诊治儿童急性上呼吸道感染 简约不简单
新乡医学院第一附属医院小儿科 周福军
儿童呼吸道感染是最常见的儿科门诊疾病。对于基层医生来说，处理好儿童呼吸道感染，是最重要的任务之一。
结合自己的工作经验，本人现将基层医生处理呼吸道疾病的基本方法和注意事项等问题，作简单介绍。
周福军 副主任医师，医学硕士，毕业于中山医科大学(现为中山大学中山医学院)儿科学专业；现任河南省医师协会儿科医师分会心血管专业委员会委员，河南省中西医结合学会呼吸病分会委员，河南省中西医结合学会儿科分会委员；从事临床、教学、科研工作20余年，曾在加拿大多伦多儿童医院进修；擅长儿科常见病及疑难疾病的诊治，尤其在儿科心血管系统疾病、哮喘、生长发育等方面有丰富的临床经验。
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分类
感染性疾病主要包括急性上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等；非感染性疾病主要包括支气管哮喘、支气管异物、呛奶、误吸、支气管发育畸形等，新生儿期还包括新生儿肺透明膜病、新生儿湿肺、新生儿胎粪吸入综合征等；表现为呼吸道疾病的其他系统疾病，常见的有各种原因导致的心力衰竭、代谢性疾病导致的酸中毒、风湿性结缔组织疾病等。
儿童疾病中最常见的是急性上呼吸道感染。
急性上呼吸道感染按照病灶的不同又可以分为普通感冒(急性鼻炎)、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热、急性喉炎等，同时涵盖鼻窦炎、咽鼓管炎等。
鉴别及诊断
对于上呼吸道感染，首先应该明确两个医学问题，一是病灶在哪儿，另一个是具体感染的病因。其最常见的是病毒性感染，常见的病毒包括鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒等。
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不同的病毒导致的急性上呼吸道感染表现有一些差别，有些发热明显，有些局部破坏明显。值得注意的是，一些病毒感染性出疹性疾病也有急性上呼吸道感染感染的特征，比如麻疹、风疹、幼儿急疹等，应注意鉴别。
局部小流行的流感病毒感染偶尔也会在部分病例中检出。
大多数病毒性感染造成的上呼吸道感染可以自愈，不需要抗病毒治疗。服药仅是为了改善症状，属于对症治疗的范畴。
一些病毒性感染会导致局部黏膜破坏较大，出现合并细菌感染。细菌感染造成的上呼吸道感染主要是链球菌、葡萄球菌等，也有很少的其他病原菌，如支原体、衣原体等感染的情况。
临床上常见的细菌性上呼吸道感染，主要有急性化脓性扁桃体炎、急性喉炎、急性鼻窦炎等。这些疾病可能在早期也有病毒感染在先的情况。
化脓性扁桃体炎常常可以看到病灶的脓性渗出，化脓性鼻窦炎也有黏脓性鼻涕或者咽后壁可见脓性分泌物。对儿童查看咽喉部一定要进行白色灯光辅助下直视，必要的时候要借助一次性消毒的压舌板、棉签工具。
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化脓性扁桃体炎的渗出一定要区分特殊感染类型，比如EB病毒(一种疱疹病毒)导致的扁桃腺假膜，也要分清是否属于口腔内的食物残留。
很多情况下，基层医生会看不清患儿咽喉部情况，没有区分出感染的类型和病灶位置，导致用药不当。医生在查看患儿的时候一定要有整体观念，比如一定要去触诊患儿的颈部淋巴结，听诊其肺部和心脏，对呼吸频率和心率进行计数。
很多患儿上呼吸道感染后会出现心肌炎、支气管炎、支气管肺炎等，而有些肺炎比如支原体肺炎早期的表现与急性上呼吸道感染非常类似，不易在早期得到准确诊断。
不同的急性上呼吸道感染因为感染病原不同，表现也不尽相同。比如：
急性鼻炎主要的特征是发热伴有上呼吸道的卡他症状，如流清涕、鼻塞、打喷嚏、轻咳等；
急性扁桃体炎可以出现咽喉部疼痛、喉部异物感，而婴幼儿会出现流涎多，吞咽困难，继而拒食拒乳等；
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急性喉炎可闻及吸气性喉鸣，声音嘶哑，甚至出现呼吸梗阻造成的呼吸困难，属于儿科急症；
疱疹性咽峡炎会出现咽峡部带有红晕的疱疹，有时候会看到破溃的疱疹，有时候会看到继发化脓性感染的疱疹或者溃疡性创面，患儿会因为疼痛而拒食拒乳；
鼻窦炎，特别是反复的慢性鼻窦炎也会在急性鼻炎的基础上再次发作，患儿会出现头晕头疼、恶心呕吐、精神不振等问题。…………
血常规检查和血CRP(C反应蛋白)检查可以初步分类细菌或者病毒感染的类型。
一般初诊的急性上呼吸道感染，起病在24小时之内者可以不做血常规检查；若看到明显的病灶且高度怀疑为细菌性感染时，可以进行上述检查。
用药及治疗
病毒性感染不要使用抗生素，特别是广谱抗生素，因为过度使用抗生素反而会增加耐药细菌感染的概率，增加治疗的难度。
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若有细菌感染的临床特征或者实验室检查的依据，可以使用窄谱抗菌药物。
在使用抗菌药物的时候，请谨慎选择对儿童毒副作用小的药物。一些喹诺酮类药物不要使用，氨基糖苷类药物不要使用，这些药物对骨骼发育、听力、肾脏会有损害。常用的还是青霉素类或者头孢菌素类抗生素。
医务人员可依据患儿的病情，如精神状态、发热高低、进食情况等选择使用抗生素的给药方式，一般尽量选用口服药物，必要的时候静脉输液给药，不建议肌肉注射给药。
值得注意的是，我们在临床上发现一些不太规范的现象——灌肠给药。把抗生素、激素、退热药物甚至中成药混合后进行灌肠给药，好像是省事、安全，患儿家长也乐意接受，但实际上这是极不规范的用药方法!因此导致的脱肛及肠黏膜损伤的情况，在临床上并不少见。关键问题是药物的吸收并不理想，用量也不易控制；抗生素的使用是否有必要也是需要慎重考虑的因素。
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对于急性上呼吸道感染而言，一般不推荐使用抗病毒药物，但在考虑有流感或者流感样表现的情况下应使用奥司他韦。
普通的病毒性上呼吸道感染可不使用抗病毒的西药，比如利巴韦林、病毒灵等，还有金刚烷胺、金刚乙胺等药物。这些药物对儿童的身体特别是骨髓的造血功能等有害无益。
中成药应辨证使用，常用的中成药也要注重口感和孩子的耐受性。有些中成药会引起明显的腹疼和腹泻症状，应注意及时更换或者停用。蒲地蓝消炎口服液和儿童型的双黄连口服液推荐使用，其他儿童剂型的口服液也可以使用。
对症治疗是处理儿童急性上呼吸道感染的主要策略，比如处理咳嗽和卡他症状的氯苯那敏推荐使用，具有化痰祛痰作用的西药和中成药在适当的时候可以使用。不建议多种带有“咳”字的药物联合使用，不建议激素作为常规使用来控制症状，但也不是绝对不能使用。
退热药物应另外分开备用，不宜作为常规服用，更不能作为预防用药。退热药物应使用短效但是副作用小的布洛芬或者对乙酰氨基酚制剂，要选用适当剂型，比如滴剂、混悬剂、颗粒剂等。尽量减少因为喂药导致的呕吐、害怕等问题。
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注意事项
急性上呼吸道感染会因为身体抵抗力和细菌病毒的毒力等因素而演变为支气管炎、支气管肺炎；也可能出现呼吸道疾病以外的并发症，如心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎等；也许还是一些传染性疾病的早期表现，应进行观察。
基层医生在诊治各种疾病的时候要有随诊和转诊意识，要能够分清疾病的轻与重，因为发热导致的惊厥并不少见，要有处理的对策和药物。急救箱要常检查、更新。
一旦发现有超出常见症状以外的表现一定要进行分析和转诊，避免延误病情。
进行家庭护理指导喂药和观察病情需要进行必要的交代，因为呕吐窒息、呛奶窒息等严重情况并不少见。
在安全第一的医疗原则下，进行合理规范的诊疗是基层医生执业的第一原则。, http://www.100md.com
儿童呼吸道感染是最常见的儿科门诊疾病。对于基层医生来说，处理好儿童呼吸道感染，是最重要的任务之一。
结合自己的工作经验，本人现将基层医生处理呼吸道疾病的基本方法和注意事项等问题，作简单介绍。
周福军 副主任医师，医学硕士，毕业于中山医科大学(现为中山大学中山医学院)儿科学专业；现任河南省医师协会儿科医师分会心血管专业委员会委员，河南省中西医结合学会呼吸病分会委员，河南省中西医结合学会儿科分会委员；从事临床、教学、科研工作20余年，曾在加拿大多伦多儿童医院进修；擅长儿科常见病及疑难疾病的诊治，尤其在儿科心血管系统疾病、哮喘、生长发育等方面有丰富的临床经验。
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分类
感染性疾病主要包括急性上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等；非感染性疾病主要包括支气管哮喘、支气管异物、呛奶、误吸、支气管发育畸形等，新生儿期还包括新生儿肺透明膜病、新生儿湿肺、新生儿胎粪吸入综合征等；表现为呼吸道疾病的其他系统疾病，常见的有各种原因导致的心力衰竭、代谢性疾病导致的酸中毒、风湿性结缔组织疾病等。
儿童疾病中最常见的是急性上呼吸道感染。
急性上呼吸道感染按照病灶的不同又可以分为普通感冒(急性鼻炎)、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热、急性喉炎等，同时涵盖鼻窦炎、咽鼓管炎等。
鉴别及诊断
对于上呼吸道感染，首先应该明确两个医学问题，一是病灶在哪儿，另一个是具体感染的病因。其最常见的是病毒性感染，常见的病毒包括鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒等。
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不同的病毒导致的急性上呼吸道感染表现有一些差别，有些发热明显，有些局部破坏明显。值得注意的是，一些病毒感染性出疹性疾病也有急性上呼吸道感染感染的特征，比如麻疹、风疹、幼儿急疹等，应注意鉴别。
局部小流行的流感病毒感染偶尔也会在部分病例中检出。
大多数病毒性感染造成的上呼吸道感染可以自愈，不需要抗病毒治疗。服药仅是为了改善症状，属于对症治疗的范畴。
一些病毒性感染会导致局部黏膜破坏较大，出现合并细菌感染。细菌感染造成的上呼吸道感染主要是链球菌、葡萄球菌等，也有很少的其他病原菌，如支原体、衣原体等感染的情况。
临床上常见的细菌性上呼吸道感染，主要有急性化脓性扁桃体炎、急性喉炎、急性鼻窦炎等。这些疾病可能在早期也有病毒感染在先的情况。
化脓性扁桃体炎常常可以看到病灶的脓性渗出，化脓性鼻窦炎也有黏脓性鼻涕或者咽后壁可见脓性分泌物。对儿童查看咽喉部一定要进行白色灯光辅助下直视，必要的时候要借助一次性消毒的压舌板、棉签工具。
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化脓性扁桃体炎的渗出一定要区分特殊感染类型，比如EB病毒(一种疱疹病毒)导致的扁桃腺假膜，也要分清是否属于口腔内的食物残留。
很多情况下，基层医生会看不清患儿咽喉部情况，没有区分出感染的类型和病灶位置，导致用药不当。医生在查看患儿的时候一定要有整体观念，比如一定要去触诊患儿的颈部淋巴结，听诊其肺部和心脏，对呼吸频率和心率进行计数。
很多患儿上呼吸道感染后会出现心肌炎、支气管炎、支气管肺炎等，而有些肺炎比如支原体肺炎早期的表现与急性上呼吸道感染非常类似，不易在早期得到准确诊断。
不同的急性上呼吸道感染因为感染病原不同，表现也不尽相同。比如：
急性鼻炎主要的特征是发热伴有上呼吸道的卡他症状，如流清涕、鼻塞、打喷嚏、轻咳等；
急性扁桃体炎可以出现咽喉部疼痛、喉部异物感，而婴幼儿会出现流涎多，吞咽困难，继而拒食拒乳等；
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急性喉炎可闻及吸气性喉鸣，声音嘶哑，甚至出现呼吸梗阻造成的呼吸困难，属于儿科急症；
疱疹性咽峡炎会出现咽峡部带有红晕的疱疹，有时候会看到破溃的疱疹，有时候会看到继发化脓性感染的疱疹或者溃疡性创面，患儿会因为疼痛而拒食拒乳；
鼻窦炎，特别是反复的慢性鼻窦炎也会在急性鼻炎的基础上再次发作，患儿会出现头晕头疼、恶心呕吐、精神不振等问题。…………
血常规检查和血CRP(C反应蛋白)检查可以初步分类细菌或者病毒感染的类型。
一般初诊的急性上呼吸道感染，起病在24小时之内者可以不做血常规检查；若看到明显的病灶且高度怀疑为细菌性感染时，可以进行上述检查。
用药及治疗
病毒性感染不要使用抗生素，特别是广谱抗生素，因为过度使用抗生素反而会增加耐药细菌感染的概率，增加治疗的难度。
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若有细菌感染的临床特征或者实验室检查的依据，可以使用窄谱抗菌药物。
在使用抗菌药物的时候，请谨慎选择对儿童毒副作用小的药物。一些喹诺酮类药物不要使用，氨基糖苷类药物不要使用，这些药物对骨骼发育、听力、肾脏会有损害。常用的还是青霉素类或者头孢菌素类抗生素。
医务人员可依据患儿的病情，如精神状态、发热高低、进食情况等选择使用抗生素的给药方式，一般尽量选用口服药物，必要的时候静脉输液给药，不建议肌肉注射给药。
值得注意的是，我们在临床上发现一些不太规范的现象——灌肠给药。把抗生素、激素、退热药物甚至中成药混合后进行灌肠给药，好像是省事、安全，患儿家长也乐意接受，但实际上这是极不规范的用药方法!因此导致的脱肛及肠黏膜损伤的情况，在临床上并不少见。关键问题是药物的吸收并不理想，用量也不易控制；抗生素的使用是否有必要也是需要慎重考虑的因素。
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对于急性上呼吸道感染而言，一般不推荐使用抗病毒药物，但在考虑有流感或者流感样表现的情况下应使用奥司他韦。
普通的病毒性上呼吸道感染可不使用抗病毒的西药，比如利巴韦林、病毒灵等，还有金刚烷胺、金刚乙胺等药物。这些药物对儿童的身体特别是骨髓的造血功能等有害无益。
中成药应辨证使用，常用的中成药也要注重口感和孩子的耐受性。有些中成药会引起明显的腹疼和腹泻症状，应注意及时更换或者停用。蒲地蓝消炎口服液和儿童型的双黄连口服液推荐使用，其他儿童剂型的口服液也可以使用。
对症治疗是处理儿童急性上呼吸道感染的主要策略，比如处理咳嗽和卡他症状的氯苯那敏推荐使用，具有化痰祛痰作用的西药和中成药在适当的时候可以使用。不建议多种带有“咳”字的药物联合使用，不建议激素作为常规使用来控制症状，但也不是绝对不能使用。
退热药物应另外分开备用，不宜作为常规服用，更不能作为预防用药。退热药物应使用短效但是副作用小的布洛芬或者对乙酰氨基酚制剂，要选用适当剂型，比如滴剂、混悬剂、颗粒剂等。尽量减少因为喂药导致的呕吐、害怕等问题。
, 百拇医药
注意事项
急性上呼吸道感染会因为身体抵抗力和细菌病毒的毒力等因素而演变为支气管炎、支气管肺炎；也可能出现呼吸道疾病以外的并发症，如心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎等；也许还是一些传染性疾病的早期表现，应进行观察。
基层医生在诊治各种疾病的时候要有随诊和转诊意识，要能够分清疾病的轻与重，因为发热导致的惊厥并不少见，要有处理的对策和药物。急救箱要常检查、更新。
一旦发现有超出常见症状以外的表现一定要进行分析和转诊，避免延误病情。
进行家庭护理指导喂药和观察病情需要进行必要的交代，因为呕吐窒息、呛奶窒息等严重情况并不少见。
在安全第一的医疗原则下，进行合理规范的诊疗是基层医生执业的第一原则。, http://www.100md.com