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《伤寒论》钩沉与正误(17) 戴阳证与格阳证
http://www.100md.com 2015年7月9日 中国中医药报 第4322期
     “戴阳证”和“格阳证”是少阴病阴寒内盛四逆汤证的进一步发展,阴寒盛极与阳气相格拒,寒逼阳越,但因其阳越程度不同,量之多少不一,故结合症状表现部位,将其区分为“戴阳证”和“格阳证”。

    戴阳证

    关于“戴”的含义,《说文》云:“分物得增益曰‘戴’。”段玉裁注:“引申之凡加于上皆曰‘戴’。”即凡加在头、颈、面、肩上、胸以上的事物均为“戴”。故《尔雅》说:“戴,覆也。”《孝经·援神契》注:“在上曰戴。”可见,“戴阳”即“阳在头面”之意。因阳气具有向外、向上的特性,故“戴阳证”指因寒邪内盛,逼阳上越,集于头面,而见面红如妆的证候。

    《伤寒论》第314条说:“少阴病,下利,白通汤主之。”第315条说:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆,无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死。微续者生。”
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    少阴病下利、脉微,是少阴病实寒四逆汤证“恶寒踡卧、手足厥逆、呕吐泄泻、下利清谷、脉微欲绝”的简略表述,从症状描述上看,并无阳气外越上浮的面赤表现,但从治疗用方中葱白通阳的作用来看,可以确定本证是阳气被阴寒逼迫上越的戴阳证,即除了典型实寒四逆汤证的临床表现外,应有阳气上越而引起的面红如妆等症状。

    白通汤中,以葱白四茎替换四逆汤原方中之炙甘草,除四逆汤原有的祛寒回阳功能外,加入葱白以通阳气,使上越之阳回复归位,故名之曰白通汤。

    从该方主治可以看出,本证上越之阳是因阴寒所逼而上越,并非因阳虚至极而外越,否则当以桂附大补阳气,而不能再用葱白通透——其证以寒盛为主要矛盾,而阳气并不太虚,也反证四逆汤证是以寒盛为主的实寒证,而非以阳虚为主的虚寒证。

    寒盛阳越形成戴阳证,以白通汤治疗。服用白通汤后,不惟下利没有停止,厥逆仍在,且脉微变为无脉,呕吐转为干呕,更陡增烦躁,此既非药不中病,也非病情加重,而是内寒太盛,突然服入大辛大热药物,寒热相互格拒,一时气机窒塞所致,故治疗仍用白通汤,并加入人尿、猪胆汁等寒凉之品以反佐热药,即所谓的“治寒以寒”“甚者从之”之意。
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    服用白通加猪胆汁汤后,若脉搏骤然暴出,是阳气突泄之危象;若脉搏时断时续,慢慢增强,则是阴寒渐退,阳气回归之佳兆,故云“服汤脉暴出者死,微续者生。”

    格阳证

    “格”,本意为树木的枝杈。司马相如《上林赋》:“夭娇枝格,偃蹇杪颠。”引申为“阻止、搁置”。《史记·孙子吴起列传》谓:“形格势禁,则自为解耳。”此处“格”即“格拒、格格不入”之意。格阳证指因阴寒内盛,格拒阳气,使阳气不得归位,反而外越,出现一系列寒盛于内,阳浮于外的临床表现。

    《伤寒论》第317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”此少阴实寒四逆汤证的典型证候,原文直接点出其病机是“里寒”,而非阳虚;与四逆汤证不同之处在于点出“里寒”的同时,又提出“外热”。“外热”不是病机,而是症状,是体表发热。
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    此“外热”自何而来的呢?系内寒逼阳外越,阳气浮越于表所致。此与阳虚发热有所区别,阳虚发热尽管体温有所升高,但病人仍旧恶寒;同时,与表证体温升高,病人怕冷的发热恶寒并见也不相同,与阳明热证的发热恶热更是有明显区别。除外热、身反不恶寒外的格阳表现外,还有阳气上浮“其人面色赤”的戴阳表现。

    格阳证何以又出现了戴阳的表现呢?一是由阳气向上向外的特性所决定——既然阴寒内盛,逼阳外越,阳气浮越到肌表,那么必然也会向上浮腾,故格阳证既有发热、身反不恶寒,也有其人面色赤。二是由外越的阳气的多少所决定——戴阳证中阳气浮越较少,阳气又有向上的特性,故集中在上部头面而成戴阳证;而格阳证中阳气大量外越、上浮,弥漫体表上下,故格阳证中也有戴阳证之表现。

    比较而言,戴阳证是阴寒内盛,逼阳上越,阳气外越较少,仅限于头面上部,故仅见面红如妆;格阳证则是阴寒盛极,逼阳外越,阳气大量外浮,体表头面均有,故见发热不恶寒,其人面色赤——类似浴池的水蒸气,量少时则集中在上部天花板,量大时则弥漫于整个房间。
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    从某种意义上讲,戴阳也是阴寒与阳气格拒,故戴阳证之实质也是格阳;格阳证阳气也上浮头面,故格阳证也包含了戴阳。格阳、戴阳,只是为了区别两证阳气浮越程度和部位的不同。治疗上,都以祛寒为主——戴阳证以通阳为辅,故以四逆汤甘草易葱白;格阳以回阳为辅,故以四逆汤加重药物用量。

    格阳证的治疗用通脉四逆汤,方用炙甘草二两、生附子大者一枚、干姜三两(强人可四两)。从药量来看,与白通汤的葱白四茎、干姜一两、生附子一枚比较药物用量明显较大,说明格阳证无论是阴寒盛的程度,还是阳越的程度,都比戴阳证重,故格阳证自然也包含了戴阳证。

    在方药加减中,“面色赤者,加葱九茎”,这分明是白通汤方意。面色赤是戴阳的特征表现,加葱白九茎,又明显多于白通汤的葱白四茎,其通阳力量显然更强更大。, 百拇医药(梁华龙 河南中医学院)