抗病毒药物不宜孕期全程服用
■首都医科大学附属北京地坛医院 感染科 李兴旺
母婴传播是我国乙型肝炎(简称乙肝)重要传播方式之一，是HBV慢性感染的重要来源。自实施了母婴阻断的预防策略(对HBsAg阳性的孕妇生产的新生儿，在出生后接种乙肝疫苗，并在12h内注射乙肝免疫球蛋白)，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率达到了98%~100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率亦达到了85%~95%。显著降低了低年龄组人群HBsAg阳性率。进一步提高HBV母婴阻断率的重点是如何减少HBeAg阳性孕妇及有生育需求的慢性乙肝患者的母婴传播。目前所采用的策略主要是通过药物治疗的手段达到降低这部分人群的母婴传播风险。
, 百拇医药
1 HBeAg阳性孕妇的治疗策略
HBeAg是乙肝病毒的核心部分，一般认为HBeAg阳性是具有传染性的标志；高HBV载量(HBVDNA≥106 IU/ml)是发生母婴传播的主要危险因素。因此，HBeAg阳性并伴有高HBV载量者，较易发生宫内感染，也是采用规范预防策略失败的主要原因。这些母亲的乙肝母婴传播的风险仍>10%。使用核苷类药物降低母亲的HBVDNA可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻断效果。
既往研究表明80%以上宫内感染发生在妊娠晚期，这可能是由于妊娠中晚期，胎膜、滋养层逐渐变薄，绒毛毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，HBV更易逐层“细胞转移”，突破胎盘屏障，从而导致宫内感染。已有多项妊娠晚期应用拉米夫定(LAM)阻断HBV母婴传播的临床实验证实此方法可以显著降低HBV母婴传播的风险，并具有较好的安全性。一项妊娠晚期应用替比夫定(LdT)阻断HBV母婴的临床实验显示成功率可高达98.3%~100%。这些临床实验都提示了核苷类药物可以通过降低血中HBV-DNA水平来降低母婴传播的风险。目前，可用于阻断母婴传播的核苷酸类似物主要有LAM、LdT和TDF(替诺福韦)。推荐方案为：孕28周开始服用。LAM：100 mg/d，LdT：600mg/d，TDF：300 mg/d。一般在产后30~42天可考虑停药。用药期间常规监测肝功能及HBV-DNA，应用LdT者还需定期监测肌酐及肌酸激酶。应用TDF者，需定期监测肾功能和血磷。用药前，还应进行风险告知、签署知情同意书，以避免医疗风险。
, 百拇医药
2 慢性乙肝患者的母婴阻断治疗策略
我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者，其中1/3为慢性乙肝患者。此部分人群同样具有强烈的生育需求。一般认为，肝功能始终正常的慢性感染者可正常妊娠；肝功能异常者，经治疗后恢复正常，且停药6个月以上复查正常才可妊娠。因此，既要对她们的肝病进行治疗，能够较为安全地完成妊娠，又要尽可能不发生母婴传播，是医生所面临的问题。
对于肝功能轻度异常，又无抗病毒治疗指征者可口服保肝药物，待肝功能正常后再妊娠，妊娠后视其HBeAg、HBVDNA水平决定是否给予母婴阻断治疗。虽然有研究显示全孕期服用LAM、LdT未增加孕妇及新生儿不良事件的发生率，国内也有同样结论的数篇全程服用LAM、LdT的临床经验报告。但目前一般不推荐全程孕期服用抗病毒药物。对于有抗病毒治疗指征的慢性乙肝患者，应首选干扰素α治疗，治疗结束后6个月肝功能正常，HBV-DNA低水平，可以妊娠。由于干扰素可能会抑制胎儿生长，治疗期间必须避孕。对于已经采用核苷类药物治疗的慢乙肝患者，最好在符合停药标准后再考虑妊娠，若未达到停药标准，或停药后复发的患者，在准备妊娠前可根据情况换用或选用LAM、LdT、TDF治疗，待肝功能正常、HBV-DNA小于检测值或低水平后再妊娠。干扰素治疗无效者亦可参照此方案。对于需全程服用上述核苷类药物者，应向患者充分告知可能出现的出生缺陷率及其相关风险。
《医学科学报》 (第24期 第10版 乙肝母婴阻断专题), 百拇医药