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内伤杂病病机说约
http://www.100md.com 2018年1月25日 中国中医药报第4821期
     中医学认为,疾病的发生是在病因的作用下,引发人体脏腑的功能及其相互关系、气血津液的生成与运行等被破坏,进而导致阴阳失衡的过程。其间所经历的病变环节往往决定着病变的复杂程度。就内科病证而言,由于病因多较纷繁,加之涉及的脏腑性能各异、相互关系错综,故病变过程常呈无序无规而有“内伤杂病”之称。现今教科书中的内科病证常根据损伤的病位而分类为脏腑病证、气血津液病证与肢体经络病证。但若着眼于病变过程的中间或终末环节,内伤杂病的发病形式则不外乎因失运而阻滞、因失和而紊乱、因失养而虚弱。如此分类,可简化内伤杂病的病机,加强对内伤杂病病变实质的认识,加深对病证特点的理解。

    阻滞

    人体的气血是脏腑功能活动的产物,也是脏腑功能活动的物质基础,正常应呈现为流动不息的状态。即如朱丹溪所言:“气血冲和,万病不生。一有怫郁,诸病生焉。”可见,气血阻滞是许多疾病发生和久治不愈的内在基础。

    气滞是气运行异常最为常见的形式,临床可涉及肝、肺、脾、胃等多个脏腑。其成因常见有两类:一是情志不舒,郁怒、思虑均能致气机不畅,既可独立发为郁证,临证可见精神抑郁,情绪不宁,胸胁或脘腹满闷、疼痛,痛无定处,善太息或悲忧善哭等,也可以病因或诱因的形式见于喘证、胃痛、痞满、呕吐、呃逆、泄泻、便秘、鼓胀等病证中。二是邪气阻滞,主要表现为寒凝、湿阻、痰结、食滞等,随所阻之处而发病。

    此外,尚有一种较为特殊的气滞,即阳气不通,或谓之阳遏,主要因于寒、湿、痰、饮、水等阴邪阻滞,使阳气难以正常流通、敷布,无以温煦,多见闷、胀的同时还有局部怕冷,此如《金匮要略》所言:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。”

    血瘀是多种实、虚因素导致的血行不畅,可见于多种疾病的发生、发展过程中。其临床表现包括面色黧黑,肌肤甲错,唇甲青紫,舌质色暗,或有瘀点、瘀斑,脉涩等。不通则痛,临床易致多个部位的疼痛,也可见于胸痹、心悸、痴呆、噎膈、鼓胀、中风、癃闭、消渴、痹证、痿证等多种病证中。此外,瘀阻日久日甚,还可引发络阻,即“久痛入络”或“久病入络”,呈现叶天士所说“气血沉混,隐伏幽深”的特点,使病证更加隐匿、缠绵难愈,多见于各种痛证、中风后遗症、痹证、痿证等病证中。

    湿、痰、饮、水是津液不归正化的产物,常因所停留的部位不同而见不同症状,如湿阻于中则见脘腹满闷,可发为痞满,也可见于胃痛、呕吐、泄泻、痢疾等病证中;痰源于湿,但可随气机升降而无处不到,痰阻于肺可致咳、喘、哮等,阻于心胸可致胸痹,蒙蔽清窍可致眩晕、头痛,或痴呆、癫证等;饮留于胸肺发为支饮,留于胸胁发为悬饮,留于胃肠发为痰饮,留于四肢发为溢饮;水停泛溢肌肤可发为水肿,水积腹中可见鼓胀。当然,这些病理产物也常伴有气血的运行障碍。

    当气、血、痰结聚日久,还可新生肿块,呈现留积与阻滞互为因果,积、滞交加,如气血结于腹内,可见腹内结块,其中有形、固定不移者为积证,无形、聚散无常者为聚证;气、血、痰交互壅结颈前则为瘿病,气、血、水混结于腹中则为鼓胀等。其中一些肿块日久还可蕴结成毒,发生质变而成为癌肿。

    逆乱

    人体是一个以五脏为中心的有机整体,各脏腑间通过生克制化,保持着互助互制、相辅相成、和谐有序的关系。要保持这种关系状态,就须赖以气的正常升降出入。一般情况下,脏腑各秉其性,各司其职,肝、脾主升,肺、胃主降,水火相济,协调配合,构成了一种动态平衡。

    若气机骤然逆乱,升降乖戾,阴阳二气不相顺接,则发为厥证,可见卒然昏不知人,或伴四肢逆冷;肺气上逆可致咳、喘,胃气上逆可致呕、呃;肝气上逆、肝火上炎、肝阳上亢可致头痛、眩晕;脾气下陷则可致痞满、脱肛、癃闭等。

    脏腑失和,关系失序,是内伤杂病常见的病变状态。如心火不能下降于肾,肾水不能上济于心,此为心肾不交,可见心悸、失眠等;肝气横逆,恃强凌弱,最易戕土,犯胃可致胃痛、呕吐、呃逆等,乘脾可致泄泻等。此外,营卫失和、木火刑金、火不生土等,也都是常见的脏腑、气血失调紊乱形式。

    一些脏腑性喜清静而为,不耐侵扰。当遇邪滋扰,尤其是阳热之邪,这种静谧即会被打破,进而不能正常司职。如痰热、痰火、肝火等扰心,可致心悸、失眠,甚至狂证;湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢,可致黄疸;风热或痰热扰肺,则可致咳嗽、喘证;郁火、肝阳、虚火等扰及脑窍则发为眩晕;郁火、湿热或虚火扰动精室,则发为遗精。

    失养

    一般而言,人体正气无非指气血阴阳,这是保证脏腑功能正常发挥、生命活动正常进行的物质基础。其中,气与阳行使着温煦、推动、防御、固摄、气化的职能,血与阴则发挥着濡润、滋养的作用。一旦出现亏虚,则可出现局部或全身的失养,进而导致功能衰减,并成为邪气侵犯、停留的内在基础,即所谓“邪之所凑,其气必虚”“至虚之处,即容邪之所”,同时也是久病不愈的内因。

    气虚的基本表现为精神萎靡、倦怠乏力等。肺气虚可见咳、喘、哮等,心气虚可见心悸等,脾气虚可致呕吐、呃逆、泄泻、便秘、自汗、内伤发热等,肾气虚可致腰痛、淋证、癃闭等。

    阳虚常是气虚的进一步发展,基本表现为平时畏寒肢冷或手足不温、遇寒加重等。心阳虚可致心悸、胸痹等,脾阳虚可致胃痛、泄泻、便秘、水肿等,肾阳虚可致喘证、心悸、泄泻、水肿、癃闭、血证、腰痛等。

    血虚的基本表现为面色萎黄或苍白、唇甲色淡、四肢麻木等。心血虚可致心悸、失眠等,肝血虚可致眩晕、头痛等。

    阴虚的基本表现为潮热、盗汗、五心烦热、舌体瘦小、舌苔少或剥、脉细数等。肺阴虚可致咳嗽、肺痨、消渴等,心阴虚可致心悸、失眠等,胃阴虚可致胃痛、呕吐、呃逆、便秘、消渴等,肝阴虚可致胁痛、中风等,肾阴虚可致消渴、眩晕、内伤发热、腰痛等。

    需要指出的是,因虚致实、虚实夹杂是临床多种病变的常态。因为各种病理产物大都是脏腑虚损、难以尽职的情况下产生的,如气虚无力推运而致血瘀,阳虚无力温化而致水停,再如脾胃气虚,不仅可出现因虚而滞、因虚而逆,还可出现因虚而陷等。

    上述所列举的只是内伤杂病的常见病机类别,另有几点还须注意:

    1.此种分类显然不能涵盖内科病证的发病形式,如与热毒相关的肺痈、痢疾等,发病往往通过热壅血瘀、腐肉败血而形成;热盛导致出血,是由热伤血络、迫血妄行所致,等等,这就需要结合病因、病位加以具体分析。

    2.上述致病形式常可相兼交织出现,既可表现为同类型间病因的交互为患,如气滞血瘀、痰气郁结、痰湿中阻、痰瘀痹阻,或气血两虚、阴阳两虚等,也常可见不同类型的相兼为病,如肝气乘脾犯胃,即是紊乱与阻滞并见;而气血阴阳亏虚作为病理基础,几乎可与其他任何致病形式并见,呈现本虚标实或虚实夹杂证。这种现象在一些病证中尤为常见,如泄泻的病机关键是“脾虚湿盛”;鼓胀的基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损,气滞、血瘀、水停腹中;中风的发病涉及“虚(阴虚、血虚),火(肝火、心火),风(肝风、外风),痰(风痰、湿痰),气(气逆、气滞),血(血瘀)”六端等。

    3.上述致病形式既可处于病变的终末环节导致某一病证的发生,如气滞之于郁证、血瘀之于痛证、正虚之于虚劳等,但更多的是处于中间环节引发多个兼证。

    4.病机类别决定着治疗的导向或侧重,如阻滞者重在疏通,留积者重在祛除,逆乱者重在调和、制约,失养者重在补益等,但这要建立在弄清发病原因、明晰发病过程的基础之上,尤其是要注重消除病因,阻断病变环节。(朱光) (朱光 河南中医药大学)