喻嘉言治疗痰病之法(全文)
清初三大名医之一的喻嘉言，在《医门法律·痰饮门》中说：“气血凝滞，蒸其津液，结而为痰”，这概括性的说明了痰饮的生成原因。喻氏在痰饮的论述方面不仅在于医理深研精究，多所创新，而且多寓理于临床。书中痰饮门立“律”四条，其思想严谨，意味深长，本文旨在剖析其义以指导临床，就学习后的应用情况阐述于下：
痰为其标，气为本
喻氏论述痰饮之疾，以《内经》《金匮要略》理论为肇基，且发挥颇多。对痰饮之治，喻氏极力反对“徒徇其末而忘其本”的错误治法，因而对痰饮的病因病机作了全面详细的论述。他认为，若“气不布则津亦不化”，痰饮而为水湿之瘀蓄，故痰饮乃“秽莝丛积”之物，如“水道日隘，横流旁溢”。从而明确了“痰为标、气为本”的痰饮标本观。同时，喻氏明确了痰饮病多与肺、胃、膀胱之气化功能异常有密切的关系。总结治气之源有三：“一曰肺气，肺气清则周身之气肃然下行；一曰胃气，胃气和则胸中之气亦易下行；一曰膀胱之气，膀胱之气旺则能吸引胸中之气下行。”即肺气清、胃气和、膀胱之气旺方能湿祛痰消。其中，又以脾胃之气关系最为重要，喻氏有“痰饮之患，未有不从胃起者”之说。因水湿多居于胃而运于脾，脾胃之气失常系产生痰饮的重要原因。喻氏进一步认为，虽曰痰饮在肠间，悬饮在胁下，溢饮在四肢，支饮在胸膈，但多与脾胃关系密切。他说：“一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。”后世医家多宗其说。由于痰饮多系气之不畅所聚而成，所以喻氏制订了“必顺其性因其势而疏导”和“气顺则痰不留，即不治痰而自运”的治疗大法。
验案
牟某某，男，48岁。2008年2月10日就诊。山东省德州市某厂工人。
脘胁胀痛2个月，乙肝病毒小三阳携带8年，近在某市级医院诊为乙肝，住院40天，生化检查各项指标下降，但症状不减，近10天来饮食不下。
诊时B超可见轻度脂肪肝，脾肾胰皆正常。胃脘胀满连及两胁，左重右轻，不欲饮食，食后胃胀加重，口干苦五味，咽下有阻塞感，时时呃气，每早晨吐痰多口，痰色白黏稠，周身无力，以下肢酸软严重，时腰痛，大便干，1~2日1次，小便正常，舌苔白腻，脉弦。
病机：肝气郁滞，痰湿内停(乙型肝炎)。
治则：疏肝气，化痰湿。
处方：郁金12克，香附12克，枳壳12克，青皮12克，木香10克，虎杖15克，山药20克，莲子肉20克，白术15克，茯苓15克，垂盆草20克，瓜蒌15克，半枝莲30克，八月札12克，甘草10克。水煎2次，日服2次，共6剂。
2008年2月17日二诊：药后各症有减，仍以前方继服10剂。
2008年2月28日三诊：药后饮食增加，胃脘胀减，左胁下胀满消失，仍口干口苦，前方加通草10克。15剂。
2008年3月5日四诊：药后各症基本消除，肝功正常，舌苔薄白，脉弦，再以前方继服20剂，可隔日1剂。
2008年4月12日五诊：各项检查均已正常。再以前方继服30剂。
本案属乙型肝炎，脉症分析系痰湿内阻致不欲饮食，脘胁胀满，所以治必疏肝和胃理气以化痰湿，方中的香附、枳壳、青皮为君，木香、郁金、八月札为臣，药助其化痰湿之力，所以服药81剂各症消除，肝功正常。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
痰饮壅上辨虚实，误行温补医之罪
所谓痰饮壅上，即痰饮壅阻胸膈上焦之谓。多因肺气不利，失去下行之能，气阻则水湿停聚而成痰饮上壅之势，这正如喻氏所言：“肺主气，行荣卫，布津液。水邪入之，则塞其气道，气凝则液聚。”由于痰饮聚积于胸膈，“阻其胸中之阳，不能布水精”以达清窍，故而眩晕目花，甚则头胀耳鸣。在临床上，如属气血亏虚，清窍失去荣养，同样亦能致眩晕目花、头胀耳鸣。两者主症相似，但其病机各异，前者多以胸脘满闷，不欲饮食，或大便秘结，舌苔腻，脉滑或弦为特征；后者多以气短懒言，面色苍白，心悸不安，失寐健忘，舌淡苔薄白，脉虚细为特征。属痰壅于上者宜通利胸膈、宣肺利气，以导湿下行。如属热痰内阻，又挟风火者，治宜清风火、化痰热之法。喻氏书载有旋覆花散、化涎散等方剂。如误认为系气血亏虚而温补之，则邪无出路、闭门留寇，势必气壅痰阻、风火更甚，当然会导致眩晕目花、头胀耳鸣更剧。故而喻氏立第一律曰：“凡热痰乘风火上入，目暗耳鸣，多似虚证，误行温补，转锢其痰，永无出路，医之罪也。”
验案
李某，女，56岁。山东夏津人。2009年5月5日就诊。
眩晕1年，近月来加剧，血压：165/95mmHg，曾服用人参归脾丸、六味地黄丸未效。诊时，眩晕以上午重，重则不敢抬头直视，伴轻微头痛，双耳鸣，腰膝酸痛。近半年食欲差，多在食后胃脘胀满，大便稀薄不成形，舌苔白腻，脉沉。
病机：脾气亏虚，痰湿内停，清阳不升
治法：健脾气，化痰湿，升清阳
处方：半夏12g，白术15g，山药20g，天麻12g，川芎15g，枳壳12g，茯苓15g，党参15g，泽泻15g，莲子肉20g。水煎服，每日2次， 6服。
2009年5月12日药后眩晕明显减轻，再以前方继服6剂，后来见到该患者说，共服用12剂药眩晕至今未犯，只是耳鸣腰痛未减，后服用杞菊地黄丸减轻。
此案系痰湿内阻，清阳不升致眩晕，所以应用健脾益气，化痰湿法，痰祛阳升，则眩晕自止。虽然有肾虚，但此时若用补肾的六味地黄丸或归脾汤类更助痰湿。所以喻氏说：“误行温补……医之罪也。”故先补脾气化痰湿，待痰祛再行温补方可。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
痰食并出于幽门，温胃散寒延误人
喻嘉言以《内经》所云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论为依据，在气顺则痰不留的思想指导下，以保持三焦气机的通降为治痰之根本。他认为痰饮随食并出之证，皆是胃气壅而不降，聚湿生痰，随气上越。其痰气壅之处在胸膈，痰气壅之根在胃，并指出“所出者，胃中之痰”，随着气机之壅滞，痰饮也越积聚，反之，痰饮越积聚更能导致气机壅阻，日积加剧。喻氏形容此痰饮犹如窠囊之积聚，谓之宿痰。若论其治法，他说：“痰得以居之，痰入即久，则阻碍气道，而气之奔入者复结一囊，如蜂子之营穴，日增一日，故治之甚难。必先去胃中之痰。”但此胶固深居之痰又非一般化痰法所能及，所以喻氏根据“胃为阳刚之腑，其气以降为顺”的理论，逆其上壅之势而迫降胃腑之气，认为这是治疗胃中痰食之大法。具体而言，则主张通利胃肠以泻下，喻氏谓之“开幽门”。此法实为釜底抽薪，幽门开而引痰下行，即是喻氏所说的：“以药开导其囊，而涤去其痰则自愈”的治疗方法。
痰食内阻于胃，多以胸脘痞满，恶心欲呕，不欲饮食，痰食并吐，嗳气吞酸，大便秘结，舌苔腻，脉滑为特征。通泻胃肠之气以下行，可用厚朴大黄汤、小胃丹之类。如属胃气虚寒，腐谷失常，同样能致痰饮内生，阻于胃而上逆。此多以形寒肢冷，口吐白色涎沫，或呕吐痰食，胸脘满闷，不欲饮食，大便稀薄，舌淡苔白滑，脉沉迟为特征。治宜温中散寒化痰，应用附子理中汤、苓桂术甘汤之类。如痰食内阻而误用此法，必致胃气更壅而痰饮更剧。故而，喻氏在痰饮律二条中说：“凡痰饮随食并出，不开幽门，徒温其胃，束手无策，迁延误人，医之罪也。”
白某，女，18岁。1983年3月5日初诊。呕吐、厌食半年多。初因升学落榜，被其母亲训斥后心情抑郁，心烦易躁，食欲不振，甚则食入即呕，情绪舒畅时不出现呕吐症状。刻诊：患者形体清瘦，情绪沉静抑郁，谈吐有厌世情感，思维尚有逻辑性。自诉每情绪不好就泛呕频作，胸腹胀闷不欲饮食，夜寐噩梦纷纭，昼则体倦神疲。望见面色少华，舌质暗红，舌苔白腻，脉滑数。证属肝郁气滞而侮脾胃，痰湿停滞不化所致。治宜祛湿化痰法。处方：猪心1个，甘遂10g，朱砂3g。用法：将两药纳猪心内，黄泥封护，文火烘干，去泥土后将猪心研细末，每次取3g，用白开水送服，每日服2次。服药7d，药尽复诊，自述初服药后呕吐黏涎量多，3d后又复大便3次/日，自觉已身体轻松，精神好转，情绪舒畅。因月经近3个月不调，给予逍遥丸嘱服半月后复诊。后其母代述诸症消失，月经已来潮，遂停药。
本例经予诊治前，已多方求治不见效应，据症求因，系情志不遂，气郁痰结，停滞中焦所致。法用猪心、甘遂、朱砂，旨在祛痰为法，用药后呕吐大量黏涎，复见大便次数增多，使痰浊从上下分消得解，气机舒畅，诸症消失。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
肾虚水泛痰涌喘，反清其上气脱亡
肾为水脏，内含真火以温煦诸脏，并主二阴而通调水道。水道之开阖实以肾气为本，肾气充则膀胱之气旺，“膀胱之气旺，则能吸引胸中之气下行。”肺气降则水自通下。这正是“肾司开阖，肾气从阳则开”而绝其生痰之源。然而如果肾中真火虚衰，可以使肺气失元火之温煦，下降之气不能，致水湿之气失于排泄；还能使膀胱之气衰，化气失司而下利水湿之功能异常，水湿内停，化而为饮为痰。痰饮积聚于上，阻塞气道，故喘急、胸闷、咳嗽吐痰。此类痰饮，多以形寒肢冷，腰背酸痛，头晕目眩，或吐痰色白，或成涎沫，舌质淡，苔薄白为特征。治宜温补下焦肾阳，温化膀胱，又可通利肺气以化痰饮。每有属上焦痰火者，亦可见喘急胸闷、咳嗽吐痰，但常以胸闷气粗、吐痰黄稠、脉滑数为特征。治宜清化上焦痰火，多以瓜蒌半夏丸或葶苈大枣泻肺汤为代表方剂。
由此可见，在临证时凡遇痰壅气高喘急之证，必认真辨证，以分清上下、虚实，不可妄投苦寒清火之剂。如对肾火虚衰之痰饮证，妄投清上之法，则寒凉更耗其阳，使阴霾更甚，重则气脱阳亡。所以喻氏在痰饮律中谆谆告诫说：“凡遇肾虚水泛，痰壅气高，喘急之证，不补其下，反清其上，必致气脱而死，医之罪也。”
杨某，男，14岁。诉恶心，呕吐黄色水液，头晕4个月余。1981年11月1日时，恶心、呕吐黄色黏稠痰涎突然发作。数天后，恶心、呕吐之症益甚，遂致食减、神疲、头晕，面色淡白无华。恶心、呕吐之症，静发而动止，稍一静止，即作恶心、呕吐及眩晕，因而辍学。1982年3月9日前来就诊。除上述见症外，舌质淡，舌根部覆白腻苔不化，脉虚弱，尿量短少。西医检查，未发现有关阳性指征，余无有关记载。
方药：枸杞子15g，制首乌15g，黑附片6g，茯苓30g，姜竹茹20g，泽泻15g，炒吴茱萸6g，法半夏10g，藿香10g，柴胡6g，甘草3g。5剂。水煎服，少量随意频饮。方中枸杞子、制首乌、熟附片温养肾气，为方中主药；茯苓、泽泻，使痰饮通过渗利而从小便去，正所以不治痰而痰自消；茯苓性平而甘淡，能镇能渗，然用量宜重；法半夏、藿香，和胃悦脾，降逆化痰止呕；姜竹茹、炒吴茱萸，凉热协合，辛苦并施，以治肝胆之痰热；佐柴胡疏泄肝胆以治标；甘草调和诸药，但用治呕恶症，量宜轻。是方宗真武汤、温胆汤、小柴胡汤等，服药8剂，病愈。
按：举凡恶心、呕吐之症，一般而论，多由胃失和降，或脾胃升降失司，或缘于肝逆犯脾(胃)而致。此皆言其常也。本证病本在肾，患儿肾气不充，加之攻读过劳，肾气再伤。肾气虚馁，不能化气行水，致使水气聚而为痰，痰饮再犯脾胃肝胆，合肝胆之本热，遂致恶心、呕吐黄色黏稠痰涎不止。何以然其哉？盖舌淡、脉虚、面色淡白，皆为肾气虚馁之外候；舌根覆白腻苔不化，乃肾不化气、痰饮停积于内之征。是证静发而动止者，盖静则助阴生阴，肾阳匿伏，痰饮动荡不居，故静时恶心、呕吐之症作。动时机体阳气假动而运行，故动时恶心、呕吐可暂止，此系中医阴阳学说中所包涵之动静平衡观，亦是中医阴阳学说中极其科学的理论特色，是当全面、正确领悟之。本证纯服止呕降逆之剂，有静无动，故对症治疗罔效，以益肾化痰、扬静抑动为治。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
痰为其标，气为本
喻氏论述痰饮之疾，以《内经》《金匮要略》理论为肇基，且发挥颇多。对痰饮之治，喻氏极力反对“徒徇其末而忘其本”的错误治法，因而对痰饮的病因病机作了全面详细的论述。他认为，若“气不布则津亦不化”，痰饮而为水湿之瘀蓄，故痰饮乃“秽莝丛积”之物，如“水道日隘，横流旁溢”。从而明确了“痰为标、气为本”的痰饮标本观。同时，喻氏明确了痰饮病多与肺、胃、膀胱之气化功能异常有密切的关系。总结治气之源有三：“一曰肺气，肺气清则周身之气肃然下行；一曰胃气，胃气和则胸中之气亦易下行；一曰膀胱之气，膀胱之气旺则能吸引胸中之气下行。”即肺气清、胃气和、膀胱之气旺方能湿祛痰消。其中，又以脾胃之气关系最为重要，喻氏有“痰饮之患，未有不从胃起者”之说。因水湿多居于胃而运于脾，脾胃之气失常系产生痰饮的重要原因。喻氏进一步认为，虽曰痰饮在肠间，悬饮在胁下，溢饮在四肢，支饮在胸膈，但多与脾胃关系密切。他说：“一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。”后世医家多宗其说。由于痰饮多系气之不畅所聚而成，所以喻氏制订了“必顺其性因其势而疏导”和“气顺则痰不留，即不治痰而自运”的治疗大法。
验案
牟某某，男，48岁。2008年2月10日就诊。山东省德州市某厂工人。
脘胁胀痛2个月，乙肝病毒小三阳携带8年，近在某市级医院诊为乙肝，住院40天，生化检查各项指标下降，但症状不减，近10天来饮食不下。
诊时B超可见轻度脂肪肝，脾肾胰皆正常。胃脘胀满连及两胁，左重右轻，不欲饮食，食后胃胀加重，口干苦五味，咽下有阻塞感，时时呃气，每早晨吐痰多口，痰色白黏稠，周身无力，以下肢酸软严重，时腰痛，大便干，1~2日1次，小便正常，舌苔白腻，脉弦。
病机：肝气郁滞，痰湿内停(乙型肝炎)。
治则：疏肝气，化痰湿。
处方：郁金12克，香附12克，枳壳12克，青皮12克，木香10克，虎杖15克，山药20克，莲子肉20克，白术15克，茯苓15克，垂盆草20克，瓜蒌15克，半枝莲30克，八月札12克，甘草10克。水煎2次，日服2次，共6剂。
2008年2月17日二诊：药后各症有减，仍以前方继服10剂。
2008年2月28日三诊：药后饮食增加，胃脘胀减，左胁下胀满消失，仍口干口苦，前方加通草10克。15剂。
2008年3月5日四诊：药后各症基本消除，肝功正常，舌苔薄白，脉弦，再以前方继服20剂，可隔日1剂。
2008年4月12日五诊：各项检查均已正常。再以前方继服30剂。
本案属乙型肝炎，脉症分析系痰湿内阻致不欲饮食，脘胁胀满，所以治必疏肝和胃理气以化痰湿，方中的香附、枳壳、青皮为君，木香、郁金、八月札为臣，药助其化痰湿之力，所以服药81剂各症消除，肝功正常。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
痰饮壅上辨虚实，误行温补医之罪
所谓痰饮壅上，即痰饮壅阻胸膈上焦之谓。多因肺气不利，失去下行之能，气阻则水湿停聚而成痰饮上壅之势，这正如喻氏所言：“肺主气，行荣卫，布津液。水邪入之，则塞其气道，气凝则液聚。”由于痰饮聚积于胸膈，“阻其胸中之阳，不能布水精”以达清窍，故而眩晕目花，甚则头胀耳鸣。在临床上，如属气血亏虚，清窍失去荣养，同样亦能致眩晕目花、头胀耳鸣。两者主症相似，但其病机各异，前者多以胸脘满闷，不欲饮食，或大便秘结，舌苔腻，脉滑或弦为特征；后者多以气短懒言，面色苍白，心悸不安，失寐健忘，舌淡苔薄白，脉虚细为特征。属痰壅于上者宜通利胸膈、宣肺利气，以导湿下行。如属热痰内阻，又挟风火者，治宜清风火、化痰热之法。喻氏书载有旋覆花散、化涎散等方剂。如误认为系气血亏虚而温补之，则邪无出路、闭门留寇，势必气壅痰阻、风火更甚，当然会导致眩晕目花、头胀耳鸣更剧。故而喻氏立第一律曰：“凡热痰乘风火上入，目暗耳鸣，多似虚证，误行温补，转锢其痰，永无出路，医之罪也。”
验案
李某，女，56岁。山东夏津人。2009年5月5日就诊。
眩晕1年，近月来加剧，血压：165/95mmHg，曾服用人参归脾丸、六味地黄丸未效。诊时，眩晕以上午重，重则不敢抬头直视，伴轻微头痛，双耳鸣，腰膝酸痛。近半年食欲差，多在食后胃脘胀满，大便稀薄不成形，舌苔白腻，脉沉。
病机：脾气亏虚，痰湿内停，清阳不升
治法：健脾气，化痰湿，升清阳
处方：半夏12g，白术15g，山药20g，天麻12g，川芎15g，枳壳12g，茯苓15g，党参15g，泽泻15g，莲子肉20g。水煎服，每日2次， 6服。
2009年5月12日药后眩晕明显减轻，再以前方继服6剂，后来见到该患者说，共服用12剂药眩晕至今未犯，只是耳鸣腰痛未减，后服用杞菊地黄丸减轻。
此案系痰湿内阻，清阳不升致眩晕，所以应用健脾益气，化痰湿法，痰祛阳升，则眩晕自止。虽然有肾虚，但此时若用补肾的六味地黄丸或归脾汤类更助痰湿。所以喻氏说：“误行温补……医之罪也。”故先补脾气化痰湿，待痰祛再行温补方可。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
痰食并出于幽门，温胃散寒延误人
喻嘉言以《内经》所云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论为依据，在气顺则痰不留的思想指导下，以保持三焦气机的通降为治痰之根本。他认为痰饮随食并出之证，皆是胃气壅而不降，聚湿生痰，随气上越。其痰气壅之处在胸膈，痰气壅之根在胃，并指出“所出者，胃中之痰”，随着气机之壅滞，痰饮也越积聚，反之，痰饮越积聚更能导致气机壅阻，日积加剧。喻氏形容此痰饮犹如窠囊之积聚，谓之宿痰。若论其治法，他说：“痰得以居之，痰入即久，则阻碍气道，而气之奔入者复结一囊，如蜂子之营穴，日增一日，故治之甚难。必先去胃中之痰。”但此胶固深居之痰又非一般化痰法所能及，所以喻氏根据“胃为阳刚之腑，其气以降为顺”的理论，逆其上壅之势而迫降胃腑之气，认为这是治疗胃中痰食之大法。具体而言，则主张通利胃肠以泻下，喻氏谓之“开幽门”。此法实为釜底抽薪，幽门开而引痰下行，即是喻氏所说的：“以药开导其囊，而涤去其痰则自愈”的治疗方法。
痰食内阻于胃，多以胸脘痞满，恶心欲呕，不欲饮食，痰食并吐，嗳气吞酸，大便秘结，舌苔腻，脉滑为特征。通泻胃肠之气以下行，可用厚朴大黄汤、小胃丹之类。如属胃气虚寒，腐谷失常，同样能致痰饮内生，阻于胃而上逆。此多以形寒肢冷，口吐白色涎沫，或呕吐痰食，胸脘满闷，不欲饮食，大便稀薄，舌淡苔白滑，脉沉迟为特征。治宜温中散寒化痰，应用附子理中汤、苓桂术甘汤之类。如痰食内阻而误用此法，必致胃气更壅而痰饮更剧。故而，喻氏在痰饮律二条中说：“凡痰饮随食并出，不开幽门，徒温其胃，束手无策，迁延误人，医之罪也。”
白某，女，18岁。1983年3月5日初诊。呕吐、厌食半年多。初因升学落榜，被其母亲训斥后心情抑郁，心烦易躁，食欲不振，甚则食入即呕，情绪舒畅时不出现呕吐症状。刻诊：患者形体清瘦，情绪沉静抑郁，谈吐有厌世情感，思维尚有逻辑性。自诉每情绪不好就泛呕频作，胸腹胀闷不欲饮食，夜寐噩梦纷纭，昼则体倦神疲。望见面色少华，舌质暗红，舌苔白腻，脉滑数。证属肝郁气滞而侮脾胃，痰湿停滞不化所致。治宜祛湿化痰法。处方：猪心1个，甘遂10g，朱砂3g。用法：将两药纳猪心内，黄泥封护，文火烘干，去泥土后将猪心研细末，每次取3g，用白开水送服，每日服2次。服药7d，药尽复诊，自述初服药后呕吐黏涎量多，3d后又复大便3次/日，自觉已身体轻松，精神好转，情绪舒畅。因月经近3个月不调，给予逍遥丸嘱服半月后复诊。后其母代述诸症消失，月经已来潮，遂停药。
本例经予诊治前，已多方求治不见效应，据症求因，系情志不遂，气郁痰结，停滞中焦所致。法用猪心、甘遂、朱砂，旨在祛痰为法，用药后呕吐大量黏涎，复见大便次数增多，使痰浊从上下分消得解，气机舒畅，诸症消失。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)
肾虚水泛痰涌喘，反清其上气脱亡
肾为水脏，内含真火以温煦诸脏，并主二阴而通调水道。水道之开阖实以肾气为本，肾气充则膀胱之气旺，“膀胱之气旺，则能吸引胸中之气下行。”肺气降则水自通下。这正是“肾司开阖，肾气从阳则开”而绝其生痰之源。然而如果肾中真火虚衰，可以使肺气失元火之温煦，下降之气不能，致水湿之气失于排泄；还能使膀胱之气衰，化气失司而下利水湿之功能异常，水湿内停，化而为饮为痰。痰饮积聚于上，阻塞气道，故喘急、胸闷、咳嗽吐痰。此类痰饮，多以形寒肢冷，腰背酸痛，头晕目眩，或吐痰色白，或成涎沫，舌质淡，苔薄白为特征。治宜温补下焦肾阳，温化膀胱，又可通利肺气以化痰饮。每有属上焦痰火者，亦可见喘急胸闷、咳嗽吐痰，但常以胸闷气粗、吐痰黄稠、脉滑数为特征。治宜清化上焦痰火，多以瓜蒌半夏丸或葶苈大枣泻肺汤为代表方剂。
由此可见，在临证时凡遇痰壅气高喘急之证，必认真辨证，以分清上下、虚实，不可妄投苦寒清火之剂。如对肾火虚衰之痰饮证，妄投清上之法，则寒凉更耗其阳，使阴霾更甚，重则气脱阳亡。所以喻氏在痰饮律中谆谆告诫说：“凡遇肾虚水泛，痰壅气高，喘急之证，不补其下，反清其上，必致气脱而死，医之罪也。”
杨某，男，14岁。诉恶心，呕吐黄色水液，头晕4个月余。1981年11月1日时，恶心、呕吐黄色黏稠痰涎突然发作。数天后，恶心、呕吐之症益甚，遂致食减、神疲、头晕，面色淡白无华。恶心、呕吐之症，静发而动止，稍一静止，即作恶心、呕吐及眩晕，因而辍学。1982年3月9日前来就诊。除上述见症外，舌质淡，舌根部覆白腻苔不化，脉虚弱，尿量短少。西医检查，未发现有关阳性指征，余无有关记载。
方药：枸杞子15g，制首乌15g，黑附片6g，茯苓30g，姜竹茹20g，泽泻15g，炒吴茱萸6g，法半夏10g，藿香10g，柴胡6g，甘草3g。5剂。水煎服，少量随意频饮。方中枸杞子、制首乌、熟附片温养肾气，为方中主药；茯苓、泽泻，使痰饮通过渗利而从小便去，正所以不治痰而痰自消；茯苓性平而甘淡，能镇能渗，然用量宜重；法半夏、藿香，和胃悦脾，降逆化痰止呕；姜竹茹、炒吴茱萸，凉热协合，辛苦并施，以治肝胆之痰热；佐柴胡疏泄肝胆以治标；甘草调和诸药，但用治呕恶症，量宜轻。是方宗真武汤、温胆汤、小柴胡汤等，服药8剂，病愈。
按：举凡恶心、呕吐之症，一般而论，多由胃失和降，或脾胃升降失司，或缘于肝逆犯脾(胃)而致。此皆言其常也。本证病本在肾，患儿肾气不充，加之攻读过劳，肾气再伤。肾气虚馁，不能化气行水，致使水气聚而为痰，痰饮再犯脾胃肝胆，合肝胆之本热，遂致恶心、呕吐黄色黏稠痰涎不止。何以然其哉？盖舌淡、脉虚、面色淡白，皆为肾气虚馁之外候；舌根覆白腻苔不化，乃肾不化气、痰饮停积于内之征。是证静发而动止者，盖静则助阴生阴，肾阳匿伏，痰饮动荡不居，故静时恶心、呕吐之症作。动时机体阳气假动而运行，故动时恶心、呕吐可暂止，此系中医阴阳学说中所包涵之动静平衡观，亦是中医阴阳学说中极其科学的理论特色，是当全面、正确领悟之。本证纯服止呕降逆之剂，有静无动，故对症治疗罔效，以益肾化痰、扬静抑动为治。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)