胸痛的鉴别诊断
郑州市第七人民医院心内科八病区主任 孙俊华
胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛，主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈值有关，与疾病轻重程度不完全一致。
急性胸痛在日常临床工作中十分常见，在急诊的原因中占第二位。有些急性胸痛(特别是心源性胸痛)，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命，且首次误诊率达到60%以上。因此，早期对急性胸痛患者进行快速有效的诊断显得尤为重要。造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤、肌肉、骨骼等各个方面。
胸痛的原因
外伤炎症 缺血肿瘤 理化刺激
胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹部、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；焦虑症、抑郁症、神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
, http://www.100md.com
胸痛的性质和持续时间
胸痛的性质随疾病的不同而不同，疼痛程度有助于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感。
胸痛的持续时间与胸痛产生的原因密切相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。
胸痛的伴随症状
劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作，但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。
, 百拇医药 当患者伴有吞咽困难、泛酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。当患者出现呼吸困难，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤和大块肺栓塞等。
体格检查
胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。
生命体征：首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉。
一般状态：有无皮肤苍白、出汗、发绀、气急、颈静脉怒张、气管移位等对胸痛的诊断也有一定意义，不应遗漏。
, 百拇医药
胸部检查：对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等，并仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
腹部体检：有无压痛、反跳痛、肌紧张及墨菲斯征等，有助于腹部疾病的鉴别。
其他部位：还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。
辅助检查
心电图 在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，也最为重要，是寻找胸痛原因的第一检查手段；争取在10分钟内完成第一份心电图，如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化，肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞，心包炎合并心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。
放射性检查 胸部X线是一个常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。
实验室检查 实验室检查包括血常规、生化检查、心肌损伤标志物检测(见下表)等。
其他检查 超声心动图、运动负荷试验、胸部CT、腹部B超、冠状动脉造影、胸痛三联征CT等也是可以选择的诊断胸痛的手段。
胸痛急性发病的特点决定了我们在处理胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，只求必需，不苛求全面。, 百拇医药
胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛，主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈值有关，与疾病轻重程度不完全一致。
急性胸痛在日常临床工作中十分常见，在急诊的原因中占第二位。有些急性胸痛(特别是心源性胸痛)，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命，且首次误诊率达到60%以上。因此，早期对急性胸痛患者进行快速有效的诊断显得尤为重要。造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤、肌肉、骨骼等各个方面。
胸痛的原因
外伤炎症 缺血肿瘤 理化刺激
胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹部、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；焦虑症、抑郁症、神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
, http://www.100md.com
胸痛的性质和持续时间
胸痛的性质随疾病的不同而不同，疼痛程度有助于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感。
胸痛的持续时间与胸痛产生的原因密切相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。
胸痛的伴随症状
劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作，但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。
, 百拇医药 当患者伴有吞咽困难、泛酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。当患者出现呼吸困难，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤和大块肺栓塞等。
体格检查
胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。
生命体征：首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉。
一般状态：有无皮肤苍白、出汗、发绀、气急、颈静脉怒张、气管移位等对胸痛的诊断也有一定意义，不应遗漏。
, 百拇医药
胸部检查：对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等，并仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
腹部体检：有无压痛、反跳痛、肌紧张及墨菲斯征等，有助于腹部疾病的鉴别。
其他部位：还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。
辅助检查
心电图 在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，也最为重要，是寻找胸痛原因的第一检查手段；争取在10分钟内完成第一份心电图，如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化，肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞，心包炎合并心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。
放射性检查 胸部X线是一个常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。
实验室检查 实验室检查包括血常规、生化检查、心肌损伤标志物检测(见下表)等。
其他检查 超声心动图、运动负荷试验、胸部CT、腹部B超、冠状动脉造影、胸痛三联征CT等也是可以选择的诊断胸痛的手段。
胸痛急性发病的特点决定了我们在处理胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，只求必需，不苛求全面。, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > X > 胸痛