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基于肺饮谈慢阻肺证治
http://www.100md.com 2016年8月11日 中国中医药报 第4536期
     基于仲景水饮方论,笔者认为慢阻肺之病理演变符合仲景痰饮水气病的病机特点,水饮伏肺是慢阻肺的核心病机,肺饮病可概括慢阻肺的中医全貌,慢阻肺从肺饮论治能够切合病机实质,理法相合,方证相应,疗效甚佳。现将慢阻肺从肺饮论治常见证型及治法介绍如下。

    外寒内饮证

    此型常见于慢阻肺急性加重期,以素有停饮,外感风寒诱发为临床辨证要点。症见咳喘加重,甚则不能平卧,咯痰量多,清晰色白呈泡沫状,伴鼻塞、流涕、恶寒、身重,舌质淡,苔白或白滑,脉象浮。治以小青龙汤解表蠲饮,止咳平喘。药如:炙麻黄6克,桂枝10克,白芍10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,法半夏10克,苏子10克,苏叶6克,炙甘草6克。若患者以咳嗽气促,胸膈满闷,喉中哮鸣有声为主者,证属风寒侵袭,饮邪上逆。治以射干麻黄汤宣肺散寒,降逆止咳。药如:炙麻黄6克,射干10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,法半夏10克,紫菀10克,款冬花10克,苏子10克,炙甘草6克。若患者兼有精神不振,四肢厥冷,脉沉者,可守上方加制附片10克,寓合麻黄附子细辛汤以温阳解表,内逐水饮。
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    按:仲景方论中“小青龙”之咳喘,病机要点在于“伤寒表不解”与“心下有水气”,外寒与内饮互兼。慢阻肺急性加重期冬季多发,以外感风寒诱发者最为多见,早期常伴有白色泡沫痰,以“咳逆倚息不得卧”为主要临床表现,与小青龙证病机丝丝入扣,故以此方主之。小青龙之饮伏于心下,而射干麻黄汤之饮逆于喉中。其外感症状较轻,以饮气上逆,喘促痰鸣为主要病机特点,故“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。

    寒饮挟热证

    此型常见于慢阻肺急性加重期,以外感风寒,内有饮邪郁热(即寒包火证)为临床辨证要点。症见恶寒发热、热势不高,身体疼重,烦躁不安,咳嗽喘息,痰多色黄或黄白相间,舌质淡,苔薄白或薄黄,脉浮紧或浮数。治以大青龙汤化裁外散风寒,内清郁热。药如:炙麻黄10克,桂枝10克,杏仁10克,生石膏30克,黄芩10克,清半夏10克,生姜6克,大枣3枚,炙甘草6克。若患者表证不著,咯痰量多,黄白相间,烦躁而喘者,乃外寒内饮,饮郁化热所致,可予小青龙加石膏汤解表化饮,清热除烦。药如:炙麻黄6克,桂枝10克,白芍10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,清半夏10克,生石膏30克,黄芩10克,炙甘草6克。若患者以咳喘胸满,烦躁脉浮为主要临床表现者,证属寒饮郁热,饮邪上逆,治以厚朴麻黄汤加减,药如:炙麻黄6克,厚朴10克,杏仁10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,清半夏10克,生石膏30克,苏子10克。若病情进一步发展,风寒化热入里,饮热上迫于肺,湿热相搏于肌表,症见烦躁而喘,咳痰黏稠,小便不利,常伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾患者,可予麻黄连翘赤小豆汤解表散邪,清热利湿,降逆平喘。药如:炙麻黄6克,连翘12克,赤小豆15克,当归15克,杏仁10克,桑白皮10克,白鲜皮10克,炙甘草6克。
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    按:“寒饮挟热”多从“外寒内饮”的基础发展而来,乃是“化热”的变局。其“热”有三:①外寒入里化热,即“太阳随经,瘀热在里”,而尚未成“瘀”;②饮停而气结化热,“痞坚之处必有伏阳”;③体质、饮食、情志使然,素体阳盛,“火游行其间”,“五气皆从火化”。因此,本证型可分为不同临床亚型,临证当详辨表里之主次,寒热之轻重,郁热之来源,饮气之走势,如此方可全面把控病机特点及证候演变规律。如大青龙汤主治慢阻肺急性加重期外寒内热、表证偏重者, 此与“溢饮”论述相吻合。小青龙加石膏汤证乃外寒内饮,饮郁化热而成,其表证较轻。厚朴麻黄汤证属寒饮郁热,饮邪上逆,故用以治疗慢阻肺急性加重期以咳喘胸满、烦躁口渴、脉浮为主要临床表现者。仲景原著中麻黄连翘赤小豆汤主证为“瘀热在里,身必黄”,后世医家认为其与“湿热郁表”有关,而国医大师王琦教授更是一语中的:“此皆因禀赋不耐,风、湿、热相合为患”。由此可见,麻黄连翘赤小豆汤治疗慢阻肺合并湿疹、荨麻疹实乃经方应用之延伸扩展,异病同治之典范。

    痰饮内停证
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    此型常见于慢阻肺稳定期,本虚而标实,以肺脾气虚,痰饮内停为辨证要点。临床症见胸闷气短,劳则尤甚,乏力纳呆,咳嗽痰多,清晰色白,平素易于感冒,大便溏薄,舌质淡,边有齿痕,舌苔白滑,脉弦滑。治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓饮温肺化饮,健脾利湿。药如党参20克,茯苓15克,桂枝10克,苍术10克,白术10克,干姜10克,苏子10克,陈皮10克,法半夏10克,炙甘草6克。若咯痰黏稠不爽,烦躁不安,小便不利,舌质红,少苔,脉细数者,证属饮郁化热伤阴,可予猪苓汤加减清热利水,养阴化痰。药如猪苓15克,茯苓15克,泽泻10克,阿胶10克,滑石10克,白芍10克,旋覆花10克,浙贝母10克。

    按:痰饮内停的根源在于水液代谢失常,而从“饮入于胃”到“水精四布”,水饮之行,概括有三:其一“脾主为胃行其津液”;其二“肺为水之上源”“通调水道,下输膀胱”。其三“肾者主水”和膀胱气化。仲景治水饮方极多,如“苓桂”“苓甘”“五苓”“猪苓”等,而在今人看来,“以温药和之”的原则主要是遵循益肺、健脾、温肾以化水饮的基本思路。因此,就慢阻肺而言,痰饮贯穿于整个发病过程中,临床上不必拘泥于原文方论之细节,针对水饮在肺、脾、肾的整体病机变化,加减化用经方,每可获效。
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    水瘀互结证

    此型常见于慢阻肺合并慢性肺源性心脏病阶段,病程日久,肺病及心,由气及血,“血不利则为水”,水瘀互结,枢机不利。临床症见胸胁满闷,喘息不能平卧,夜间加重,心悸气短,咯痰黏滞不爽,面色晦暗,口唇紫绀,双下肢浮肿,甚则伴有胸(腹)腔积液。舌质淡暗甚或紫暗,脉弦细滑。治以当归芍药散合四逆散活血利水,理气降逆。药如:当归15克,川芎10克,白芍10克,柴胡10克,枳壳10克,茯苓15克,白术10克,泽泻10克,炙甘草6克。合并胸腔积液者守上方加葶苈子10克,桑白皮10克以增泻肺平喘利水之功;合并腹水者可合用己椒苈黄丸(木防己10克,椒目10克,葶苈子10克,大黄10克)以通利二便,分消水饮。

    按:仲景在论述水饮病脉气卑沉(如“寸口脉沉而迟”“趺阳脉伏”“少阳脉卑”“少阴脉细”)时指出,“男子则小便不利,妇人则经水不通”“经为血,血不利则为水”。可见“血不利”是“水不利”的重要原因。后世水饮病水瘀互结的理论与以上论述可谓一脉相承。但对此类证候仲景未设一方以统领,根据其病机实质,予活血利水之法可谓正治。就慢阻肺而言,以当归芍药散合四逆散气血同治,升降并调,更能契合病机,切中肯綮。其他方药如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤等也可随证选用。
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    水气上泛证

    此型常见于慢阻肺合并慢性呼吸衰竭或心力衰竭阶段,病程日久,病势深重,病情危笃。乃阳虚饮停,上凌心肺,泛溢肌肤,蒙蔽清窍而成。临床症见心悸喘满,面浮肢肿,甚则一身悉肿,脘痞纳呆,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细。治以真武汤合五苓散温阳化气利水。药如:制附子10克,茯苓15克,猪苓15克,泽泻10克,桂枝10克,白术10克,白芍10克,葶苈子10克,生姜6克。若心衰明显,一身悉肿,小便不利者,酌加生黄芪30克,木防己10克以益气利水消肿;若呼衰明显,神昏冒眩,咯痰黏稠者,守上方酌加石菖蒲10克,郁金10克以化痰醒神开窍。

    按:“水气上泛”是水气停聚的进一步发展和恶化,水胜克火,君心受邪。一方面水湿泛滥,“津液充郭,形不可与衣相保”,另一方面“其魄独居”,心神为浊邪以所犯。而上“孤精于内、气耗于外”的证候,其本在于“五藏阳以竭”,故治以温真阳、化邪水的真武汤合五苓散标本兼施。(崔红生 毕伟博), http://www.100md.com(崔红生 毕伟博 北京中医药大学第三附属医院)