一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能
邓州市张村镇杜庄村卫生室 杜朋毅
破伤风是由破伤风杆菌引起的神经系统损害的感染性疾病，早在1800多年前《伤寒杂病论》就有对该病的记载。
在此，笔者提醒：一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能!医务人员及人民群众应重视起来，及时清创并注射破伤风抗毒素。
病因病机
破伤风杆菌是一种非侵袭性细菌，广泛存在于泥土、粪便之中，对环境有很强的抵抗力。破伤风杆菌属条件致病菌，一般不引起疾病。
当机体存在窄而深的伤口，或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时，或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而导致局部缺血、缺氧，造成局部厌氧环境时，有利于破伤风杆菌的繁殖。
破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素：一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，从而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛；另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。
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临床表现
破伤风患者以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。约90%的患者在受伤后2周内发病。人群普遍易感，在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。患者无持久免疫力，可再次感染。
破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于以下几点：
一、早期诊断。凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难，颈部发硬，反射亢进等，均应考虑此病的可能性。
二、伤口分泌物培养阴性亦不能排除破伤风。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01单位/毫升者可排除破伤风。
, http://www.100md.com 三、需注意与其他引起肌痉挛的疾病，如与各种化脓性脑膜炎、脑炎，手足搐搦症相鉴别。
并发症
破伤风除可导致患者发生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可发生下列并发症：
一、呼吸系统并发症。主要为呼吸困难，窒息是主要死因。在此基础上可出现咯痰困难，呼吸道不畅，易继发肺不张和肺炎。
二、水电解质失衡。呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性代谢产物淤积，造成代谢性酸中毒。由于患者进食困难和补充不足，常有低血钾，并由此引起腹胀。多汗也可加重离子失衡。
三、缺氧、中毒导致心动过速，时间过久可导致心力衰竭，甚至发生休克或心脏停跳。
治疗
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一、营养支持。由于不断阵发痉挛、出大汗等，患者每日消耗热量和水分丢失较多，要十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素食物)补充和水与电解质平衡的调整。
二、抗生素治疗。抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风杆菌。也可给予甲硝唑分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
伤口处理
伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
应用抗毒素的目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。由于抗毒素有5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。
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破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。
主动免疫与被动免疫
一、主动免疫：注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体-抗毒素达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。
主动免疫疗法共注射3次。第一次皮下注射，间歇6~8周再进行第二次注射，可获得基础免疫；在半年至一年后注射第三次，可获得较稳定的免疫力；以后每5年加强注射一次，这样就可获得较为稳定的免疫力。
有基础免疫力的伤员，伤后只要皮下注射类毒素0.5毫升，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力，不需要注射破伤风抗毒素。
二、被动免疫：该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。
, 百拇医药
破伤风抗毒素(TAT，来源于马)是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500单位肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用可维持10日左右。注射前应做过敏试验。
TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。
院前早期正确处理伤口
一、对于一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口上涂上消毒药水，然后在伤口上盖一块干净的布，轻轻包扎后再到医院进一步治疗。
二、对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。
三、破伤风杆菌多生长在泥土及铁锈中，所以在伤口较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应注射破伤风抗毒素。
, 百拇医药 四、如果只是蹭破表皮，伤口不深，只要进行适当的清创，不必注射破伤风抗毒素，或用些消毒药水外擦一下就可以了。
五、如果创面已干燥，没有渗出液，可不必再擦拭。
总结
凡是一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能，请医务人员及人民群众重视起来，及时清创并注射破伤风抗毒素。
限于个体差异，对于破伤风抗毒素临床过敏现象的存在，可以应用脱敏注射疗法。
目前被动免疫有两种制剂：1.破伤风抗毒素，价格便宜，需要常规皮试。2.人破伤风免疫球蛋白(TIG，来源于人)，价格稍贵，目前不需要皮试。, 百拇医药
破伤风是由破伤风杆菌引起的神经系统损害的感染性疾病，早在1800多年前《伤寒杂病论》就有对该病的记载。
在此，笔者提醒：一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能!医务人员及人民群众应重视起来，及时清创并注射破伤风抗毒素。
病因病机
破伤风杆菌是一种非侵袭性细菌，广泛存在于泥土、粪便之中，对环境有很强的抵抗力。破伤风杆菌属条件致病菌，一般不引起疾病。
当机体存在窄而深的伤口，或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时，或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而导致局部缺血、缺氧，造成局部厌氧环境时，有利于破伤风杆菌的繁殖。
破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素：一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，从而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛；另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。
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临床表现
破伤风患者以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。约90%的患者在受伤后2周内发病。人群普遍易感，在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。患者无持久免疫力，可再次感染。
破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于以下几点：
一、早期诊断。凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难，颈部发硬，反射亢进等，均应考虑此病的可能性。
二、伤口分泌物培养阴性亦不能排除破伤风。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01单位/毫升者可排除破伤风。
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并发症
破伤风除可导致患者发生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可发生下列并发症：
一、呼吸系统并发症。主要为呼吸困难，窒息是主要死因。在此基础上可出现咯痰困难，呼吸道不畅，易继发肺不张和肺炎。
二、水电解质失衡。呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性代谢产物淤积，造成代谢性酸中毒。由于患者进食困难和补充不足，常有低血钾，并由此引起腹胀。多汗也可加重离子失衡。
三、缺氧、中毒导致心动过速，时间过久可导致心力衰竭，甚至发生休克或心脏停跳。
治疗
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一、营养支持。由于不断阵发痉挛、出大汗等，患者每日消耗热量和水分丢失较多，要十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素食物)补充和水与电解质平衡的调整。
二、抗生素治疗。抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风杆菌。也可给予甲硝唑分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
伤口处理
伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
应用抗毒素的目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。由于抗毒素有5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。
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主动免疫与被动免疫
一、主动免疫：注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体-抗毒素达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。
主动免疫疗法共注射3次。第一次皮下注射，间歇6~8周再进行第二次注射，可获得基础免疫；在半年至一年后注射第三次，可获得较稳定的免疫力；以后每5年加强注射一次，这样就可获得较为稳定的免疫力。
有基础免疫力的伤员，伤后只要皮下注射类毒素0.5毫升，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力，不需要注射破伤风抗毒素。
二、被动免疫：该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。
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破伤风抗毒素(TAT，来源于马)是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500单位肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用可维持10日左右。注射前应做过敏试验。
TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。
院前早期正确处理伤口
一、对于一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口上涂上消毒药水，然后在伤口上盖一块干净的布，轻轻包扎后再到医院进一步治疗。
二、对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。
三、破伤风杆菌多生长在泥土及铁锈中，所以在伤口较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应注射破伤风抗毒素。
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五、如果创面已干燥，没有渗出液，可不必再擦拭。
总结
凡是一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能，请医务人员及人民群众重视起来，及时清创并注射破伤风抗毒素。
限于个体差异，对于破伤风抗毒素临床过敏现象的存在，可以应用脱敏注射疗法。
目前被动免疫有两种制剂：1.破伤风抗毒素，价格便宜，需要常规皮试。2.人破伤风免疫球蛋白(TIG，来源于人)，价格稍贵，目前不需要皮试。, 百拇医药