切莫忽视踝关节扭伤
河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院) 张景僚
踝关节扭伤不一定是简单的损伤，40%以上的患者会存在残留症状。在绝大多数踝关节扭伤中，外侧韧带(距腓前韧带和跟腓韧带)是经常受损结构。但在内翻性损伤中，其他韧带也可发生撕裂，同时还可能发生下胫腓联合前韧带损伤。严重踝关节扭伤也可累及距下关节。踝关节扭伤同样可以导致内侧三角韧带受损，但不常见。
临床表现
外侧韧带损伤最为常见，多因在不平路面上行走或下楼梯时踝关节跖屈位，足突然内侧翻转，踝关节外侧韧带受力被拉伤。损伤程度取决于受力大小。急性踝关节扭伤后表现为局部疼痛、肿胀、压痛、皮下瘀斑、皮温增高、踝关节活动疼痛、不能负重行走。
辅助检查
当胫腓骨远端、踝关节、下胫腓联合或其他骨性结构压痛时，患者应做踝关节或足部影像学检查，以排除骨折或下胫腓联合分离的可能。当患肢出现明显肿胀或无法承重时，必须进行影像学检查。当足踝区疼痛且伴有以下指征之一时，需进行X线检查：1.外踝尖或腓骨远端6厘米骨压痛；2.内踝尖或胫骨远端6厘米骨压痛；3.无法完全负重行走。当足中区疼痛且伴有以下指征之一时，需进行X线检查：1.第五跖骨基底部骨压痛；2.足舟骨按压痛；3.无法完全负重行走。
, 百拇医药
临床诊断
距腓前韧带或跟腓韧带部位的压痛有助于明确哪一条韧带受损。触诊内外踝和第五跖骨基底部，如有骨擦感或压痛，则提示有骨折可能。胫腓骨挤压试验(小腿中部挤压胫腓骨)和外旋试验(将踝关节保持背伸位，然后外旋足部)可以明确胫腓联合韧带是否受损。
根据受伤病史、症状、体征及影像学检查，踝关节扭伤不难确诊。为了便于治疗，应分清是单纯韧带损伤还是完全断裂。检查时，单纯韧带损伤最显著的肿胀和疼痛区大部分局限于外踝前下方；将足内收或踝关节内翻，则感到踝外侧疼痛加重，且X线片检查结果无阳性发现。韧带完全断裂因损伤力度较大，故局部肿胀明显，疼痛严重；在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，而且还感到踝关节不稳定。慢性踝关节不稳定会出现典型的疼痛和不稳，或者两者同时出现。
损伤程度分级
依据损伤严重程度及累及韧带情况，踝关节扭伤分为三级：Ⅰ级为韧带轻度损伤，轻微肿胀和压痛，不影响关节稳定性；Ⅱ级为韧带部分撕裂，肿胀和压痛明显，轻度到中度不稳定；Ⅲ级是距腓前韧带完全断裂，伴有不同程度的跟腓韧带损伤，有严重肿胀和压痛，引起踝关节显著不稳定。
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治疗
治疗踝关节扭伤是为了防止出现慢性疼痛及踝关节不稳。笔者推荐使用三阶段治疗模式。
第一阶段：非甾体类消炎止痛药+RICE原则。RICE方案：R即rest(休息)，扭伤后立刻停止走动，让受伤部位静止休息，不可继续行走，以免进一步加重损伤；I即ice(冰敷)，用软布包裹冰块等对踝关节冰敷(不可直接贴近皮肤，防止冻伤)，能减轻局部出血肿胀；C即compression(压迫)，适当加压可减轻出血和肿胀症状，有助于消肿。最好用弹力绷带或弹力袜进行加压包扎，过紧会加重病情。E即elevation(抬高)，保持患肢高于心脏水平，利于消肿，减轻肿胀。穿戴功能性踝关节支具及气垫靴2~3周有助于受伤踝关节制动保护，促进软组织愈合。
第二阶段：通常在损伤后的第2~4周开始。当患肢负重，踝关节疼痛和肿胀不加重时，除了继续使用气垫靴或功能性踝关节支具外，还要进行锻炼。锻炼项目主要为腓骨肌拉伸和跟腱牵拉锻炼。
, 百拇医药
第三阶段：通常于受伤后的第4~6周开始。在此期间，功能锻炼项目主要包含本体感觉、灵敏度和耐力的训练。在闭眼的状态下，患者单足站立，健侧下肢抬高，有助于提升患者的本体感觉。此外，逐日增加慢跑的强度(训练强度增加量小于8%)可帮助增强灵敏度和腓骨肌强度。
对于踝关节轻度扭伤的患者而言，这三个阶段治疗只需2周即可完成，严重扭伤则需6~8周才能恢复。
不良后果
石膏固定踝关节制动超过3周，可引起踝关节僵硬和延迟恢复。非专业的或不完全的康复治疗可能导致踝关节扭伤后的慢性踝关节不稳。
韧带损伤手术
对于距腓前韧带完全断裂和跟腓韧带损伤，是否需要手术治疗仍存在争议。笔者认为，手术治疗与非手术治疗预后无明显差异，但手术治疗可降低后期反复扭伤的可能。因此，对于运动较多的青少年及运动员，笔者建议积极进行手术治疗。
张景僚，副主任医师，医学博士，第一军医大学毕业，河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区足踝外科主诊组长，河南省医学会创伤学分会、显微外科学分会委员，河南省医师协会显微外科医师分会委员。张景僚擅长足踝关节损伤、软组织缺损治疗，拇外翻个体化治疗，高弓足、马蹄足等矫形，下肢周围神经损伤修复重建等。张景僚参与编写专著3部，获市级科技进步奖1项，发表论文30余篇。, 百拇医药
踝关节扭伤不一定是简单的损伤，40%以上的患者会存在残留症状。在绝大多数踝关节扭伤中，外侧韧带(距腓前韧带和跟腓韧带)是经常受损结构。但在内翻性损伤中，其他韧带也可发生撕裂，同时还可能发生下胫腓联合前韧带损伤。严重踝关节扭伤也可累及距下关节。踝关节扭伤同样可以导致内侧三角韧带受损，但不常见。
临床表现
外侧韧带损伤最为常见，多因在不平路面上行走或下楼梯时踝关节跖屈位，足突然内侧翻转，踝关节外侧韧带受力被拉伤。损伤程度取决于受力大小。急性踝关节扭伤后表现为局部疼痛、肿胀、压痛、皮下瘀斑、皮温增高、踝关节活动疼痛、不能负重行走。
辅助检查
当胫腓骨远端、踝关节、下胫腓联合或其他骨性结构压痛时，患者应做踝关节或足部影像学检查，以排除骨折或下胫腓联合分离的可能。当患肢出现明显肿胀或无法承重时，必须进行影像学检查。当足踝区疼痛且伴有以下指征之一时，需进行X线检查：1.外踝尖或腓骨远端6厘米骨压痛；2.内踝尖或胫骨远端6厘米骨压痛；3.无法完全负重行走。当足中区疼痛且伴有以下指征之一时，需进行X线检查：1.第五跖骨基底部骨压痛；2.足舟骨按压痛；3.无法完全负重行走。
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临床诊断
距腓前韧带或跟腓韧带部位的压痛有助于明确哪一条韧带受损。触诊内外踝和第五跖骨基底部，如有骨擦感或压痛，则提示有骨折可能。胫腓骨挤压试验(小腿中部挤压胫腓骨)和外旋试验(将踝关节保持背伸位，然后外旋足部)可以明确胫腓联合韧带是否受损。
根据受伤病史、症状、体征及影像学检查，踝关节扭伤不难确诊。为了便于治疗，应分清是单纯韧带损伤还是完全断裂。检查时，单纯韧带损伤最显著的肿胀和疼痛区大部分局限于外踝前下方；将足内收或踝关节内翻，则感到踝外侧疼痛加重，且X线片检查结果无阳性发现。韧带完全断裂因损伤力度较大，故局部肿胀明显，疼痛严重；在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，而且还感到踝关节不稳定。慢性踝关节不稳定会出现典型的疼痛和不稳，或者两者同时出现。
损伤程度分级
依据损伤严重程度及累及韧带情况，踝关节扭伤分为三级：Ⅰ级为韧带轻度损伤，轻微肿胀和压痛，不影响关节稳定性；Ⅱ级为韧带部分撕裂，肿胀和压痛明显，轻度到中度不稳定；Ⅲ级是距腓前韧带完全断裂，伴有不同程度的跟腓韧带损伤，有严重肿胀和压痛，引起踝关节显著不稳定。
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治疗
治疗踝关节扭伤是为了防止出现慢性疼痛及踝关节不稳。笔者推荐使用三阶段治疗模式。
第一阶段：非甾体类消炎止痛药+RICE原则。RICE方案：R即rest(休息)，扭伤后立刻停止走动，让受伤部位静止休息，不可继续行走，以免进一步加重损伤；I即ice(冰敷)，用软布包裹冰块等对踝关节冰敷(不可直接贴近皮肤，防止冻伤)，能减轻局部出血肿胀；C即compression(压迫)，适当加压可减轻出血和肿胀症状，有助于消肿。最好用弹力绷带或弹力袜进行加压包扎，过紧会加重病情。E即elevation(抬高)，保持患肢高于心脏水平，利于消肿，减轻肿胀。穿戴功能性踝关节支具及气垫靴2~3周有助于受伤踝关节制动保护，促进软组织愈合。
第二阶段：通常在损伤后的第2~4周开始。当患肢负重，踝关节疼痛和肿胀不加重时，除了继续使用气垫靴或功能性踝关节支具外，还要进行锻炼。锻炼项目主要为腓骨肌拉伸和跟腱牵拉锻炼。
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第三阶段：通常于受伤后的第4~6周开始。在此期间，功能锻炼项目主要包含本体感觉、灵敏度和耐力的训练。在闭眼的状态下，患者单足站立，健侧下肢抬高，有助于提升患者的本体感觉。此外，逐日增加慢跑的强度(训练强度增加量小于8%)可帮助增强灵敏度和腓骨肌强度。
对于踝关节轻度扭伤的患者而言，这三个阶段治疗只需2周即可完成，严重扭伤则需6~8周才能恢复。
不良后果
石膏固定踝关节制动超过3周，可引起踝关节僵硬和延迟恢复。非专业的或不完全的康复治疗可能导致踝关节扭伤后的慢性踝关节不稳。
韧带损伤手术
对于距腓前韧带完全断裂和跟腓韧带损伤，是否需要手术治疗仍存在争议。笔者认为，手术治疗与非手术治疗预后无明显差异，但手术治疗可降低后期反复扭伤的可能。因此，对于运动较多的青少年及运动员，笔者建议积极进行手术治疗。
张景僚，副主任医师，医学博士，第一军医大学毕业，河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区足踝外科主诊组长，河南省医学会创伤学分会、显微外科学分会委员，河南省医师协会显微外科医师分会委员。张景僚擅长足踝关节损伤、软组织缺损治疗，拇外翻个体化治疗，高弓足、马蹄足等矫形，下肢周围神经损伤修复重建等。张景僚参与编写专著3部，获市级科技进步奖1项，发表论文30余篇。, 百拇医药