效的方法， 包括血浆置换( p k a s m ae x c h a n g e ，P E ) 、 血液灌
流( h e m o p e r f u s i o n ，H P ) 、 血液滤过( h e m o f i k t r a t i o n ，H F ) 、 血液
透析( h e m o d i a k y s i s ，H D ) 、 连续性血液透析滤过( c o n t i n u o u s
h e m o d i a f i k t r a t i o n ，C H D F ) 、白 蛋 白 透 析 ( a k b u m i nd i a k y s i s ，A D ) 、 血浆滤过透析( p k a s m a d i a f i k t r a t i o n ，P D F ) 和血浆胆红素
吸附( p k a s m ab i k i r u b i na b s o r p t i o n ，P B A ) 等。中华医学会感染
病学分会肝衰竭与人工肝学组在 2 0 0 2年制订了《 非生物型
人工肝支持系统操作规范和管理制度》 ， 对我国开展非生物
型人工肝起到了重要的作用。近年来， A L S S又取得了许多
进展， 为进一步规范非生物型人工肝治疗并与国际接轨， 参
照国内外最新研究成果， 按照循证医学的原则， 在2 0 0 2年版
指南的基础上， 制订了《 非生物型人工肝支持系统治疗肝衰
竭指南( 2 0 0 9年版) 》 ( 以下简称《 指南》 ) 。
1 开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件
1 . 1 人工肝支持系统的设置
( 1 )开展人工肝支持系统治疗必须是二级甲等以上医
院才可以提出申请。
( 2 )开展人工肝支持系统治疗项目须按规定由相关医
疗行政有关单位批准。
( 3 )开展人工肝支持系统的医院必须设有人工肝支持
系统治疗室、 重症监护病房、 医护人员更衣室、 污水处理系
统、 水处理系统等。
1 . 2 人员配备 至少配备 1名副主任医师及 1名专职护
师。总体人员配备( 指医师与治疗床比、 护士与治疗床比)
相当于监护室。医务人员须经国家指定具备培训资格的人
工肝中心培训合格后方能上岗。
1 . 3 设备配置 人工肝支持系统根据各部门的具体条件配
置相应的设备有： ( 1 )血液净化治疗仪； ( 2 )血浆分离器、 胆
红素吸附器、 血液灌流器、 血液滤过器、 血液透析器及血路管
道； ( 3 )可移动治疗床； ( 4 )心电监护仪。
2 人工肝支持系统治疗的适应证、 禁忌证和疗效判断标准
2 . 1 人工肝支持系统治疗的适应证 ( 1 )各种原因引起的
肝衰竭早、 中期， P T A介于 2 0 % ～4 0 %和 P L T>5 0×1 0 9/ L
的患者为宜； 晚期肝衰竭患者也可进行治疗， 但并发症多见，应慎重； 未达到肝衰竭诊断标准， 但有肝衰竭倾向者， 也可考
虑早期干预。( 2 )晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、 肝移植
术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
2 . 2 人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 ( 1 )患者伴有严
重活动性出血或弥漫性血管内凝血者； ( 2 )对治疗过程中所
用血制品或药品如血浆、 肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；
( 3 )循环功能衰竭者； ( 4 )心脑梗死非稳定期者； ( 5 )妊娠
晚期。
2 . 3 人工肝支持系统治疗的疗效判断 临床上一般用近期
疗效和远期疗效来进行判断。
2 . 3 . 1 近期疗效
2 . 3 . 1 . 1 治疗前后有效率 患者乏力、 纳差、 腹胀、 尿少、 出
血倾向和肝性脑病等临床症状和体征的改善； 血液生化学检
查示白/ 球蛋白比值改善， 血胆红素下降， 胆碱酯酶活力增
高， 凝血酶原活动度改善； 血内毒素下降及血芳香氨基酸和
支链氨基酸比值改善等。
2 . 3 . 1 . 2 患者出院时的治愈率或好转率 ( 1 ) 急性、 亚急性
肝衰竭以临床治愈率作为判断标准。临床治愈标准： ① 乏
力、 纳差、 腹胀、 尿少、 出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。
②黄疸消退， 肝脏恢复正常大小。③肝功能指标基本恢复正
常。④P T恢复正常。( 2 )慢加急性、 慢性肝衰竭以临床好
转率作为判断标准。临床好转标准： ①乏力、 纳差、 腹胀、 出
血倾向等临床症状明显好转， 肝性脑病消失。②黄疸、 腹水
等体征明显好转。③肝功能指标明显好转( 总胆红素降至正
常的5倍以下， 凝血酶原活动度 > 4 0 %) 。
2 . 3 . 2 远期疗效 远期疗效用存活率评价， 分治疗后1 2周
存活率、 2 4周存活率和4 8周存活率。
· 1 2 3 · 中华临床感染病杂志2 0 0 9年1 2月第2卷第6期 C h i nJ C k i nI n f e c t D i s ，D e c e m b e r 2 0 0 9 ， V o k . 2 ， N o . 63 人工肝支持系统治疗的操作指南
3 . 1 人工肝支持系统治疗的操作方法 由于各种人工肝的
原理不同， 因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或
联合使用： 伴有脑水肿或肾衰竭时， 可选用 P E联合 C H D F 、H F或P D F ； 伴有高胆红素血症时， 可选用P B A或P E ； 伴有水
电解质紊乱时， 可选用 H D或 A D 。应注意人工肝治疗操作
的规范化， 根据患者的病情决定治疗频率和次数， 第一、 二周
每周2～ 5次， 以后每周1～ 2次， 每例患者平均3～ 5次。单
次操作应注意： ( 1 )深静脉置管 单针双腔导管选取股静脉
或颈静脉置管建立血流通路。( 2 )参数控制 血泵速度控制
在1 0 0～ 1 5 0m L / m i n ； 血浆置换术血浆分离泵速度控制在
2 0～ 2 8m L / m i n ； 血液滤过分离泵速度为 4 0～5 0m L / m i n ；
P D F置换透析液的泵速在4 0～ 5 0m L / m i n ......
D O I ： 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . i s s n . 1 6 7 4 2 3 9 7 . 2 0 0 9 . 0 6 . 0 0 1
·标准与指南·
非生物型人工肝支持系统
治疗肝衰竭指南( 2 0 0 9年版)
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
肝衰竭( k i v e r f a i k u r e ) 是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害， 导致其合成、 解毒、 排泄和生物转化
等功能发生严重障碍或失代偿， 出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。肝衰竭
是临床常见肝脏疾病的严重症候群， 病死率极高。人工肝支
持系统( a r t i f i c i a k k i v e r s u p p o r t s y s t e m ，A L S S ) 是治疗肝衰竭有
效的方法之一， 其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、 理化和生物装置， 清除各种有害物质，补充必需物质， 改善内环境， 暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移
植。人工肝支持系统分为非生物型、 生物型和混合型 3种。
目前非生物型人工肝方法在临床广泛使用并被证明是确实
有效的方法， 包括血浆置换( p k a s m ae x c h a n g e ，P E ) 、 血液灌
流( h e m o p e r f u s i o n ，H P ) 、 血液滤过( h e m o f i k t r a t i o n ，H F ) 、 血液
透析( h e m o d i a k y s i s ，H D ) 、 连续性血液透析滤过( c o n t i n u o u s
h e m o d i a f i k t r a t i o n ，C H D F ) 、白 蛋 白 透 析 ( a k b u m i nd i a k y s i s ，A D ) 、 血浆滤过透析( p k a s m a d i a f i k t r a t i o n ，P D F ) 和血浆胆红素
吸附( p k a s m ab i k i r u b i na b s o r p t i o n ，P B A ) 等。中华医学会感染
病学分会肝衰竭与人工肝学组在 2 0 0 2年制订了《 非生物型
人工肝支持系统操作规范和管理制度》 ， 对我国开展非生物
型人工肝起到了重要的作用。近年来， A L S S又取得了许多
进展， 为进一步规范非生物型人工肝治疗并与国际接轨， 参
照国内外最新研究成果， 按照循证医学的原则， 在2 0 0 2年版
指南的基础上， 制订了《 非生物型人工肝支持系统治疗肝衰
竭指南( 2 0 0 9年版) 》 ( 以下简称《 指南》 ) 。
1 开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件
1 . 1 人工肝支持系统的设置
( 1 )开展人工肝支持系统治疗必须是二级甲等以上医
院才可以提出申请。
( 2 )开展人工肝支持系统治疗项目须按规定由相关医
疗行政有关单位批准。
( 3 )开展人工肝支持系统的医院必须设有人工肝支持
系统治疗室、 重症监护病房、 医护人员更衣室、 污水处理系
统、 水处理系统等。
1 . 2 人员配备 至少配备 1名副主任医师及 1名专职护
师。总体人员配备( 指医师与治疗床比、 护士与治疗床比)
相当于监护室。医务人员须经国家指定具备培训资格的人
工肝中心培训合格后方能上岗。
1 . 3 设备配置 人工肝支持系统根据各部门的具体条件配
置相应的设备有： ( 1 )血液净化治疗仪； ( 2 )血浆分离器、 胆
红素吸附器、 血液灌流器、 血液滤过器、 血液透析器及血路管
道； ( 3 )可移动治疗床； ( 4 )心电监护仪。
2 人工肝支持系统治疗的适应证、 禁忌证和疗效判断标准
2 . 1 人工肝支持系统治疗的适应证 ( 1 )各种原因引起的
肝衰竭早、 中期， P T A介于 2 0 % ～4 0 %和 P L T>5 0×1 0 9/ L
的患者为宜； 晚期肝衰竭患者也可进行治疗， 但并发症多见，应慎重； 未达到肝衰竭诊断标准， 但有肝衰竭倾向者， 也可考
虑早期干预。( 2 )晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、 肝移植
术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
2 . 2 人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 ( 1 )患者伴有严
重活动性出血或弥漫性血管内凝血者； ( 2 )对治疗过程中所
用血制品或药品如血浆、 肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；
( 3 )循环功能衰竭者； ( 4 )心脑梗死非稳定期者； ( 5 )妊娠
晚期。
2 . 3 人工肝支持系统治疗的疗效判断 临床上一般用近期
疗效和远期疗效来进行判断。
2 . 3 . 1 近期疗效
2 . 3 . 1 . 1 治疗前后有效率 患者乏力、 纳差、 腹胀、 尿少、 出
血倾向和肝性脑病等临床症状和体征的改善； 血液生化学检
查示白/ 球蛋白比值改善， 血胆红素下降， 胆碱酯酶活力增
高， 凝血酶原活动度改善； 血内毒素下降及血芳香氨基酸和
支链氨基酸比值改善等。
2 . 3 . 1 . 2 患者出院时的治愈率或好转率 ( 1 ) 急性、 亚急性
肝衰竭以临床治愈率作为判断标准。临床治愈标准： ① 乏
力、 纳差、 腹胀、 尿少、 出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。
②黄疸消退， 肝脏恢复正常大小。③肝功能指标基本恢复正
常。④P T恢复正常。( 2 )慢加急性、 慢性肝衰竭以临床好
转率作为判断标准。临床好转标准： ①乏力、 纳差、 腹胀、 出
血倾向等临床症状明显好转， 肝性脑病消失。②黄疸、 腹水
等体征明显好转。③肝功能指标明显好转( 总胆红素降至正
常的5倍以下， 凝血酶原活动度 > 4 0 %) 。
2 . 3 . 2 远期疗效 远期疗效用存活率评价， 分治疗后1 2周
存活率、 2 4周存活率和4 8周存活率。
· 1 2 3 · 中华临床感染病杂志2 0 0 9年1 2月第2卷第6期 C h i nJ C k i nI n f e c t D i s ，D e c e m b e r 2 0 0 9 ， V o k . 2 ， N o . 63 人工肝支持系统治疗的操作指南
3 . 1 人工肝支持系统治疗的操作方法 由于各种人工肝的
原理不同， 因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或
联合使用： 伴有脑水肿或肾衰竭时， 可选用 P E联合 C H D F 、H F或P D F ； 伴有高胆红素血症时， 可选用P B A或P E ； 伴有水
电解质紊乱时， 可选用 H D或 A D 。应注意人工肝治疗操作
的规范化， 根据患者的病情决定治疗频率和次数， 第一、 二周
每周2～ 5次， 以后每周1～ 2次， 每例患者平均3～ 5次。单
次操作应注意： ( 1 )深静脉置管 单针双腔导管选取股静脉
或颈静脉置管建立血流通路。( 2 )参数控制 血泵速度控制
在1 0 0～ 1 5 0m L / m i n ； 血浆置换术血浆分离泵速度控制在
2 0～ 2 8m L / m i n ； 血液滤过分离泵速度为 4 0～5 0m L / m i n ；
P D F置换透析液的泵速在4 0～ 5 0m L / m i n ......
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