糖尿病低血糖的预防和治疗
□刘海立
糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的低血糖现象，诊断标准为血糖低于每升3.9毫摩尔；有低血糖临床表现的称为症状性低血糖，也叫低血糖症。低血糖是阻碍糖尿病患者维持血糖正常的重要因素，并且非常容易诱发心脑血管疾病。低血糖的发生情况
低血糖是糖尿病治疗过程中经常发生的急性并发症，血糖控制越严格越容易发生，且随着病程的延长，低血糖发生概率也逐渐升高。
大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生。每周平均发生2次低血糖，一生当中可发生数千次低血糖现象。30%~40%的1型糖尿病患者，每年发生严重低血糖事件l~2次，必须靠他人帮助救治。
2型糖尿病患者的低血糖发病比例较低，严重低血糖在2型糖尿病早期较少，但随着病情的发展会逐渐增多。
低血糖发生的诱因
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1.胰岛素或口服降糖药物用量偏大，尤其像格列本脲等，或降糖作用强且持久的磺脲类促泌剂用量偏大。
2.没有按时吃饭，或吃主食量过少。
3.运动量突然增加。
4.饮酒，尤其是空腹饮白酒。
5.腹泻等胃肠道疾病引起食物中的糖类吸收减少。
低血糖的临床表现
低血糖的表现可轻可重，个体差异较大。常见的表现类型有以下几种。
以交感神经系统症状为主要表现的低血糖
在血糖快速下降引起大量升血糖激素分泌，特别是肾上腺髓质激素分泌及交感神经系统兴奋时发生。这种低血糖的症状为饥饿感、大量出汗、焦虑不安、感觉异常、心跳加快、震颤或哆嗦。主要体征为面色苍白、心动过速、脉压增宽等，有糖尿病相关知识的患者和患者家属也能判定出来。因此，该类患者多会自救。
, 百拇医药
以中枢神经系统为主要表现的低血糖
常见于血糖缓慢而持续下降、血糖绝对值低于每升2.2毫摩尔的患者。其主要的症状为虚弱、乏力、头晕、头痛、意识模糊、反应迟钝、听力下降，记忆力、计算力、判断等能力减退，视物模糊、复视等。主要体征为中枢性失明、低体温、癫痫发作、偏瘫、大小便失禁、昏迷等。这种低血糖症状比较严重并且危险，患者通常不能自救，必须靠他人救治。
每天的24~4点是最容易发生低血糖时间，可表现为做噩梦、梦游等，早晨起来感觉头痛，或发现衣服、被子、枕头因出汗而浸湿，严重时发生昏迷，必须靠他人救治。
以儿童低血糖
儿童与成人的低血糖表现有所不同，婴幼儿低血糖全靠家长细心观察发现。其症状主要表现为面色苍白、出冷汗、软弱无力、哭闹、发脾气、不能集中注意力、执拗、不听话、哆嗦、做噩梦、尿床等。
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部分患者反复发生低血糖后，低血糖的预警觉性症状消失，在无任何先兆症状下直接发生低血糖昏迷，甚至发生低血糖性脑病或死亡。这类患者应引起医务人员、患者家属的高度重视。患者要积极进行血糖检查，及时调整降糖药物用量、吃饭量，适当放宽血糖控制标准，避免发生低血糖昏迷。
低血糖的临床分类
根据血糖值降低程度分类
严重低血糖：血糖<2.8毫摩尔每升，一般有意识障碍，需要他人帮助抢救。
症状性低血糖：血糖≤3.9毫摩尔每升，并且有低血糖交感神经系统症状，如心慌、饥饿感、出汗和手颤等，又称为低血糖症。
无症状性低血糖：血糖≤3.9毫摩尔每升，这一类低血糖在临床上较为多见，是临床上反应性高血糖出现的主要原因。
, 百拇医药
亚临床低血糖：血糖>3.9毫摩尔每升，在正常范围值内，但患者已经出现心慌、饥饿感、出汗和手颤等交感神经系统症状。这种低血糖常由原来血糖很高，血糖下降速度过快引起。
与糖尿病相关的还有一种低血糖，就是由糖耐量受损伴发的低血糖，是糖尿病早期表现之一，多见于50岁以下的肥胖者，可有糖尿病家族史。这类低血糖发生在餐后3~5小时，静脉血糖可低于2.78毫摩尔每升。
低血糖的主要危害
1.中枢神经系统损伤。发生低血糖时，中枢神经细胞能量物质腺嘌呤核苷三磷酸的消耗、兴奋性氨基酸中枢神经递质增多，氧化应激增加及脑细胞凋亡增强，引发脑功能受损。轻者可能发生记忆力减退、反应迟钝、痴呆；严重者可能发生昏迷，甚至脑死亡。
2.如果反复出现低血糖，可能会加大血糖波动性，增加糖尿病慢性并发症的发生。
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3.急性低血糖发作时交感神经过度兴奋，从而引起心率增快、血压下降、心肌收缩力增强等，可能会导致心功能不全、心律失常、心绞痛、心肌梗死等。
4.反复发生低血糖会动摇患者对糖尿病治疗的信心。
低血糖的治疗
根据2012年版《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》要求
1.对大多数无症状性低血糖(由自测血糖或持续血糖监测发现)或轻度、中度症状性低血糖可由患者自行治疗，口服15~20克葡萄糖为首选，也可服用含糖较高的食物、饮料和水果。
2.严重的低血糖患者无法口服含糖较高食物或饮料时，首选静脉注射葡萄糖。建议用25%的葡萄糖注射液(不建议用50%葡萄糖注射液，避免血糖上升过快)，标准初始剂量为25克葡萄糖静脉缓慢推注，或用10%葡萄糖注射液150~250毫升先快后慢静滴。患者能够安全进食时，尽早进食，并连续监测血糖至血糖平稳为止。尽量避免过度治疗低血糖引起的“反跳性高血糖”，或因“反跳性高血糖”引发严重“葡萄糖再灌注损伤”的二次损伤。
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低血糖的预防
1.合理使用胰岛素和口服降糖药，尽量少用降糖作用强而持久的磺脲类促泌剂，如格列本脲等；2.养成良好的生活习惯，吃饭时间以及吃饭量要保持固定；3.适量运动，运动量相对固定，避免突然增加运动量；4.定期进行血糖监测，以及医院静脉血糖、糖化血红蛋白、血脂等监测，及时调整药物用量；5.夜间发生低血糖往往是非常危险的，如果怀疑有夜间低血糖存在，应该在2~3点进行血糖监测；夜间低血糖患者可在睡前少量加餐，或调整晚餐前胰岛素用量或口服降糖药物用量。
常用食物等量交换列表
主食类
大米25克，小米25克，馒头35克，均产生90千卡热量。
蔬菜类
白菜、菠菜、芹菜、冬瓜各500克，南瓜、萝卜各350克，四季豆250克，洋葱200克，豌豆100克，均能产生80千卡热量。
油、肉、蛋、奶类
食用油9克，猪肋肉15克，瘦肉25克，去皮鸡肉、瘦羊肉、鲳鱼各50克，鸡蛋55克，鲫鱼75克，豆腐200克，均能产生80千卡热量。
(作者供职于汝州市济仁糖尿病医院), 百拇医药
糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的低血糖现象，诊断标准为血糖低于每升3.9毫摩尔；有低血糖临床表现的称为症状性低血糖，也叫低血糖症。低血糖是阻碍糖尿病患者维持血糖正常的重要因素，并且非常容易诱发心脑血管疾病。低血糖的发生情况
低血糖是糖尿病治疗过程中经常发生的急性并发症，血糖控制越严格越容易发生，且随着病程的延长，低血糖发生概率也逐渐升高。
大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生。每周平均发生2次低血糖，一生当中可发生数千次低血糖现象。30%~40%的1型糖尿病患者，每年发生严重低血糖事件l~2次，必须靠他人帮助救治。
2型糖尿病患者的低血糖发病比例较低，严重低血糖在2型糖尿病早期较少，但随着病情的发展会逐渐增多。
低血糖发生的诱因
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1.胰岛素或口服降糖药物用量偏大，尤其像格列本脲等，或降糖作用强且持久的磺脲类促泌剂用量偏大。
2.没有按时吃饭，或吃主食量过少。
3.运动量突然增加。
4.饮酒，尤其是空腹饮白酒。
5.腹泻等胃肠道疾病引起食物中的糖类吸收减少。
低血糖的临床表现
低血糖的表现可轻可重，个体差异较大。常见的表现类型有以下几种。
以交感神经系统症状为主要表现的低血糖
在血糖快速下降引起大量升血糖激素分泌，特别是肾上腺髓质激素分泌及交感神经系统兴奋时发生。这种低血糖的症状为饥饿感、大量出汗、焦虑不安、感觉异常、心跳加快、震颤或哆嗦。主要体征为面色苍白、心动过速、脉压增宽等，有糖尿病相关知识的患者和患者家属也能判定出来。因此，该类患者多会自救。
, 百拇医药
以中枢神经系统为主要表现的低血糖
常见于血糖缓慢而持续下降、血糖绝对值低于每升2.2毫摩尔的患者。其主要的症状为虚弱、乏力、头晕、头痛、意识模糊、反应迟钝、听力下降，记忆力、计算力、判断等能力减退，视物模糊、复视等。主要体征为中枢性失明、低体温、癫痫发作、偏瘫、大小便失禁、昏迷等。这种低血糖症状比较严重并且危险，患者通常不能自救，必须靠他人救治。
每天的24~4点是最容易发生低血糖时间，可表现为做噩梦、梦游等，早晨起来感觉头痛，或发现衣服、被子、枕头因出汗而浸湿，严重时发生昏迷，必须靠他人救治。
以儿童低血糖
儿童与成人的低血糖表现有所不同，婴幼儿低血糖全靠家长细心观察发现。其症状主要表现为面色苍白、出冷汗、软弱无力、哭闹、发脾气、不能集中注意力、执拗、不听话、哆嗦、做噩梦、尿床等。
, http://www.100md.com
部分患者反复发生低血糖后，低血糖的预警觉性症状消失，在无任何先兆症状下直接发生低血糖昏迷，甚至发生低血糖性脑病或死亡。这类患者应引起医务人员、患者家属的高度重视。患者要积极进行血糖检查，及时调整降糖药物用量、吃饭量，适当放宽血糖控制标准，避免发生低血糖昏迷。
低血糖的临床分类
根据血糖值降低程度分类
严重低血糖：血糖<2.8毫摩尔每升，一般有意识障碍，需要他人帮助抢救。
症状性低血糖：血糖≤3.9毫摩尔每升，并且有低血糖交感神经系统症状，如心慌、饥饿感、出汗和手颤等，又称为低血糖症。
无症状性低血糖：血糖≤3.9毫摩尔每升，这一类低血糖在临床上较为多见，是临床上反应性高血糖出现的主要原因。
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亚临床低血糖：血糖>3.9毫摩尔每升，在正常范围值内，但患者已经出现心慌、饥饿感、出汗和手颤等交感神经系统症状。这种低血糖常由原来血糖很高，血糖下降速度过快引起。
与糖尿病相关的还有一种低血糖，就是由糖耐量受损伴发的低血糖，是糖尿病早期表现之一，多见于50岁以下的肥胖者，可有糖尿病家族史。这类低血糖发生在餐后3~5小时，静脉血糖可低于2.78毫摩尔每升。
低血糖的主要危害
1.中枢神经系统损伤。发生低血糖时，中枢神经细胞能量物质腺嘌呤核苷三磷酸的消耗、兴奋性氨基酸中枢神经递质增多，氧化应激增加及脑细胞凋亡增强，引发脑功能受损。轻者可能发生记忆力减退、反应迟钝、痴呆；严重者可能发生昏迷，甚至脑死亡。
2.如果反复出现低血糖，可能会加大血糖波动性，增加糖尿病慢性并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.急性低血糖发作时交感神经过度兴奋，从而引起心率增快、血压下降、心肌收缩力增强等，可能会导致心功能不全、心律失常、心绞痛、心肌梗死等。
4.反复发生低血糖会动摇患者对糖尿病治疗的信心。
低血糖的治疗
根据2012年版《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》要求
1.对大多数无症状性低血糖(由自测血糖或持续血糖监测发现)或轻度、中度症状性低血糖可由患者自行治疗，口服15~20克葡萄糖为首选，也可服用含糖较高的食物、饮料和水果。
2.严重的低血糖患者无法口服含糖较高食物或饮料时，首选静脉注射葡萄糖。建议用25%的葡萄糖注射液(不建议用50%葡萄糖注射液，避免血糖上升过快)，标准初始剂量为25克葡萄糖静脉缓慢推注，或用10%葡萄糖注射液150~250毫升先快后慢静滴。患者能够安全进食时，尽早进食，并连续监测血糖至血糖平稳为止。尽量避免过度治疗低血糖引起的“反跳性高血糖”，或因“反跳性高血糖”引发严重“葡萄糖再灌注损伤”的二次损伤。
, http://www.100md.com
低血糖的预防
1.合理使用胰岛素和口服降糖药，尽量少用降糖作用强而持久的磺脲类促泌剂，如格列本脲等；2.养成良好的生活习惯，吃饭时间以及吃饭量要保持固定；3.适量运动，运动量相对固定，避免突然增加运动量；4.定期进行血糖监测，以及医院静脉血糖、糖化血红蛋白、血脂等监测，及时调整药物用量；5.夜间发生低血糖往往是非常危险的，如果怀疑有夜间低血糖存在，应该在2~3点进行血糖监测；夜间低血糖患者可在睡前少量加餐，或调整晚餐前胰岛素用量或口服降糖药物用量。
常用食物等量交换列表
主食类
大米25克，小米25克，馒头35克，均产生90千卡热量。
蔬菜类
白菜、菠菜、芹菜、冬瓜各500克，南瓜、萝卜各350克，四季豆250克，洋葱200克，豌豆100克，均能产生80千卡热量。
油、肉、蛋、奶类
食用油9克，猪肋肉15克，瘦肉25克，去皮鸡肉、瘦羊肉、鲳鱼各50克，鸡蛋55克，鲫鱼75克，豆腐200克，均能产生80千卡热量。
(作者供职于汝州市济仁糖尿病医院), 百拇医药