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杨士瀛和他的《仁斋直指方论》
http://www.100md.com 2018年11月27日
     杨士瀛和他的《仁斋直指方论》

    □黄新生

    杨士瀛,字登父,号仁斋,三山(今福州市)人,南宋著名医学家,被后世称为“德医”“福建四大名医”之一。杨士瀛以“济人利物之心”,悉心钻研,“剖前哲未言之蕴,摘诸家已效之方,济以家传,参之《肘后备急方》”,著成《仁斋直指方论》。

    《仁斋直指方论》共26卷。其中仁斋是杨士瀛的号,显示其治病救人的高洁志向;直是明白易晓的意思,指是发踪以示的意思,直指表明作者编撰此书的目的是揭为直指之捷径,使读者心目了然。该书内容丰富,选材精当,对病识证,因证得药,是现存较早的方论紧密结合的方剂学专著。

    《仁斋直指方论》又名《仁斋直指方》《仁斋直指》,以论治内科杂病为主,兼论外科及妇科病证,是杨士瀛医学理论与临证实践的总结。第1卷为总论,论述五脏所主、阴阳五行、荣卫气血、脉病逆顺等基础理论;第2卷为证治提纲,为作者临证经验总结;第3~19卷论内科病证治;第20~21卷论五官病证治;第22~24卷论外科病证治;第25卷论诸虫所伤;第26卷论妇科证治及血证证治。该书将诸科病证分为72门,每门之下均先列“方论”,记述生理病理、证候表现、疾病分类、治疗法则;次列“证治”,条陈效方、各明其主治病证、方药组成、药物修制方法、服用注意事项等。

    《仁斋直指方论》具有以下特点:

    一、重视气血的作用

    一是认为气为血帅,气行血行。杨士瀛认为,气血为人身之根本,气为阳、血为阴。气是血液循行的动力,对血起主导和统帅作用。“盖气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”他进一步强调,“人以气为主,一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判”“血脉之所以流行者,亦气也”。

    二是认为气血失调是疾病发生的根源。杨士瀛认为,气之为病,常见发作寒热、情志改变,气聚而为积痞、疝、瘕、癖,上为头旋,中为五膈,下为脐间动气,或喘促,或咳噫。聚则中满,逆则足寒。血之为病,妄行则吐衄,衰涸则虚劳,“蓄之在上,其人忘;蓄之在下,其人狂”“逢寒则筋不荣而挛急,挟热毒则内瘀而发黄,在小便为淋痛,在大便为肠风。”

    三是治疗上倡导调气为上。杨士瀛认为,病出于血,调其气犹可导达病源。于气,区区调血何加焉?故人之一身,调气为上,调血次之,是亦先阳后阴之意也。在此原则下还应因病制宜,又不可不通其变也。

    四是认为气血是五脏联系的基础。杨士瀛认为,心肺在上主脉气,肝肾在下藏精血,脾居中州,为精血脉气之养。又“心为血之主,肝为血之藏,肺为气之主,肾为气之藏”,脾胃为后天生化气血之藏。五脏各有所主,病证随所主而各有表现。

    五是对五脏相关的诊治有独到见解。杨士瀛认为,心者脾之母,进食不止于和脾,火能生土,主张调理脾胃时佐用调心之药,如调中散、大异香散、二香散等调理脾胃方均配伍益智仁,取其温行心脾之气的功效。其肾不纳气观点,认为“肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾为气之藏”,若肾虚不能收气归元以致咳嗽加重,“当以地黄丸、安肾丸主之,毋徒从事于肺”;若喘嗽气鸣,以生姜、橘皮、肉桂等调其气,以天南星、半夏、细辛豁其痰;而终不下降者,必佐以补骨脂或安肾丸辈,则其气归元。

    二、区别论治痰涎水饮

    隋唐以前,痰与饮无明显区分,故日本著名汉医学家丹波元简说:“盖古方详于饮而略于痰,后世详于痰而略于饮,诸家唯杨仁斋书析为二门,其他则淄渑无别。”杨士瀛将痰涎、水饮分别论治,对后世多有启发。杨士瀛认为“气血痰水,受病于内者也;风寒暑湿,致寇于外者也”,这与朱丹溪提出的四伤学说相似。

    杨士瀛认为,水饮多因脾土有亏,水浆不化,为喘为咳、为呕为泄、为痞膈、为胀满、为眩晕、为怔忪、为寒热、为坚痛、为浮肿、为多唾、为短气。致病机理为“人惟脾土有亏,故平日所饮水浆不能传化,或停于心下,或聚于胁间,或注于经络,或溢于膀胱,往往因此而致病矣。”对于水饮所致诸疾,区别表里虚实,方证明确。“能以表里虚实订之斯得矣”“(表有水者)青龙汤汗之而愈”“(里有水者)十枣汤下之而安”“虚者以安肾圆为主,实者以青木香圆为主。”

    杨士瀛认为,津液不守,所以痰多,痰的形成与气脉闭塞、脘窍凝滞有关,痰证多种多样,为喘、为嗽、为壅、为呕、为眩晕、为风痫、为狂迷、为忪悸等。“夫痰者,津液之异名,人之所恃以润养肢体者也。”“血气和平,关络条畅,则痰散而无;气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有。”他在治疗上指出:“疗痰之法,理气为上,和胃次之。”书中给出橘皮汤等14首治痰方剂,除常用化痰药物天南星、半夏、桔梗等,还使用辰砂、白矾等矿物药,为后世提供了宝贵经验。

    三、重视脾胃理论

    杨士瀛对脾胃理论非常重视,并加以发挥应用。

    一是阐明脾胃的生理功能,强调脾胃的重要性。杨士瀛认为,“在天为湿,在地为土,在人为脾,惟脾则主湿。”“人受谷气于胃,胃为水谷之海,灌溉经络,长养百骸,而五脏六腑皆取其气。”“虽然脾胃合气,以消水谷,水谷既分,安有所谓泄?”

    二是认为脾胃运化失常,五脏六腑失其所养,导致疾病丛生。“况夫湿能伤脾,脾土一亏,百病根源发轫于此矣。”杨士瀛针对脾胃失调,详辨其证,对证立方,据方施治,在治疗上有和调胃气法、益脾顺气法、固卫厚脾法等。

    四、重视问诊和脉诊

    针对当时有些患者“多秘所患以求诊,以此验医者之能否”、医者“亦不屑下问,孟浪一诊,以自挟其所长”,杨士瀛强调问诊的重要性,告诫患者“至于有疾,必先尽告以所患而后诊视,使医者了然,知厥疾之所在”,告诫医者“问证以参脉,所谓医者意也是尔。乌可举一而废一哉?”杨士瀛的告诫至今仍具有指导意义。

    杨士瀛重视脉诊,认为“脉病逆顺之不可不早辨也。盖人有强弱盛衰之不等,而脉实应焉;脉有阴阳虚实之不同,而病实应焉。”杨士瀛在书中总结了近百种五脏及奇经八脉病变所出现的脉象变化,详细论述脉与证的临床关系,尤其重视脉象的变化,这对于疾病的诊断、治疗及预后具有指导意义。

    五、注重疗效,善于总结

    杨士瀛十分推崇张仲景学说,深得其精髓,对临床各科病证多以张仲景方药为施治准则;同时,还引用《千金要方》《太平圣惠方》等多种方书中的医方,在治疗中务求实效。杨士瀛在利用经方时也经常灵活化裁。如用于治疗肾阳虚衰、水气内停的玄武汤,加细辛、生干姜、五味子等,来治年高气弱久嗽之证,体现其灵活的特点。除经方、时方外,杨士瀛在书中以大量篇幅记载自己的临证经验,如“柴胡退热不及黄芩”“肾热用五苓散”“酒家有病勿用温药”等。

    《仁斋直指方论》在医学理论上多有阐发创新,总结医学经验条理分明,深受后世医者赞许,在日本、朝鲜也备受重视。

    (作者供职于武陟县卫生计生委)