抗病毒药物如何发挥最大正效应
■内蒙古医科大学附属医院 感染病科 乌云
乙型肝炎病病毒呈世界性流行，严重危害人民的健康，全球HBsAg携带者约有3.5~4.0亿，占世界人口的5%。母婴传播是感染HBV的主要传播途径之一，主要发生在围生期。目前，虽然对HBsAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫减少了母婴传播，但仍有5%~15%的新生儿阻断失败。研究表明，孕妇HBV-DNA高载量是影响乙肝母婴阻断的关键因素。因此，抑制HBV复制的水平有可能减少母婴传播。中国2012年在第22届亚太肝病会议上，颁发了新修改的APASL慢性乙型肝炎防治指南，是为了更好地治疗和管理慢性乙型肝炎患者，规范慢性乙型肝炎的抗病毒治疗。由于慢性乙型肝炎及携带HBV的孕妇是一组特殊人群，HBV母婴传播又是我国HBV感染的主要传播途径之一。对于这样的特殊人群，妊娠患者抗病毒治疗显得尤为重要。是否所有HBsAg阳性的母亲都要抗病毒治疗？乙肝患者孕期抗病毒治疗应注意以下的问题。
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1.有生育要求的慢性乙型肝炎患者尽量在孕前进行抗病毒治疗，以期在孕前6个月完成抗病毒治疗。
2.孕妇抗病毒时机 对于HBsAg阳性的携带者孕妇，HBV-DNA阳性者，一旦ALT升高就应该立即抗病毒治疗，防止肝衰竭的发生。一方面要保证孕妇在孕期肝功能维持在正常范围内，同时又要考虑到药物对胎儿的影响。
3.抗病毒前准备事项 在推荐乙肝孕妇抗病毒治疗前，必须对患者的疾病进行全面、系统的评估及咨询指导。这样才能做出准确的诊断并制定出合理的抗病毒治疗方案。
4.抗病毒治疗期间意外妊娠患者药物的选择 要根据患者所用的抗病毒药物采取不同的处理措施。若采用干扰素治疗期间意外妊娠的患者要终止妊娠,因为干扰素存在妊娠毒性。孕前采用阿德福韦(ADV)、恩替卡韦(ETV)治疗的患者意外妊娠，一般还是建议患者终止妊娠。因为这两种药物根据药物对妊娠妇女安全程度，美国食品药品管理局(FDA)定位C类，若安全性为B类的药物可以继续使用。拉米夫定(LAM)、替比夫定(LDT)、替诺福韦(TDF)被认为孕期使用是相对安全的。但目前所有的抗病毒药物均未做过胎儿致畸临床试验，若抗病毒治疗期间妊娠了，或妊娠期间需要抗病毒治疗，按伦理学要求必须向患者及家属充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书。产前筛查，如超声、羊水检查等未必能够筛查及诊断出胎儿畸形。孕期尽量避免使用其他药物。
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5.注意抗病毒药物的不良反应 LAM在妊娠期间应用的安全性，目前全球已有较多的研究，尽管早期有研究者发现LAM可透过妊娠妇女的胎盘，也能经乳汁分泌，但以后的大量动物实验证实，在子宫内长期暴露于不同剂量LAM中，即便较高剂量对幼鼠也无致畸作用。只是较高剂量*500 mg/kg)可能对幼鼠行为有一定的影响。对于采用LAM治疗者可与患者沟通后继续使用LAM，但在治疗期间除监测肝功、HBV-DNA外，还要检测HBV-YMDD，注意在LAM的长期治疗中出现病毒的变异，导致耐药株的出现。LDT属于妊娠安全性分类B类药物，近几年多篇文章均有报道LDT阻断母婴垂直传播得到了肯定的效果，但在孕期使用此药时，除了观察其抗病毒后病毒的载量外，重要的是要监测其不良反应，定期监测肌酶CK、耐药株等，虽然LDT与LAM同属于L-核苷类抗病毒药物，但与LAM相比LDT耐药率显著低于LAM。TDF到目前为止抗病毒治疗未报道过有耐药，同属于B类药物。尽管在我国刚刚批准上市(2014-5-17)，对于其他两种LAM或LDT不可选择的情况下，是又一选择使用的药物，但价格相对较昂贵。
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6.慢性HBV携带者的孕妇是否需要抗病毒治疗 为了防止母婴传播，对于HBV-DNA>2×106 IU/ml的妊娠妇女在孕晚期可以选择LAM、LDT或TDF治疗。高病毒载量的孕妇在妊娠末期口服抗病毒药物可以阻断HBV的母婴传播，同时对胎儿也是安全的，但正在口服抗病毒药的孕妇产后不能哺乳。
总之，乙肝患者孕期抗病毒治疗期间，一方面要保证抗病毒药物发挥最大的正效应，同时要监测其不良反应。保证孕妇在孕期肝功能维持在正常范围内，同时又要考虑到药物对胎儿的影响。通过综合的治疗及产后的主动与被动免疫，有望每一个乙肝孕妇都能够生产出健康的宝宝。
《医学科学报》 (第24期 第12版 乙肝母婴阻断专题), 百拇医药