哮喘防治，不留死角
哮喘防治，不留死角
编者的话：今年5月7日是第21个“世界哮喘日”，主题是“全程管理，控制哮喘”。目前全球哮喘患者至少有3亿人。在我国，约有3000万人患病，其中只有40.5%的患者达到国际标准的哮喘控制；75%左右的哮喘患者虽为轻度，但生命质量也大受影响。因此，哮喘防治应力求规范，从多个角度堵住死角。
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任 杜 鹃
□副主任医师 汤 葳 戴然然 □主治医师 朱海星 虞有超
规范治疗五阶梯
哮喘是慢性气道炎症性疾病，气道炎症水平的波动，就会导致症状随之波动。目前哮喘无法根治，但可通过坚持用药，控制气道炎症水平，获得持续的症状缓解。一旦哮喘诊断确立，应尽早按照阶梯式治疗原则进行规范化治疗。病情1~5级由轻到重，治疗也分5级。
, 百拇医药
第一级治疗：患者仅是白天偶感短暂胸闷(每月发作少于2次)，夜间通常无不适症状，并且肺功能检查正常。这种情况的患者通常使用短效支气管扩张药物，如沙丁胺醇吸入剂，在哮喘发作时应用即可，无症状时不必每日吸入。
第二级治疗：推荐应用低剂量的吸入型糖皮质激素类药物，如布地奈德吸入剂；有些患者对使用激素有顾虑，担心治疗的同时带来副作用，也可考虑口服白三烯受体拮抗剂(如孟鲁斯特)或茶碱片。上述这些药物需每日规律使用，如遇到急性发作的情况，应立即吸入沙丁胺醇。
第三级治疗：推荐联合用药，也就是吸入含有两种成分的药物，一种吸入装置内包含糖皮质激素与长效支气管扩张剂，如丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等。也可以选择单独应用高剂量吸入型糖皮质激素，或低剂量糖皮质激素联合孟鲁斯特或茶碱。同样，如果急性发作，请立即吸入沙丁胺醇或布地奈德/福莫特罗。
第四级治疗：与第三级治疗相比，其主要在于提高各部分药物的剂量，或在其基础上，联合应用抗胆碱能药物。
, 百拇医药
第五级治疗：这一级的患者症状较为严重。可考虑在第四级用药的基础上，加用长效抗胆碱能药物(如噻托溴铵)；效果不佳者，还要考虑短期口服糖皮质激素或使用IgE单克隆抗体等药物。抗IgE单克隆抗体适用于需要第五级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。
支气管热成形术作为一种非药物性治疗方案，可用于重症、难控制性哮喘的治疗。在气管镜下将热能直接作用于负责气道收缩的气道平滑肌，达到减少严重急性发作、稳定肺功能等作用。
此外，变应原特异性免疫疗法可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。▲
药物吸入激素很安全
哮喘是一种主要由过敏因素导致的、以气道充血水肿为特征的炎症。这种炎症在各种防不胜防的因素下都会产生、加剧。比如天气变化、灰尘、花粉、霉菌、猫狗宠物接触、刺激性气味、雾霾、普通感冒等，甚至情绪波动也会引起神经性炎症，导致气道的慢性炎症加剧。吸入激素是目前唯一可以广泛全面抑制气道慢性炎症的药物。
, http://www.100md.com
有很多患者听到激素立即会联想到发胖、骨质疏松、糖尿病、高血压等一系列的副作用，因而选择止咳平喘药或者抗生素。但哮喘使用的并不是那种会导致严重副作用的全身糖皮质激素，而是专门针对气道黏膜的吸入型糖皮质激素。它可通过吸入的方式将其输送到哮喘患者的发炎部位，达到抗炎目的，不但起效快，而且用量极微。
止咳平喘药是对症处理的药物，通俗来讲是治标不治本。另外哮喘所引起的气道慢性炎症并非细菌感染，因此抗生素不但没用，反而会增加常见致病菌的耐药性，杀灭人体正常菌群，导致全身免疫状态的失衡。沙丁胺醇广泛用于哮喘急性发作期，因而造成了许多人觉得“沙丁胺醇可以控制哮喘”的错误看法。这类短效支气管扩张剂虽然可以迅速缓解哮喘症状，但频繁使用不仅不能降低急性发作风险，反而使发作风险增加。▲
儿童 积极治疗有必要
生活中很多患者因为担心药物副作用或者轻信传言而未及时治疗，导致病情反复，影响生活质量。这其中，儿童患者就是一个很大的群体。有些父母听说儿童哮喘会自行好转，就不把治疗放在心上。
, 百拇医药
一旦被确诊为哮喘，患者就需要长期用药。虽然哮喘患儿中，确实会有超过50%在青春期后明显好转或临床痊愈，不需继续用药，但这并不是哮喘患儿放弃治疗的理由。一些研究表明，病情未得到有效控制的哮喘儿童，在成年后肺功能要比正常儿童低20%左右，并且延误治疗也会影响正常生长发育。
儿童哮喘的规范治疗大多以吸入药物为主，吸入药物的剂量要远小于口服剂量，且直接进入肺部，所以副作用极小，可长期使用。▲
运动 有助控制病情
很多人在确诊后，一点运动都不敢进行，生怕诱发哮喘。但患了哮喘并非就与运动绝缘，有很多医生都会推荐患者在病情稳定的前提下，进行适度有氧运动。特别是游泳，游泳时哮喘患者要学会控制呼吸节律，不断挥动双臂充分锻炼胸部肌群，改善呼吸功能。曾有研究显示，哮喘患儿接受连续12周，每周3天，每次持续30分钟以上的游泳训练，可较好地控制哮喘症状。此外，慢跑、瑜伽、体操等也可考虑。
, 百拇医药
然而，并不是所有运动都能改善哮喘，有些运动反而会诱发哮喘。如近一半从事越野滑雪项目的运动员有哮喘症状。这主要是由于剧烈运动过程中，运动员为快速获取氧气，经口吸入冰冷干燥的空气直接刺激气道，导致气道痉挛，同时引起肺部免疫炎症反应，最终诱发哮喘。所以，哮喘患者可以通过适当的运动训练来改善哮喘症状，但要避免干冷空气环境。如果选择游泳，要选择恒温游泳池，另外若游泳池内水质异常、消毒氯仿的浓度过高也可引起患者刺激性咳嗽，诱发哮喘发作。
有一类特殊的哮喘叫运动性哮喘，这类患者应在医生指导下，通过药物治疗(如支气管扩张剂等)使病情好转后再进行运动训练。▲
缓解期 不能中断用药
很多患者哮喘一发作就往医院跑，感觉症状暂时稳定了，就逐渐减少用药甚至擅自停止用药，结果往往造成病情的反复。网络调查结果也显示，近两成(17.3%)的受调查患者或其家属认为没有症状就应中断治疗。殊不知稳定期的维持治疗是哮喘长期管理的重点内容。
哮喘的慢性气道炎症是持续存在的。出现喘息胸闷等典型症状时，炎症往往已经加剧到一定程度，甚至预示着急性发作了。这就像冰山一角露出了水面，隐藏在下面的是巨大的隐患。
症状的感知因人而异，有些敏感的患者可能会对气道不适及时感知，有些则不然。临床上时常遇到有些患者自我感觉并无不适，但肺功能检查结果却很差。所以，哮喘的评估需要主观(常用的评价工具有哮喘控制测试问卷)和客观(如风流速监测和定期的肺功能检查)相结合。▲, http://www.100md.com
编者的话：今年5月7日是第21个“世界哮喘日”，主题是“全程管理，控制哮喘”。目前全球哮喘患者至少有3亿人。在我国，约有3000万人患病，其中只有40.5%的患者达到国际标准的哮喘控制；75%左右的哮喘患者虽为轻度，但生命质量也大受影响。因此，哮喘防治应力求规范，从多个角度堵住死角。
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任 杜 鹃
□副主任医师 汤 葳 戴然然 □主治医师 朱海星 虞有超
规范治疗五阶梯
哮喘是慢性气道炎症性疾病，气道炎症水平的波动，就会导致症状随之波动。目前哮喘无法根治，但可通过坚持用药，控制气道炎症水平，获得持续的症状缓解。一旦哮喘诊断确立，应尽早按照阶梯式治疗原则进行规范化治疗。病情1~5级由轻到重，治疗也分5级。
, 百拇医药
第一级治疗：患者仅是白天偶感短暂胸闷(每月发作少于2次)，夜间通常无不适症状，并且肺功能检查正常。这种情况的患者通常使用短效支气管扩张药物，如沙丁胺醇吸入剂，在哮喘发作时应用即可，无症状时不必每日吸入。
第二级治疗：推荐应用低剂量的吸入型糖皮质激素类药物，如布地奈德吸入剂；有些患者对使用激素有顾虑，担心治疗的同时带来副作用，也可考虑口服白三烯受体拮抗剂(如孟鲁斯特)或茶碱片。上述这些药物需每日规律使用，如遇到急性发作的情况，应立即吸入沙丁胺醇。
第三级治疗：推荐联合用药，也就是吸入含有两种成分的药物，一种吸入装置内包含糖皮质激素与长效支气管扩张剂，如丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等。也可以选择单独应用高剂量吸入型糖皮质激素，或低剂量糖皮质激素联合孟鲁斯特或茶碱。同样，如果急性发作，请立即吸入沙丁胺醇或布地奈德/福莫特罗。
第四级治疗：与第三级治疗相比，其主要在于提高各部分药物的剂量，或在其基础上，联合应用抗胆碱能药物。
, 百拇医药
第五级治疗：这一级的患者症状较为严重。可考虑在第四级用药的基础上，加用长效抗胆碱能药物(如噻托溴铵)；效果不佳者，还要考虑短期口服糖皮质激素或使用IgE单克隆抗体等药物。抗IgE单克隆抗体适用于需要第五级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。
支气管热成形术作为一种非药物性治疗方案，可用于重症、难控制性哮喘的治疗。在气管镜下将热能直接作用于负责气道收缩的气道平滑肌，达到减少严重急性发作、稳定肺功能等作用。
此外，变应原特异性免疫疗法可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。▲
药物吸入激素很安全
哮喘是一种主要由过敏因素导致的、以气道充血水肿为特征的炎症。这种炎症在各种防不胜防的因素下都会产生、加剧。比如天气变化、灰尘、花粉、霉菌、猫狗宠物接触、刺激性气味、雾霾、普通感冒等，甚至情绪波动也会引起神经性炎症，导致气道的慢性炎症加剧。吸入激素是目前唯一可以广泛全面抑制气道慢性炎症的药物。
, http://www.100md.com
有很多患者听到激素立即会联想到发胖、骨质疏松、糖尿病、高血压等一系列的副作用，因而选择止咳平喘药或者抗生素。但哮喘使用的并不是那种会导致严重副作用的全身糖皮质激素，而是专门针对气道黏膜的吸入型糖皮质激素。它可通过吸入的方式将其输送到哮喘患者的发炎部位，达到抗炎目的，不但起效快，而且用量极微。
止咳平喘药是对症处理的药物，通俗来讲是治标不治本。另外哮喘所引起的气道慢性炎症并非细菌感染，因此抗生素不但没用，反而会增加常见致病菌的耐药性，杀灭人体正常菌群，导致全身免疫状态的失衡。沙丁胺醇广泛用于哮喘急性发作期，因而造成了许多人觉得“沙丁胺醇可以控制哮喘”的错误看法。这类短效支气管扩张剂虽然可以迅速缓解哮喘症状，但频繁使用不仅不能降低急性发作风险，反而使发作风险增加。▲
儿童 积极治疗有必要
生活中很多患者因为担心药物副作用或者轻信传言而未及时治疗，导致病情反复，影响生活质量。这其中，儿童患者就是一个很大的群体。有些父母听说儿童哮喘会自行好转，就不把治疗放在心上。
, 百拇医药
一旦被确诊为哮喘，患者就需要长期用药。虽然哮喘患儿中，确实会有超过50%在青春期后明显好转或临床痊愈，不需继续用药，但这并不是哮喘患儿放弃治疗的理由。一些研究表明，病情未得到有效控制的哮喘儿童，在成年后肺功能要比正常儿童低20%左右，并且延误治疗也会影响正常生长发育。
儿童哮喘的规范治疗大多以吸入药物为主，吸入药物的剂量要远小于口服剂量，且直接进入肺部，所以副作用极小，可长期使用。▲
运动 有助控制病情
很多人在确诊后，一点运动都不敢进行，生怕诱发哮喘。但患了哮喘并非就与运动绝缘，有很多医生都会推荐患者在病情稳定的前提下，进行适度有氧运动。特别是游泳，游泳时哮喘患者要学会控制呼吸节律，不断挥动双臂充分锻炼胸部肌群，改善呼吸功能。曾有研究显示，哮喘患儿接受连续12周，每周3天，每次持续30分钟以上的游泳训练，可较好地控制哮喘症状。此外，慢跑、瑜伽、体操等也可考虑。
, 百拇医药
然而，并不是所有运动都能改善哮喘，有些运动反而会诱发哮喘。如近一半从事越野滑雪项目的运动员有哮喘症状。这主要是由于剧烈运动过程中，运动员为快速获取氧气，经口吸入冰冷干燥的空气直接刺激气道，导致气道痉挛，同时引起肺部免疫炎症反应，最终诱发哮喘。所以，哮喘患者可以通过适当的运动训练来改善哮喘症状，但要避免干冷空气环境。如果选择游泳，要选择恒温游泳池，另外若游泳池内水质异常、消毒氯仿的浓度过高也可引起患者刺激性咳嗽，诱发哮喘发作。
有一类特殊的哮喘叫运动性哮喘，这类患者应在医生指导下，通过药物治疗(如支气管扩张剂等)使病情好转后再进行运动训练。▲
缓解期 不能中断用药
很多患者哮喘一发作就往医院跑，感觉症状暂时稳定了，就逐渐减少用药甚至擅自停止用药，结果往往造成病情的反复。网络调查结果也显示，近两成(17.3%)的受调查患者或其家属认为没有症状就应中断治疗。殊不知稳定期的维持治疗是哮喘长期管理的重点内容。
哮喘的慢性气道炎症是持续存在的。出现喘息胸闷等典型症状时，炎症往往已经加剧到一定程度，甚至预示着急性发作了。这就像冰山一角露出了水面，隐藏在下面的是巨大的隐患。
症状的感知因人而异，有些敏感的患者可能会对气道不适及时感知，有些则不然。临床上时常遇到有些患者自我感觉并无不适，但肺功能检查结果却很差。所以，哮喘的评估需要主观(常用的评价工具有哮喘控制测试问卷)和客观(如风流速监测和定期的肺功能检查)相结合。▲, http://www.100md.com