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防治肝癌 要重视肝炎治疗
http://www.100md.com 2019年7月23日 医药卫生报
     本报记者 冯金灿

    7月28日是世界肝炎日,今年的主题是“积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害”,目的是提高公众尤其是高危人群对肝炎的重视。

    根据世界卫生组织的报告,病毒性肝炎已经成为全世界严重的公共健康威胁之一。据估算,全球每天有近4000人因肝癌死亡,每年因肝癌死亡人数达到140万例。我国乙肝病毒携带者约9000万人、丙肝感染者约760万人,每年约33万人死于因乙肝或丙肝病毒感染导致的肝硬化和原发性肝癌。

    据了解,随着母婴阻断和肝炎疫苗(甲肝和乙肝)的普及以及丙型肝炎治愈新药的上市,我国肝炎病毒感染者人数已由20多年前的1.2亿人以上降至当前的8000万人左右,原发性肝癌的发病和死亡也呈现缓慢的下降趋势。但目前全球仍有一半的肝癌死亡患者是中国人,近85%的慢性乙肝或者丙肝患者未得到有效治疗,多数丙肝病毒感染者不清楚自身的感染状况。
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    对此,多位省内专家接受记者采访时表示,我国肝癌发生的主要原因是乙肝病毒慢性感染,我国85%的肝癌与乙肝病毒感染有关,建议慢性肝炎或肝硬化患者,尤其是45岁以上的男性或家族内有肝癌患者的,除积极治疗肝病外,需要定期到医院进行检查,包括:抽血和B超检查。同时,对于肝癌患者,要积极进行肝炎治疗。

    治疗肝癌首先要治肝炎

    “在综合治疗的基础上,抗病毒治疗可降低乙肝病毒相关性肝细胞癌的复发率,降低终末期肝病事件的发生率,为多种治疗手段的应用创造条件。总之,肝细胞癌的治疗过程中,多学科协作,多方面调整、维护患者的肝功能,通过综合治疗方案控制病情进展,防范肝细胞癌的复发,可以提高患者生活质量,降低死亡率。由此可以看出,防治肝癌,要重视肝炎治疗。”河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科副主任张玲说,同时,我国发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》和《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》也都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性。
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    河南省传染病医院肝硬化科主任李广明表示,对肝癌高危人群的筛查,有助于早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌患者,可以选择强效低耐药的药物进行抗病毒治疗,如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等,目前推荐在肝癌治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低肝癌术后复发率。

    因此,抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。可以说,长久的抗病毒治疗、护肝治疗,保持肝炎不再复发,对于肝硬化、肝癌的治疗非常重要。乙肝病毒相关性肝细胞癌的重要死亡原因有哪些?

    肝功能衰竭、消化道出血、肝性脑病和肝-肾综合征等肝病终末期事件,均与乙肝病毒活跃复制密切相关。

    在我国,肝癌高危人群有哪些?

    具有乙肝病毒(HBV)和/或丙型肝炎病毒(HCV)感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化,以及有肝癌家族史等的人群,尤其是年龄在40岁以上的男性风险更大。
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    乙肝病毒感染在肝细胞癌的发生发展中起什么作用?

    全球肝硬化和肝细胞癌患者中

    由乙肝病毒感染引起的比例分别为30%和45%。

    全国肝硬化和肝细胞癌患者中

    由乙肝病毒感染引起的比例分别为60%和80%。在临床上,约90%的肝癌患者伴有乙肝病史。

    原发性肝癌从病理学上分为哪几类?

    肝细胞癌(HCC) 肝内胆管癌(ICC) 肝细胞癌-肝内胆管癌混合型

    根据《2018河南省肿瘤登记年报》统计,河南省2015年居民肿瘤发病率与死亡率中,肝癌都位居前五位。
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    ◆死亡率和新发感染日益上升

    2015年,病毒性肝炎造成全球134万人死亡,这与结核病导致的死亡人数相当,超过了艾滋病导致的死亡人数,并呈现增长的趋势。

    同时,2015年,近175万人新感染了丙肝病毒,使全球丙肝病毒感染者总数达到7100万人。

    ◆诊疗获得性较低

    2015年,全球估计只有9%的乙肝病毒感染者和20%的丙肝病毒感染者接受了检测和诊断。在确诊病例中,只有8%的乙肝病毒感染者和7%的丙肝病毒感染者接受了抗病毒治疗。

    世界卫生组织制定《全球卫生部门病毒性肝炎战略》,旨在到2030年将乙肝和丙肝患者的检测比例达到90%,治疗比例达到80%。

    部分乙肝患者
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    可实现临床治愈

    调查显示,乙肝病毒感染者中有10%~20%有可能转变为慢性乙肝,慢性乙肝患者中又有10%~20%会转变为肝硬化,肝硬化患者中又有10%~20%可能发展成肝癌。这一表现给医患双方都敲了一个警钟,乙肝患者一定要及时规范治疗,否则距离肝癌可能只是一步之遥!只有进行科学、规范的治疗,才能有效预防乙肝转化为肝癌。否则,听之任之,乙肝病毒的持续感染复制、炎性反应促使的纤维化病变,将不可避免地导致肝硬化甚至肝癌的发生。

    由于我国是乙肝的高发地区,许多病毒携带者终生不发病。因此,使一些应该治疗的慢性乙肝患者误认为:“抗病毒治疗无关紧要”,“肝功能异常时服用一些降酶药物就行了”。

    这些患者长期不愿就医,也不愿听从医生的治疗建议,甚至放弃定期的肝功能和病毒学指标的检测,一旦病情恶化而不得不就医时,往往已经发展为重型肝炎或肝硬化晚期。的确,有些乙肝病毒携带者可终生不发病,但乙肝病毒对人体的损害常常在体内静悄悄地进行,多数慢性肝炎患者在转氨酶轻度升高时并无明显症状。不像感冒发烧或腹泻,患者不能根据自己的症状来判断自己是否应该治疗。因此,乙肝病毒感染者应该随时保持警惕,定期到医院检查肝功能和乙肝病毒学指标,一旦发现异常,应立即就医,根据医生的治疗方案进行抗病毒治疗。
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    我国2015年《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)提出,慢性乙肝治疗总体目标是,最大限度地长期抑制乙肝病毒,延缓和减少肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。

    新版《指南》首次强调,对于部分合适的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈,即停止治疗后,血清中持续检测不到乙肝病毒DNA(脱氧核糖核酸),乙肝表面抗原消失,并伴有谷丙转氨酶恢复正常和肝脏组织学的改变。

    张意兰提醒,在各型肝炎中,仅甲肝和乙肝可以通过疫苗来预防,丙肝和戊肝疫苗尚在研发中。

    目前,甲肝疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种。甲肝减毒活疫苗的免疫程序是18月龄儿童接种1剂次;甲肝灭活疫苗的免疫程序是18月龄儿童接种第1剂次,24~30月龄接种第2剂次。

    乙肝疫苗免疫程序是新生儿出生后24小时接种第1剂次,第1个月、6个月时分别接种第2剂次、第3剂次。甲肝减毒活疫苗和乙肝疫苗均由政府免费为适龄儿童提供。
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    此外,成人特别是医生、乙肝病毒感染者家属等重点人群也应积极自费接种乙肝疫苗。

    丙肝可以完全治愈

    在各种病毒性肝炎中,除了乙肝,丙肝也是我国常见的肝脏疾病之一,也是导致肝硬化和肝癌的主要原因之一。

    郑州人民医院消化内科医生张意兰在接受采访时表示,随着丙型肝炎治愈新药的上市,丙肝可以完全治愈。但丙肝的筛查率和治疗率低,就诊率不足2%,及早筛查和即刻治疗是改善丙肝防控现状的根本措施。

    据张意兰介绍,丙肝是一种很隐匿的疾病,甚至日常文身、打耳洞等行为都有可能感染丙肝病毒。丙肝在疾病早期往往并不会引起明显的身体不适,不像乙肝会造成食欲不振、全身无力等症状,这导致丙肝早期患者很难意识到自己患有丙肝。丙肝患者经过二三十年出现了身体不适,如:腹胀、牙齿出血、关节痛等症状时,很可能已经发展成了肝硬化。如果患者本身喜欢饮酒或有脂肪肝,这个进程还会短一些。因此,高危人群要主动筛查,尽早发现,才能早期诊断并治疗,降低肝硬化、肝癌发生的可能性。
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    据介绍,丙肝病毒主要通过血液途径传播,比如:输血、器官移植、内镜检查、牙科操作、静脉注射、母婴传播等。其中,感染了丙肝病毒的女性,如果病毒没有彻底清除便怀孕,可能会把丙肝病毒传染给自己的孩子。因此,建议备孕的女性,如果本身有感染丙肝病毒的高危因素,一定要进行丙肝筛查;如果患有丙肝,需要及时清除丙肝病毒。

    大多数丙肝患者对丙肝缺乏了解,并不清楚丙肝是可治愈的,在被确诊后都表现出紧张、焦虑甚至丧失治疗信心等一系列负面情绪。事实上,丙肝是一种可以临床治愈的疾病。早期的丙肝治疗主要是干扰素治疗,其治愈率为60%~70%,治疗周期为1~2年,而且副作用较大,有些患者因为耐受不了而不得不中断治疗。近年来,随着丙型肝炎治愈新药的上市,丙肝已经可以被治愈。

    而最新的口服直接抗病毒药物免去了注射的麻烦,有效性和安全性也更高,而且疗程明显缩短,一般服用12周药物就可以实现治愈目标。既往批准的药物中,达拉他韦和索磷布韦可以组成全基因型方案。2018年4月,我国新上市的治疗丙肝新药择必达,主要针对丙肝的基因1型和基因4型,治愈率达到95%以上。2018年5月,复方制剂的泛基因型药物丙通沙在我国上市,这一产品可以简化对丙肝患者基因型的检测,只需要在治疗前、治疗进行时以及疗程结束时检测病毒含量即可,大大简化了治疗流程,治愈率达到98%以上。

    2018年,世界卫生组织公布了新版的慢性丙肝治疗指南,对泛基因型口服直接抗病毒药物进行推广,推荐理由是其可以减少对基因型的检测,方便医生和患者的使用推广。目前,对丙肝认知不足、病毒感染者检测率低、缺乏规范治疗意识,是丙肝防治工作面临的主要问题。采取多种措施鼓励筛查,及早发现感染人群,及时诊断,治疗中不再注射干扰素,可以促进丙肝防治工作顺利开展。可以说,口服直接抗病毒药物方案的出现,使得丙肝终结成为可能。, http://www.100md.com