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诊法与辨证的综合运用
第 十 一 章 诊断思路与方法
第一节 病情资料的综合处理
四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。
* 判断病情资料的完整和系统性
* 评价病情资料的准确和客观性
* 辨别病情资料的主次
* 分析病情资料的属性
一、判断病情资料的完整和系统性。
患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。
? 忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。
? 忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。
故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。
病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。
因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。
二、评价病情资料的准确和客观性。
临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。
为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：
? 准确地运用每一种诊法，那种"按寸不及尺，握手不及足"的不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；
? 防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只"问其所需"或"录其所需"，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料的客观性。
? 对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如"少气"、"气短"等不能含混其词，似是而非。
? 必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段(包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等)，以证实病情资料的可靠性
? 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。
三、辨别病情资料的主次。
主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。
所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。
在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。
四、分析病情资料的属性
对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。
㈠ 病情资料属性的分类
1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。
2.充要性资料
这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。
3.偶见性资料
是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。
4.否定性资料
是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。
㈡ 病情资料属性的变化
病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。
如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。
又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。
第二节 辨证思维的方法和步骤
辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上, 在正确的思维方法指导下, 运用辨证的基本知识, 进行推理活动，求得证名结论。
因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。
一、辨证的基本原则
辨证的基本原则，是进行辨证必须遵循的一般性规律，只有这样才能达到辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的基本原则，概括起来有如下五条：
㈠ 以主症为中心进行辨证
在诊法过程中，以主症为中心进行收集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。
㈡ 以单一证概括全部表现
临证时，对患者的临床表现应力求以一种证型来概括；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在 ，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。
㈢ 首先考虑常见与多发证
常见与多发证是临床上经常见到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。
㈣ 辨证需不断修正和补充
证候有由不典型到典型、由简单到复杂的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到里、从现象到本质、从感性到理性的认识过程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其正确与否还有待于验证，故需不断予以修正和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐累及心、肾等脏。
㈤ 注意处理各种辨证关系
中医整体观视人为一有机整体，天人相应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相互联系 ......
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诊法与辨证的综合运用
第 十 一 章 诊断思路与方法
第一节 病情资料的综合处理
四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。
* 判断病情资料的完整和系统性
* 评价病情资料的准确和客观性
* 辨别病情资料的主次
* 分析病情资料的属性
一、判断病情资料的完整和系统性。
患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。
? 忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。
? 忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。
故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。
病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。
因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。
二、评价病情资料的准确和客观性。
临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。
为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：
? 准确地运用每一种诊法，那种"按寸不及尺，握手不及足"的不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；
? 防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只"问其所需"或"录其所需"，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料的客观性。
? 对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如"少气"、"气短"等不能含混其词，似是而非。
? 必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段(包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等)，以证实病情资料的可靠性
? 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。
三、辨别病情资料的主次。
主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。
所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。
在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。
四、分析病情资料的属性
对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。
㈠ 病情资料属性的分类
1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。
2.充要性资料
这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。
3.偶见性资料
是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。
4.否定性资料
是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。
㈡ 病情资料属性的变化
病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。
如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。
又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。
第二节 辨证思维的方法和步骤
辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上, 在正确的思维方法指导下, 运用辨证的基本知识, 进行推理活动，求得证名结论。
因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。
一、辨证的基本原则
辨证的基本原则，是进行辨证必须遵循的一般性规律，只有这样才能达到辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的基本原则，概括起来有如下五条：
㈠ 以主症为中心进行辨证
在诊法过程中，以主症为中心进行收集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。
㈡ 以单一证概括全部表现
临证时，对患者的临床表现应力求以一种证型来概括；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在 ，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。
㈢ 首先考虑常见与多发证
常见与多发证是临床上经常见到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。
㈣ 辨证需不断修正和补充
证候有由不典型到典型、由简单到复杂的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到里、从现象到本质、从感性到理性的认识过程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其正确与否还有待于验证，故需不断予以修正和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐累及心、肾等脏。
㈤ 注意处理各种辨证关系
中医整体观视人为一有机整体，天人相应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相互联系 ......
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