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六经辨证裁经方 化痰散瘀疗胸痹 ——经方为主治疗冠心病临证撮要
http://www.100md.com 2018年1月26日 中国中医药报第4822期
     冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰:“邪在心,则病心痛”,首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言,此邪可指外邪,亦可指内生之邪。以发病学来看,本病以内积之邪,或内外合邪最多。专篇论述类似疾病者,首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第1条:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。本条总言胸痹为心胸阳虚,阴邪凝聚所致。

    笔者尊崇《灵》《素》《金匮》宗旨,从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发,借鉴六经辨证论治精神,化裁经方,以治疗冠心病。略呈管见,以就正于同道。

    胸阳不振,心脉痹阻

    《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第4条:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证,恒以此方为代表,有温通心胸阳气,化痰通脉之效。该篇第1条虽曰:“今阳虚知在上焦”,是心胸阳虚无疑,但仍应灵活理解,笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通?乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结,痹阻心脉,以致心胸阳气不能畅达者,阳虚与阳郁,虽一字之差,而证候有别。若舍此而泛言阳虚,一则与方药之功效未合。再则心为君主之官,若君火极虚,则肾阳未有不衰者。是充则俱充,衰则俱衰,乃少阴主一身真阳之理。若胸痹心痛之病,确为真阳极虚之证,则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤,必加重化痰、活血化瘀之品,再议其余。

    痰浊瘀血互结,枢机不利

    痰浊瘀血互结,心脉痹阻。此言枢机不利者,乃病有兼挟,是不惟心脏受病,且病兼少阳,或兼少阳枢机不利之征象,或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类,遂尔提出探讨。此论点源头之一,即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二,即《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经,在外感病中,“发热微恶寒”“支节烦疼”,是太阳轻证;“微呕”“心下支结”,是少阳轻证。惟病关少阳,不宜发汗,故欲解太阳之表,必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病,尤其是冠心病者,多不发热,亦无呕,是不必强求,只需关注“肢节烦疼”“心下支结”。

    痰浊瘀血互结,痹阻心脉,其病与太少二经何关?曰:血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中,而卫气行于脉外,二者相辅相成。未有心脉痹阻,而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫,以助血脉运行 ......

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