上海中医药大学附属曙光医院 辅助生殖技术之中医药特色
1978年7月25日世界上第一例“试管婴儿”路易斯·布朗在英国出生，这一天被确定为“世界胚胎学家日”，纪念勤勤恳恳、默默无闻但又贡献非凡的胚胎学工作。2010年诺贝尔医学或生物学奖也颁发给“试管婴儿”的缔造者——罗伯特·爱德华兹博士。现如今，试管婴儿已经是治疗多种因素不孕的最有效手术。但是，年轻的试管婴儿技术在40年的发展中已发生巨大变化，治疗观念也有了颠覆性的改变。尤其是实验室新技术、新设备的发明和应用在信息化全球村时代，已经让国与国、地区与地区之间没有差别，亚非欧美等处于同一水平、同一高度。现主要谈谈试管婴儿治疗的最重要环节——诱导排卵(促排卵)的重大改变。
传统的促排卵方法
早期的促排卵药物很少，大多是在自然周期的取卵，即女性在非用药(即自然)状态下采取卵子，这样效率低下，很多时候取不到卵子，或者得到的卵子数目少，从而获得移植的胚胎数目少，因此成功率(怀孕生孩子的概率)很低。
随着促卵泡生成素、促性腺激素释放激素激动剂等药物的出现，试管婴儿治疗出现了重大的变化，长方案(于排卵后7～8天或者月经第21～22天应用促性腺激素释放激素激动剂降低女性垂体分泌的卵泡刺激激素、黄体生成激素的释放，再启动促性腺激素促排卵), 短方案(于月经期间使用促性腺激素释放激素激动剂与促性腺激素)被广泛应用，亦称为“控制性促排卵”治疗。这目的是获取较多的卵子，从而获得尽可能多的胚胎，达到高的成功率。这些方法从20世纪90年代起风靡世界，成了试管婴儿促排卵治疗的主导方法。
长方案、短方案的副作用
长方案经常被应用到卵巢功能正常或年轻的妇女，短方案常被应用到卵巢功能较低或年龄较大的妇女，长短方案带来的副作用渐渐被从业者和患者发现。轻度、中度卵巢过度刺激比较普遍，大多数患者会有卵巢过大、腹胀、腹痛不适等情况存在；重度卵巢过度刺激会在大剂量用药或难以预计的高反应患者中出现，甚则危及生命。
长短方案造成的卵子数目多，需要反反复复穿刺卵巢取卵，增加患者的疼痛不适，同时大幅度增加出血、感染的机会。
另外，由于高雌激素的作用，子宫内膜生长提前，子宫内膜对胚胎的容受性下降，妊娠机会并没有预期的大幅度提高。而且，这种高雌激素作用增加了患乳腺、子宫、卵巢疾病的困扰。同时大剂量、长时间用药大大增加了患者的经济压力，使花费明显上升。
中医药辅助的温和方案才是当今最适宜的促排卵方案。
笔者在二十多年的试管婴儿治疗过程中也应用了多种促排卵方案(包括长、短方案)，我们认为是时候重新认识长、短方案。这种认识是要建立在更适宜的促排卵方案之上，采用更适宜的方法。
以小剂量促排卵药物加适量促性腺激素药物以及结合中药、针灸的温和方案，即中医药辅助的温和方案逐渐会成为主导方案。我们认为，此方案优势在以下四点。
1.由于中医药(草药或针灸的应用)改善了子宫内膜容受性，很多病人可以做新鲜胚胎移植，能够获得满意的妊娠率，故不需要做全部胚胎冷冻，节省时间，降低费用。
2.能够获取足够的卵子，保证满意的成功率。
3.温和用药避免了卵巢过度刺激综合征的发生，避免了治疗风险，也在很大程度上增加了治疗过程的舒适度。
4.治疗费用在当今世界任何一个国家都是老百姓不菲的费用，不孕症的兄弟姐妹往往在接受试管婴儿治疗前尝试过多方法治疗，已经花费不少，所以为兄弟姐妹节省金钱非常有必要。中医药辅助温和促排卵方案显著节省费用，能够使总花费在两万以内，能够节约开支三分之一，已被证实广受欢迎。
中医药治疗不孕症的优势
不孕不育在中医学文献中早有记载，《素问·骨空论》正式提出了“不孕”之病名：“其女子不孕……督脉生病，治督脉。督脉主一身之阳，阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，不能摄精成孕。”中医在几千年的发展过程中，在妇科疾病和不孕不育疾病方面形成了一套比较完整的理论体系，在治疗方面有着非常不错的效果和特色。
妇女有经、带、胎、产、乳等特殊生理，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“肾藏精、主生殖”，“胞脉者，系于肾”。肾是人体生命的根本，肾所藏之精是构成人体的基本物质，肾精所化之气是机体功能活动的原动力，且胞宫、胞脉、胞络均系于肾。肾主宰着肾-天癸-冲任-胞宫之间的协调，冲任二脉功能协调是妇女生理活动正常的根本。妇女在生长发育过程中，肾气充盛，天癸成熟，冲任通盛，月经始能来潮。肾精气的盛衰决定了人的生殖功能，肾气盛则生殖之精成熟，两精相摶孕育乃成。若先天禀赋不足，或多产房劳，或手术损伤，使肾气虚弱、肾阳亏虚，或肾阴不足，冲任虚衰，则经乱无期，不能孕育。
妇女生理特点是经、胎、产、乳，均以血为本，而气为血之帅，血为气之母，《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”。血气相互依存，血病可及气，气病可及血，彼此关系密切。凡感受外邪，七情内伤或体质因素、生活所伤，均可致脏腑功能失和，血气不利，冲任二脉损伤。血脉流通，病不得生；血气不和，百病乃变化而生。气机郁滞，气血不和，冲任不能相资乃至不孕；气虚推动无力，可致津液凝聚，痰湿内生；气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕；邪气入血，与血搏结，血瘀胞脉阻滞，两精不能相合而不孕。在临床上可以看到，情志与妇科疾病发病及疾病的转归有明显的关系，志意失和可引起机体的阴阳失调，气血不和，经络阻塞，脏腑功能失常，导致疾病发生。叶天士《临证指南医案·淋带》中的“女子以肝为先天”就是基于肝之生理功能对女性一生健康都是不可或缺而言的。肝藏血、主疏泄功能的正常发挥是孕育胎儿的关键。女子生理经、胎、产、乳皆以血为本、以气为用，血的生成及功用虽涉及心、脾、肝、肾，却以肝藏血最为重要，冲为血海，而冲脉隶属于肝，太冲脉盛，上下通畅，则有赖于肝之疏泄，肝主疏泄，喜条达，肝气郁结易产生诸多妇科病证，而肝气疏泄有序，才能血脉流通。
中医治疗不孕症主张重视整体调节，从整体观出发，结合现代科学物理、生物、检验，收集“病”的证据，强调辨病与辨证结合。认为不孕症虽病在胞宫、胞脉，但与全身脏腑、气血功能密不可分，充分把握妇女经、带、胎、产、乳的生理特点，针对不孕症病机，通过改善整体功能和祛除局部病变相结合，达到治愈不孕症之目的。在辅助生殖技术迅速发展的当今，针对卵巢低反应性、卵巢储备功能降低、胚胎反复种植失败、流产率高等瓶颈问题，中医药治疗显示出明显优势，例如针对复发性流产，中医学主张“预培其损”，即孕前调理，孕后安胎，防治结合，保胎成功率较高；针对免疫性不孕，中药具有双向调节作用，既可提高机体免疫功能，又可抑制有害的超敏反应和自身免疫反应，不易产生耐药性、停药后复发率低；针对输卵管及盆腔炎性不孕，采用“中药口服+外敷+灌肠+理疗”的综合疗法，可提高机体免疫力，解除盆腔组织粘连，促进炎症吸收，有利于恢复输卵管的解剖及功能。其他如针对多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等都有相应的中医药干预。
补肾育胎方增加鲜胚移植
随着经典长、短方案促排卵方案应用的广泛化，其缺点也渐渐显露，卵巢过度刺激综合征就是常见的并发症。而温和刺激方案不需要降调，对卵巢深度抑制得到了解除，促性腺激素应用剂量明显减少。此方案应用枸橼酸氯米芬诱发排卵，微小的不足之处是子宫内膜容受性下降，因此往往不能够在取卵当月做新鲜胚胎移植，需要做冻融胚胎移植，这势必增加患者的就诊时间和费用。
如何解决这一问题，我们潜心钻研试用不同的中药配伍治疗增加鲜胚移植。经过大量实践，功夫不负有心人，发现补肾育胎方(采用熟地黄补血滋阴益精，黄芪补脾益气固表；两者配伍为君药是补肾益气之正药；党参、补骨脂、女贞子、菟丝子四药配伍为臣药，加强补益肝肾之作用；麦冬、香附、丹参、当归等共为佐药，补血活血使整个方中补而不腻；甘草为使药，补脾益气，调和诸药之功)的治疗能够增加鲜胚移植率，有增加临床妊娠率、种植率和持续妊娠率趋势，同时获取较高的取卵数、受精数、发育胚胎数和优质胚胎数，也进一步改善血流灌注，提高患者的子宫内膜容受性。
这从侧面进一步证实中药治疗是以改善机体全身内分泌水平，多器官、多靶点的有效治疗。申请“一种补肾育胎中药组合物及其应用”的专利，已被接收。
总之，我们认为能移植新鲜胚胎的中药辅助促排卵方案的试管婴儿是一种高效、安全、经济、友善的治疗选择。
针灸刺激提高治疗成功率
我们临床发现很多患者中医证候虽表现不同，特别是高龄或多次治疗失败的病人，但仍以肾气虚者居多，符合中医基础理论“肾藏精、主生殖”。
根据丰富的临床经验以及对子宫内膜容受性的认识，我们开始探索采用中科院院士韩济生发明的且被临床证实安全有效的韩氏治疗仪。
经皮穴位电刺激是从针刺疗法衍生出来的一种技术,用带有自黏性的皮肤电极代替针灸针,置于人体穴位表面的皮肤上,基于中医整体观念与辨证论治的理论，将经皮穴位电刺激治疗应用于肾气虚型冻融胚胎移植的患者。
临床发现韩氏治疗仪能改善患者肾气虚症状，增加肾气虚型患者冻胚移植周期的子宫内膜的厚度、降低子宫内膜下血流阻力，进而改善患者的子宫内膜容受性，最终能增加肾气虚型冻胚移植周期患者妊娠率，改善临床妊娠结局。
该操作可以激活下丘脑-垂体-卵巢轴，对女性生殖系统发挥双向调节作用，还可以激活机体免疫机制，调节神经-内分泌-免疫系统，从而改善机体内分泌水平。更可喜的是，该法操作简便，无痛无创，费用低，是中西医结合、理论实际结合的成功典范，也希望据此为更多不孕症夫妇带去福音。 (童国庆)
传统的促排卵方法
早期的促排卵药物很少，大多是在自然周期的取卵，即女性在非用药(即自然)状态下采取卵子，这样效率低下，很多时候取不到卵子，或者得到的卵子数目少，从而获得移植的胚胎数目少，因此成功率(怀孕生孩子的概率)很低。
随着促卵泡生成素、促性腺激素释放激素激动剂等药物的出现，试管婴儿治疗出现了重大的变化，长方案(于排卵后7～8天或者月经第21～22天应用促性腺激素释放激素激动剂降低女性垂体分泌的卵泡刺激激素、黄体生成激素的释放，再启动促性腺激素促排卵), 短方案(于月经期间使用促性腺激素释放激素激动剂与促性腺激素)被广泛应用，亦称为“控制性促排卵”治疗。这目的是获取较多的卵子，从而获得尽可能多的胚胎，达到高的成功率。这些方法从20世纪90年代起风靡世界，成了试管婴儿促排卵治疗的主导方法。
长方案、短方案的副作用
长方案经常被应用到卵巢功能正常或年轻的妇女，短方案常被应用到卵巢功能较低或年龄较大的妇女，长短方案带来的副作用渐渐被从业者和患者发现。轻度、中度卵巢过度刺激比较普遍，大多数患者会有卵巢过大、腹胀、腹痛不适等情况存在；重度卵巢过度刺激会在大剂量用药或难以预计的高反应患者中出现，甚则危及生命。
长短方案造成的卵子数目多，需要反反复复穿刺卵巢取卵，增加患者的疼痛不适，同时大幅度增加出血、感染的机会。
另外，由于高雌激素的作用，子宫内膜生长提前，子宫内膜对胚胎的容受性下降，妊娠机会并没有预期的大幅度提高。而且，这种高雌激素作用增加了患乳腺、子宫、卵巢疾病的困扰。同时大剂量、长时间用药大大增加了患者的经济压力，使花费明显上升。
中医药辅助的温和方案才是当今最适宜的促排卵方案。
笔者在二十多年的试管婴儿治疗过程中也应用了多种促排卵方案(包括长、短方案)，我们认为是时候重新认识长、短方案。这种认识是要建立在更适宜的促排卵方案之上，采用更适宜的方法。
以小剂量促排卵药物加适量促性腺激素药物以及结合中药、针灸的温和方案，即中医药辅助的温和方案逐渐会成为主导方案。我们认为，此方案优势在以下四点。
1.由于中医药(草药或针灸的应用)改善了子宫内膜容受性，很多病人可以做新鲜胚胎移植，能够获得满意的妊娠率，故不需要做全部胚胎冷冻，节省时间，降低费用。
2.能够获取足够的卵子，保证满意的成功率。
3.温和用药避免了卵巢过度刺激综合征的发生，避免了治疗风险，也在很大程度上增加了治疗过程的舒适度。
4.治疗费用在当今世界任何一个国家都是老百姓不菲的费用，不孕症的兄弟姐妹往往在接受试管婴儿治疗前尝试过多方法治疗，已经花费不少，所以为兄弟姐妹节省金钱非常有必要。中医药辅助温和促排卵方案显著节省费用，能够使总花费在两万以内，能够节约开支三分之一，已被证实广受欢迎。
中医药治疗不孕症的优势
不孕不育在中医学文献中早有记载，《素问·骨空论》正式提出了“不孕”之病名：“其女子不孕……督脉生病，治督脉。督脉主一身之阳，阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，不能摄精成孕。”中医在几千年的发展过程中，在妇科疾病和不孕不育疾病方面形成了一套比较完整的理论体系，在治疗方面有着非常不错的效果和特色。
妇女有经、带、胎、产、乳等特殊生理，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“肾藏精、主生殖”，“胞脉者，系于肾”。肾是人体生命的根本，肾所藏之精是构成人体的基本物质，肾精所化之气是机体功能活动的原动力，且胞宫、胞脉、胞络均系于肾。肾主宰着肾-天癸-冲任-胞宫之间的协调，冲任二脉功能协调是妇女生理活动正常的根本。妇女在生长发育过程中，肾气充盛，天癸成熟，冲任通盛，月经始能来潮。肾精气的盛衰决定了人的生殖功能，肾气盛则生殖之精成熟，两精相摶孕育乃成。若先天禀赋不足，或多产房劳，或手术损伤，使肾气虚弱、肾阳亏虚，或肾阴不足，冲任虚衰，则经乱无期，不能孕育。
妇女生理特点是经、胎、产、乳，均以血为本，而气为血之帅，血为气之母，《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”。血气相互依存，血病可及气，气病可及血，彼此关系密切。凡感受外邪，七情内伤或体质因素、生活所伤，均可致脏腑功能失和，血气不利，冲任二脉损伤。血脉流通，病不得生；血气不和，百病乃变化而生。气机郁滞，气血不和，冲任不能相资乃至不孕；气虚推动无力，可致津液凝聚，痰湿内生；气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕；邪气入血，与血搏结，血瘀胞脉阻滞，两精不能相合而不孕。在临床上可以看到，情志与妇科疾病发病及疾病的转归有明显的关系，志意失和可引起机体的阴阳失调，气血不和，经络阻塞，脏腑功能失常，导致疾病发生。叶天士《临证指南医案·淋带》中的“女子以肝为先天”就是基于肝之生理功能对女性一生健康都是不可或缺而言的。肝藏血、主疏泄功能的正常发挥是孕育胎儿的关键。女子生理经、胎、产、乳皆以血为本、以气为用，血的生成及功用虽涉及心、脾、肝、肾，却以肝藏血最为重要，冲为血海，而冲脉隶属于肝，太冲脉盛，上下通畅，则有赖于肝之疏泄，肝主疏泄，喜条达，肝气郁结易产生诸多妇科病证，而肝气疏泄有序，才能血脉流通。
中医治疗不孕症主张重视整体调节，从整体观出发，结合现代科学物理、生物、检验，收集“病”的证据，强调辨病与辨证结合。认为不孕症虽病在胞宫、胞脉，但与全身脏腑、气血功能密不可分，充分把握妇女经、带、胎、产、乳的生理特点，针对不孕症病机，通过改善整体功能和祛除局部病变相结合，达到治愈不孕症之目的。在辅助生殖技术迅速发展的当今，针对卵巢低反应性、卵巢储备功能降低、胚胎反复种植失败、流产率高等瓶颈问题，中医药治疗显示出明显优势，例如针对复发性流产，中医学主张“预培其损”，即孕前调理，孕后安胎，防治结合，保胎成功率较高；针对免疫性不孕，中药具有双向调节作用，既可提高机体免疫功能，又可抑制有害的超敏反应和自身免疫反应，不易产生耐药性、停药后复发率低；针对输卵管及盆腔炎性不孕，采用“中药口服+外敷+灌肠+理疗”的综合疗法，可提高机体免疫力，解除盆腔组织粘连，促进炎症吸收，有利于恢复输卵管的解剖及功能。其他如针对多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等都有相应的中医药干预。
补肾育胎方增加鲜胚移植
随着经典长、短方案促排卵方案应用的广泛化，其缺点也渐渐显露，卵巢过度刺激综合征就是常见的并发症。而温和刺激方案不需要降调，对卵巢深度抑制得到了解除，促性腺激素应用剂量明显减少。此方案应用枸橼酸氯米芬诱发排卵，微小的不足之处是子宫内膜容受性下降，因此往往不能够在取卵当月做新鲜胚胎移植，需要做冻融胚胎移植，这势必增加患者的就诊时间和费用。
如何解决这一问题，我们潜心钻研试用不同的中药配伍治疗增加鲜胚移植。经过大量实践，功夫不负有心人，发现补肾育胎方(采用熟地黄补血滋阴益精，黄芪补脾益气固表；两者配伍为君药是补肾益气之正药；党参、补骨脂、女贞子、菟丝子四药配伍为臣药，加强补益肝肾之作用；麦冬、香附、丹参、当归等共为佐药，补血活血使整个方中补而不腻；甘草为使药，补脾益气，调和诸药之功)的治疗能够增加鲜胚移植率，有增加临床妊娠率、种植率和持续妊娠率趋势，同时获取较高的取卵数、受精数、发育胚胎数和优质胚胎数，也进一步改善血流灌注，提高患者的子宫内膜容受性。
这从侧面进一步证实中药治疗是以改善机体全身内分泌水平，多器官、多靶点的有效治疗。申请“一种补肾育胎中药组合物及其应用”的专利，已被接收。
总之，我们认为能移植新鲜胚胎的中药辅助促排卵方案的试管婴儿是一种高效、安全、经济、友善的治疗选择。
针灸刺激提高治疗成功率
我们临床发现很多患者中医证候虽表现不同，特别是高龄或多次治疗失败的病人，但仍以肾气虚者居多，符合中医基础理论“肾藏精、主生殖”。
根据丰富的临床经验以及对子宫内膜容受性的认识，我们开始探索采用中科院院士韩济生发明的且被临床证实安全有效的韩氏治疗仪。
经皮穴位电刺激是从针刺疗法衍生出来的一种技术,用带有自黏性的皮肤电极代替针灸针,置于人体穴位表面的皮肤上,基于中医整体观念与辨证论治的理论，将经皮穴位电刺激治疗应用于肾气虚型冻融胚胎移植的患者。
临床发现韩氏治疗仪能改善患者肾气虚症状，增加肾气虚型患者冻胚移植周期的子宫内膜的厚度、降低子宫内膜下血流阻力，进而改善患者的子宫内膜容受性，最终能增加肾气虚型冻胚移植周期患者妊娠率，改善临床妊娠结局。
该操作可以激活下丘脑-垂体-卵巢轴，对女性生殖系统发挥双向调节作用，还可以激活机体免疫机制，调节神经-内分泌-免疫系统，从而改善机体内分泌水平。更可喜的是，该法操作简便，无痛无创，费用低，是中西医结合、理论实际结合的成功典范，也希望据此为更多不孕症夫妇带去福音。 (童国庆)