眼科病历书写规范2009.ppt
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眼科病历书写规范
史翔宇
注意事项
* 使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。
* 使用中文和医学术语 。
* 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
* 出现错字时，应当用双线划在错字上。
* 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
注意事项
* 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。
不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；
患者无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
* 因保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当通知近亲属，由其签署同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲属无法签署同意书的，由法定代理人或关系人签署同意书。
* 各类记录均标有时间(月日时分)
住院病历
书写要求
* 入院记录应当于患者入院后24h内完成
* 24小时内入出院记录应于患者出院后24h内完成
* 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成。
* 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间?￡
* 个别病历可为住院目的。
* 主诉能导出第一诊断。
* 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细情况。
* 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
* 既住史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史
* 个人史包括：出生地、居留某地及时间、烟酒嗜好、从事工作及毒物接触、月经、婚姻、配偶、生育情况。
* 家庭史包括：家庭成员健康状况及有关疾病。
* 辅助检查写明检查日期、结果，如在其他医疗机构所作检查，写明机构名称。
* 初步诊断为多项时，应当主次分明
* 将要解决的首要疾病做为第一诊断
* 首次病程记录8小时内完成。内容包括病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
* 需在病程中记录的内容包括：①辅助检查结果及临床意义，②医嘱更改及理由，③使用二线/二联抗菌药指征记录，④会诊医师意见及执行情况。
* 主任医师查房记录48h内完成。 包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见
* 主治医师首次查房记录于24h内完成。包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
* 术前小结择期手术应在手术医嘱下达之当日完成
* 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
* 术前讨论记录择期手术应在手术医嘱下达之前完成
* 内容:参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
* 手术记录应当在术后24小时内完成
* 植入体内的人工材料的条形码粘贴于病历中
* 由第一助手书写时，应有手术者签名。
* 术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
* 交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交、接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要的总结。
* 交接班记录应当在24h内完成
* 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。
* 转科记录包括转出记录和转入记录
* 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成
* 转入记录由转入科室医师于患者转入后24h内完成
* 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名
* 转入志内容与转出志内容不能相同，要突出转入科室和转出科室疾病的特点
* 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结
* 内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名
* 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
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*初诊病历内容包括:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。
*复诊病历内容包括:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。
*急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
眼科病历书写规范
史翔宇
注意事项
* 使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。
* 使用中文和医学术语 。
* 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
* 出现错字时，应当用双线划在错字上。
* 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
注意事项
* 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。
不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；
患者无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
* 因保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当通知近亲属，由其签署同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲属无法签署同意书的，由法定代理人或关系人签署同意书。
* 各类记录均标有时间(月日时分)
住院病历
书写要求
* 入院记录应当于患者入院后24h内完成
* 24小时内入出院记录应于患者出院后24h内完成
* 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成。
* 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间?￡
* 个别病历可为住院目的。
* 主诉能导出第一诊断。
* 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细情况。
* 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
* 既住史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史
* 个人史包括：出生地、居留某地及时间、烟酒嗜好、从事工作及毒物接触、月经、婚姻、配偶、生育情况。
* 家庭史包括：家庭成员健康状况及有关疾病。
* 辅助检查写明检查日期、结果，如在其他医疗机构所作检查，写明机构名称。
* 初步诊断为多项时，应当主次分明
* 将要解决的首要疾病做为第一诊断
* 首次病程记录8小时内完成。内容包括病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
* 需在病程中记录的内容包括：①辅助检查结果及临床意义，②医嘱更改及理由，③使用二线/二联抗菌药指征记录，④会诊医师意见及执行情况。
* 主任医师查房记录48h内完成。 包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见
* 主治医师首次查房记录于24h内完成。包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
* 术前小结择期手术应在手术医嘱下达之当日完成
* 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
* 术前讨论记录择期手术应在手术医嘱下达之前完成
* 内容:参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
* 手术记录应当在术后24小时内完成
* 植入体内的人工材料的条形码粘贴于病历中
* 由第一助手书写时，应有手术者签名。
* 术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
* 交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交、接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要的总结。
* 交接班记录应当在24h内完成
* 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。
* 转科记录包括转出记录和转入记录
* 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成
* 转入记录由转入科室医师于患者转入后24h内完成
* 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名
* 转入志内容与转出志内容不能相同，要突出转入科室和转出科室疾病的特点
* 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结
* 内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名
* 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
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*初诊病历内容包括:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。
*复诊病历内容包括:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。
*急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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