医改如何动真格？
除了建机制，新技术的引入也将成为一种趋势。李玲在近期的基层调研中看到了一个令她十分振奋的尝试，她将其命名为“新时代的智能医生”，即通过互联网机器人技术在线给基层病患问诊，再与基层医生的诊断结果相互印证，不仅提高了准确性，也帮助基层医生提高了能力。如果碰到疑难杂症，还可以通过远程通信向权威专家求助。“这是一个壮大基层医疗服务能力的好方法。”
此外，分级诊疗制度的运行还有一点非常关键，即基层医疗卫生机构与医院之间的上下联动。吴明认为这需要以转变公立医院运行模式为突破口，“如果仍是依靠做大服务量来增加收入，甚至与基层卫生机构竞争病人，很难改变目前就诊流向不合理的问题。因此，要促使医院建立以控制成本为主的运行机制，将常见病、多发病和普通病放到基层医疗卫生机构解决”，同时，要建机制调动基层医疗卫生机构多提供医疗服务的积极性。
在安徽调研时，她已经看到在推进县、乡、村三级医疗机构建立医联体，新农合按人头付费、由县医院管理，结余三级医疗机构按比例分配等相关改革。“原来培训村医主要是通过行政手段，现在县级医院会主动给村镇医生培训，甚至还会购置设备给乡镇卫生院，目的是提高乡村两级医疗机构的服务提供能力。”吴明说道，“出现这样的转变，原因就在于，县医院费用相对高，到他们那里的病人越少，他们的成本就越低，结余也就越多。通过这样一种制度设计，建立起上下联动机制。”
“以药养医”要打七寸
诊疗除了“诊”，更重要的是“疗”，这就离不开药品和医疗服务价格的改革，这正是悬在王秀莲头顶上的一把达摩克利斯之剑。
药品零差率销售政策是针对这一问题的重点改革之一，不过在胡善联看来，即便有这一政策，破解“以药养医”的难题还在于政府的补偿机制是否到位，更在于在此基础上能否把医疗服务的价格逐渐理顺。“很多地区的医疗服务价格已经十多年都没有进行调整了，这是很不合理的。”这一点在医疗服务的劳务价格上尤其明显，例如，即便在上海，无论是一级、二级还是三级护理人员，护士的常规护理费均在每天十几元左右，而聘请一个护工却是60元。“2017年医疗服务价格的理顺是一个重点，药品价格同样如此。”
医疗服务的劳务价格偏低，“以药养医”问题就异常突出。除了医院内的加成，药品在流通和采购过程中的加价问题也十分严峻。“在国际上，政府对药品流通过程中的差率是有明确规定的，一般在3%-8%之间。而在国内，有些药品出厂价可能是5元钱，但经过中间流通环节到了医院进价可能变成了50元。”胡善联例举道，“这就不是10%的问题了，肯定不合理。”
“正是因为在药品流通环节存在很多猫腻，2017年，‘两票制’一定会在药品采购中大力推行。”胡善联强调，“有些省份甚至提出了‘一票制’，要把药厂直接建到医院里来。”然而，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票的“两票制”究竟能否从根本上解决药品流通过程中的加价问题，胡善联仍持保留态度。“无论如何，2017年把药价落到实处将是重点。”
同胡善联一样，吴明对此项改革也表示担忧，在她看来，破除“以药养医”仅靠药品零差率销售单独的一项改革效果甚微，解决这个问题的关键在于打破虚高的价格。“关键还是要形成控制成本的激励。压低药品耗材价格后，一方面，提高技术劳务服务价格，另一方面，医保支付结余增加，都可以使医院利润增加，其中一部分能够分配，那它自然就有动力去做了。”
孟庆跃也对药品零差率销售的效果存疑，他认为补偿机制与药品零差率销售的衔接问题将是2017年的重点，“更为重要的是在药品价格调整之后，医院和医生的逐利行为能否得到改变。”
除了医疗服务和药品的价格，医保和老百姓治病也息息相关。“医保目前最需要解决的问题是如何推动公立医院改革。”吴明说道，“2017年支付方式改革作为促使公立医院控制成本的一个杠杆将可能会在更大范围推进。”
胡善联也认为2017年医保在支付方式上的改革将全面推进，同时，他预计商业医疗保险在大病医疗等方面也将有所发展。
此外，医疗资源关乎每个人的健康，特别是“魏则西”事件的爆发，让人们对医疗服务的监管越来越重视。“医疗服务的监管将是2017年的重点。”胡善联表示，“《健康中国2030规划纲要》强调要加强健康法治建设，做好实施监测，这意味着要从制度建设的根上开始，加强事前监管和预防。”
“2017年监管方面的力量必须加大。”李玲强调，“我们现在在监管方面的力量极其薄弱，在行政管理体系下，省一级的监管处一般也只有几个人，连公立医院都管不过来，更不用提数量更多的民营医院了。因此，在这方面国家必须下重手，要有专业的医疗人员来监管，来维护人民健康。”
“公立医院体现的是国家意志，和民营医院有着完全不同的定位，两类不能混合发展，否则就会带来巨大的监管隐患。”孟庆跃进一步强调，“加强监管，政府要从原来的办向管转化，通过信息化手段等新技术和新方法加强监管能力，避免类似的事件发生。”
医改落地要看政府自身改革
在这些民众关注度较高的问题之上，2017年医改落地的关键是什么？李玲做了精辟的分析，“下一步要让医改真正落地，其实就是看政府自身的改革。其中，行政管理体制和政府的理念则是两大核心内容。”
无论是“以药养医”，还是分级诊疗、公立医院改革等问题，背后的核心是国家医疗卫生行政管理体制的改革，关键是要扭转医疗卫生服务体制的逐利倾向。在李玲看来，2017年医改必须要动点真格的，“可以借鉴福建‘三明医改’，它之所以能成功，最核心的是改政府，不仅是‘三医’，所有与医疗价格相关的部门共同组成了一个领导小组，真正形成了合力来推动医改。”
此外，医改落地也需要改变政府的理念。“过去三十多年的经济改革重点是放权、让利，调动积极性，然而医疗卫生服务作为一个信息严重不对称的民生领域是不适用一般市场规律的。”李玲分析道，“如果医生要创收逐利，那老百姓只能为鱼肉，怎么可能会满意？所以改革重要的是要遵循医疗卫生服务的规律。这个规律就是：保障人民健康，让老百姓病有所医是政府要承担的责任。而这仅靠投钱是解决不了的，更关键的是建立制度，这才是改理念的核心。”
李玲进一步分析了三明市改革的经验，在她看来，正是因为三明市政府有正确的理念并了解医疗卫生规律，以行政管理体制改革为核心，将药商、流通企业等不该得的利益进行再分配，让该得的医生、护士、医院、老百姓获益，才得以在政府不增加投资的情况下，使改革达到了事半功倍的效果。
“医改是一个系统性、综合性的全面改革，其落地的核心是改政府，要改行政管理体制，要改理念。如果这方面没有到位的话，其他局部改革往往就是按下了一个葫芦，起了无数瓢。”李玲强调道。, http://www.100md.com(洪治)
此外，分级诊疗制度的运行还有一点非常关键，即基层医疗卫生机构与医院之间的上下联动。吴明认为这需要以转变公立医院运行模式为突破口，“如果仍是依靠做大服务量来增加收入，甚至与基层卫生机构竞争病人，很难改变目前就诊流向不合理的问题。因此，要促使医院建立以控制成本为主的运行机制，将常见病、多发病和普通病放到基层医疗卫生机构解决”，同时，要建机制调动基层医疗卫生机构多提供医疗服务的积极性。
在安徽调研时，她已经看到在推进县、乡、村三级医疗机构建立医联体，新农合按人头付费、由县医院管理，结余三级医疗机构按比例分配等相关改革。“原来培训村医主要是通过行政手段，现在县级医院会主动给村镇医生培训，甚至还会购置设备给乡镇卫生院，目的是提高乡村两级医疗机构的服务提供能力。”吴明说道，“出现这样的转变，原因就在于，县医院费用相对高，到他们那里的病人越少，他们的成本就越低，结余也就越多。通过这样一种制度设计，建立起上下联动机制。”
“以药养医”要打七寸
诊疗除了“诊”，更重要的是“疗”，这就离不开药品和医疗服务价格的改革，这正是悬在王秀莲头顶上的一把达摩克利斯之剑。
药品零差率销售政策是针对这一问题的重点改革之一，不过在胡善联看来，即便有这一政策，破解“以药养医”的难题还在于政府的补偿机制是否到位，更在于在此基础上能否把医疗服务的价格逐渐理顺。“很多地区的医疗服务价格已经十多年都没有进行调整了，这是很不合理的。”这一点在医疗服务的劳务价格上尤其明显，例如，即便在上海，无论是一级、二级还是三级护理人员，护士的常规护理费均在每天十几元左右，而聘请一个护工却是60元。“2017年医疗服务价格的理顺是一个重点，药品价格同样如此。”
医疗服务的劳务价格偏低，“以药养医”问题就异常突出。除了医院内的加成，药品在流通和采购过程中的加价问题也十分严峻。“在国际上，政府对药品流通过程中的差率是有明确规定的，一般在3%-8%之间。而在国内，有些药品出厂价可能是5元钱，但经过中间流通环节到了医院进价可能变成了50元。”胡善联例举道，“这就不是10%的问题了，肯定不合理。”
“正是因为在药品流通环节存在很多猫腻，2017年，‘两票制’一定会在药品采购中大力推行。”胡善联强调，“有些省份甚至提出了‘一票制’，要把药厂直接建到医院里来。”然而，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票的“两票制”究竟能否从根本上解决药品流通过程中的加价问题，胡善联仍持保留态度。“无论如何，2017年把药价落到实处将是重点。”
同胡善联一样，吴明对此项改革也表示担忧，在她看来，破除“以药养医”仅靠药品零差率销售单独的一项改革效果甚微，解决这个问题的关键在于打破虚高的价格。“关键还是要形成控制成本的激励。压低药品耗材价格后，一方面，提高技术劳务服务价格，另一方面，医保支付结余增加，都可以使医院利润增加，其中一部分能够分配，那它自然就有动力去做了。”
孟庆跃也对药品零差率销售的效果存疑，他认为补偿机制与药品零差率销售的衔接问题将是2017年的重点，“更为重要的是在药品价格调整之后，医院和医生的逐利行为能否得到改变。”
除了医疗服务和药品的价格，医保和老百姓治病也息息相关。“医保目前最需要解决的问题是如何推动公立医院改革。”吴明说道，“2017年支付方式改革作为促使公立医院控制成本的一个杠杆将可能会在更大范围推进。”
胡善联也认为2017年医保在支付方式上的改革将全面推进，同时，他预计商业医疗保险在大病医疗等方面也将有所发展。
此外，医疗资源关乎每个人的健康，特别是“魏则西”事件的爆发，让人们对医疗服务的监管越来越重视。“医疗服务的监管将是2017年的重点。”胡善联表示，“《健康中国2030规划纲要》强调要加强健康法治建设，做好实施监测，这意味着要从制度建设的根上开始，加强事前监管和预防。”
“2017年监管方面的力量必须加大。”李玲强调，“我们现在在监管方面的力量极其薄弱，在行政管理体系下，省一级的监管处一般也只有几个人，连公立医院都管不过来，更不用提数量更多的民营医院了。因此，在这方面国家必须下重手，要有专业的医疗人员来监管，来维护人民健康。”
“公立医院体现的是国家意志，和民营医院有着完全不同的定位，两类不能混合发展，否则就会带来巨大的监管隐患。”孟庆跃进一步强调，“加强监管，政府要从原来的办向管转化，通过信息化手段等新技术和新方法加强监管能力，避免类似的事件发生。”
医改落地要看政府自身改革
在这些民众关注度较高的问题之上，2017年医改落地的关键是什么？李玲做了精辟的分析，“下一步要让医改真正落地，其实就是看政府自身的改革。其中，行政管理体制和政府的理念则是两大核心内容。”
无论是“以药养医”，还是分级诊疗、公立医院改革等问题，背后的核心是国家医疗卫生行政管理体制的改革，关键是要扭转医疗卫生服务体制的逐利倾向。在李玲看来，2017年医改必须要动点真格的，“可以借鉴福建‘三明医改’，它之所以能成功，最核心的是改政府，不仅是‘三医’，所有与医疗价格相关的部门共同组成了一个领导小组，真正形成了合力来推动医改。”
此外，医改落地也需要改变政府的理念。“过去三十多年的经济改革重点是放权、让利，调动积极性，然而医疗卫生服务作为一个信息严重不对称的民生领域是不适用一般市场规律的。”李玲分析道，“如果医生要创收逐利，那老百姓只能为鱼肉，怎么可能会满意？所以改革重要的是要遵循医疗卫生服务的规律。这个规律就是：保障人民健康，让老百姓病有所医是政府要承担的责任。而这仅靠投钱是解决不了的，更关键的是建立制度，这才是改理念的核心。”
李玲进一步分析了三明市改革的经验，在她看来，正是因为三明市政府有正确的理念并了解医疗卫生规律，以行政管理体制改革为核心，将药商、流通企业等不该得的利益进行再分配，让该得的医生、护士、医院、老百姓获益，才得以在政府不增加投资的情况下，使改革达到了事半功倍的效果。
“医改是一个系统性、综合性的全面改革，其落地的核心是改政府，要改行政管理体制，要改理念。如果这方面没有到位的话，其他局部改革往往就是按下了一个葫芦，起了无数瓢。”李玲强调道。, http://www.100md.com(洪治)