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编号:1127
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    四 诊

    广州医学院第一附属医院中医科副主任

    潘 俊 辉

    Pan_jh@163.com

    四诊定义

    ? 是通过望、闻、问、切四种方法收集反映于人体体表的疾病体征资料，以推测人体疾病的病势、病程、病位的一种中医学诊断方法。

    诊法的基本原理

    ? 人体是一个有机的整体，人体的皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，以脏腑为中心，通过经络通联内外，因而通过审察外部征象 ，探求疾病的本质。

    ? 内外详察

    ? 四诊合参

    ? 病症结合

    四诊的内容

    望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况 一种诊断手段。

    闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味变化的一种诊断手段。

    问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他情况的一种诊断手段。

    切诊:通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹情况的一种诊断方法。

    第一节望诊

    全身望诊

    望神

    ? 定义：是人体生命活动总的外在表现，是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。

    得神

    少神

    ? 表示正气已伤，脏腑功能不足，多见虚证

    失神与假神

    望色

    ? 常色:

    ? 微黄透着红,? 明润泛光泽。

    ? 包括主色和客色。

    望形体

    1、肥胖-痰湿体质；

    干瘦-多火体质

    2、浮肿

    ? 水肿证

    ? 臌胀证

    3、瘦瘪

    ? 恶病质

    ? 疳积证

    望动态

    1、动静

    ? 多动-多为阳证，热证，实证

    ? 少动-多为阴证，寒证，虚证

    2、咳喘

    ? 气粗声重，坐而仰首者-多为热证，实证；

    ? 喘促气短，坐而俯首-多为寒证，虚证。

    3、抽搐：主肝风内动

    4、偏瘫：中风偏枯证

    4、痿痹

    ? 痹证-关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。

    ? 痿证-四肢痿软无力，行走困难。

    局部望诊

    ? 望头面：头过大、头过小--先天不足。

    ? 头眼歪斜--中风

    ? 望五官(眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉)

    ? 望颈项躯体

    望皮肤

    1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错

    2。斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。

    3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。

    4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖

    痤疮

    望毛发

    望排出物(自学)

    ? 1、望痰涎涕唾

    ? 2、望呕吐物

    ? 3、望大便

    ? 4、望小便

    望小儿指纹

    ? 正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。

    ? 内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。

    ? 部位：分风、气、命三关。

    ? 望小儿指纹临床意义：

    ? 浮沉分表里，? 红紫辨寒热，? 淡滞定虚实，? 三关测轻重。

    临床意义

    舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。

    ? 舌诊有一定局限性。

    ? 舌质与舌苔关系：通常有一致性，有不相一致，应结合全身情况综合分析。

    舌的部位、正常舌象

    ? 舌的部位：舌尖(心、肺)；舌中(脾胃)；舌根(肾、膀胱)；舌边(肝胆)

    ? 正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为"淡红舌，薄白苔"。

    舌质

    舌苔

    第二节闻 诊

    听声音

    ? 听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。

    ? 1、声音：

    实证、热证--声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言

    虚证、寒证--声音轻清，细小低弱，静默懒言

    新病--声音重浊、嘶哑

    久病--声音轻清、体弱

    ? 2、语言

    ? 谵语--神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。热扰心神

    ? 郑语--神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。心气大伤，精神错乱

    ? 独语--神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。心气不足，痰气郁结

    ? 狂言--精神错乱，语无伦次，不避亲疏。痰火扰心

    ? 言謇--舌强语謇，言语不清。中风证

    呼吸声

    1、少气--多属气虚。

    2、上气--多属实热证，为邪热内盛所致。

    3、喘--呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。

    4、哮--呼吸时喉中有哮鸣声。

    5、太息-肝气郁结

    咳嗽声

    实证--咳声重浊有力

    虚证--咳声低微无力

    风寒--痰白而清稀者

    肺热--痰黄而粘稠者

    燥咳--干咳无痰或少量稠 痰

    顿咳(百日咳)--咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。

    白喉--咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。

    呃逆声

    嗳气呕吐

    1、呃逆--俗称"打呃"。呃声高亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。

    2、嗳气--称"打饱嗝"。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。

    3、呕吐--呕、干呕、吐。呕者有声有物；干呕又称"哕"；吐指有物无声。若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为"反胃"，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。

    嗅气味

    ? 嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。

    ? 1、口气

    ? 2、汗气

    ? 3、痰涕气味

    ? 4、二便气味

    ? 5、经带气味

    ? 6、病室气味

    第三节问诊

    一般情况

    1、姓名

    2、年龄

    3、性别

    4、地址

    5、联系电话

    6、节气：惊蛰

    1、主诉

    2、现病史

    3、既往史

    4、个人生活史

    5、家族史

    ? 3、呼吸：

    实证、热--呼吸声高气粗而促；

    虚证、寒证--呼吸声低气微而慢；

    元气大伤--呼吸急促而气息微弱

    肺肾之气欲绝--气粗但呼吸不匀，或时断时续

    ? 4、咳嗽

    ? 5、呕吐

    ? 6、呃逆

    十问歌

    ? 一问寒热二问汗，三问头身四问便。

    ? 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。

    ? 九问旧病十问因，再兼服药参机变。

    ? 妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。

    ? 再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。

    一、问寒热

    ? 寒--恶寒和畏寒。

    ? 恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。

    ? 畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。

    ? 热--实热和虚热。

    ?实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。

    ?虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。

    寒热表现

    1、恶寒发热、2、但寒不热

    3、壮热

    4、但热不寒

    5、潮热：阴虚潮热

    湿温潮热

    阳明潮热

    6、寒热往来

    二、问汗

    [有汗、无汗]

    表证无汗-表寒证

    表证有汗-表热征

    里证大汗-里热实证

    [出汗时间]

    1.自汗-气虚证、阳虚证

    2.盗汗-阴虚证

    [局部辨汗]

    1.头汗-上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。

    2.半身汗-风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。

    3.手足心汗-脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故手足心汗出。

    三、问疼痛

    ? 1、疼痛性质-胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛(热痛)，热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。

    ? 2、疼痛部位-头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛

    四、问饮食口味

    1、食欲和食量

    2、口渴和饮水

    3、口味

    五、问睡眠

    虚证：心血不足，阴虚火旺

    ? 失眠

    ? 实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞

    ? 虚证：阳虚阴盛、气血不足

    ? 嗜睡

    ? 实证：痰湿内盛，困扰心神

    六、问二便

    ? 小便色黄而短小者--热证。

    ? 尿白而清长--寒证。

    ? 便秘

    久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。

    新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。

    ? 泄泻

    大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。

    大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。

    大便酸臭为食滞 。

    久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。

    黎明前腹泻为肾阳虚。

    腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。

    大便脓血，里急后重为痢疾。

    问小儿及妇女(自学)

    第四节切诊

    脉诊

    ? 脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。

    脉诊方法

    环境安静，气血平和。

    ? 取正坐或仰卧位。

    ? 手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。

    ? 脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。

    ? 切脉须举、寻、按。

    ? 注意观察脉象的位、数、形势四个方面。

    正常脉象(平脉、常脉、缓脉)

    ? 正常脉象--三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。

    ? 正常脉象可受年龄、性别、体质、精神状况、气候等因素影响，而有一定的差异。

    ? 小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉多洪，冬季脉多沉，运动员脉多迟缓而有力等均属正常脉象。

    ?若脉不见于寸口部位，而从尺部斜向手背后称"斜飞脉"，脉象出现于腕部背侧的称"反关脉"，这均是桡动脉位置异常所致，均不属病脉。

    部位比较

    ? 浮脉

    ? [脉象]轻取即得，重按反减举之有余，按之稍弱，如水上浮木。

    ? [主病]主表证。

    ? 沉脉

    ? [脉象]轻取不应，重按始得，如石沉水底。

    ? [主病]主里证。有力为里实症，无力为里虚证。

    频率比较

    ? 迟脉

    ? [脉象]脉来迟缓，一息不足四至。

    ? [主病]有力为寒实证，无力为寒虚证。

    ? 数脉

    ? [脉象]脉搏加快，一息脉来五至以上。

    ? [主病]主热证。有力为实热证，无力为虚热证。

    脉力比较

    ? 虚脉

    ? [脉象]举之无力，按之空虚，应指软弱。

    ? [主病]主虚证，多为气血皆虚。

    ? 实脉

    ? [脉象]脉来坚实，三部有力，来去俱盛。

    ? [主病]多主实证。若虚证见实脉为险侯。

    通畅度比较

    ? 滑脉

    ? [脉象]往来流利，应指圆滑，如珠走盘。

    ? [主病]主痰饮，食滞，实热。

    ? 涩脉

    ? [脉象]往来难涩不畅，有如轻刀刮竹。

    ? [主病]气滞血瘀，伤精血少，痰食内停

    ? 弦脉

    ? [脉象]端直而长，如按琴弦。

    ? [主病]主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。

    ? 紧脉

    ? [脉象]脉来绷急，紧张有力，状如牵绳转索。特点是搏动的张力大。

    ? [主病]主寒证，主痛证。

    弦与紧

    充盈度比较

    ? 洪脉

    ? [脉象] 来盛去衰，势如波涛汹涌。

    ? [主病] 主热盛。

    ? 濡脉

    ? [脉象]浮而细软，轻取即得，按之则无。

    ? [主病]主虚证、湿证。

    ?

    ? 细脉

    ? [脉象]脉细如线，应指明显，按之不绝。

    ? [主病]诸虚劳损证，又主伤寒、痛证、湿证。

    节律比较

    ? 代脉

    ?[脉象]脉来缓慢而有规则的间歇，间歇时间较长。

    ?[主病]主脏气衰微、风证痛证、惊恐、跌仆损伤。体质异常或妇女妊娠。

    ? 结脉

    ?[脉象]脉来迟缓而有不规则的间歇。

    ?[主病]主阴盛气结，痰滞血瘀。

    ? 促脉

    ?[脉象]脉来急数而有不规则的间歇。

    ?[主病]主阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，主肿痈。

    相兼脉与主病

    ? 徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。

    ? 相兼脉象的主病，往往是各脉象主病的总和。......（后略) ......

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