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小柴胡证不单是少阳枢机不利
http://www.100md.com 2018年5月23日 中国中医药报第4881期
     少阳病为《伤寒论》六病之一,小柴胡汤为其代表方剂,应用极其广泛。但自古医家对少阳病小柴胡汤证的认识不一,争论不休。近年,笔者通过临床实践和研习少阳小柴胡汤证,有了许多新认识,有些与传统经典的说法有所不同。

    内伤为决定因素,外感为促发因素

    在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中,病因提到最多的是伤寒,如《伤寒论》第99条曰:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。其次是中风,如《伤寒论》第144条曰:“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。有时也笼统地说是外感邪气,并不明确指伤寒或中风,如《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。《伤寒论》第266条曰:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”。根据上述诸多条文,很多伤寒学者认为小柴胡汤证的主要病因是外感邪气。但是,笔者认为内伤是小柴胡汤证形成的决定性因素,外感是小柴胡汤证形成的常见促发因素。

    《金匮要略》中很多小柴胡汤证不是外感形成的。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。为什么在没有外感的情况下形成了少阳小柴胡汤证呢?原因在于内伤。金元四大家李东垣指出内伤主要包括饮食不节、劳倦过度、情志刺激等因素。在内伤因素作用下,最易损伤脾胃导致太阴脾气虚弱 ......

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