钼靶X线下三维立体导丝定位活检可有效诊断早期乳腺癌
□胡本先
自20世纪70年代以来，全球乳腺癌发病率一直居女性恶性肿瘤首位，并以每年2%的速度递增。近年来，我国乳腺癌发病率也呈逐年上升趋势，且患者有越来越年轻化的趋势。
世界卫生组织认为，目前只有宫颈癌和乳腺癌是可能通过普查获得收效的肿瘤。乳腺癌的早期诊断和治疗可明显降低患者死亡率及肿瘤复发率，延长患者生存期。乳腺癌的预后与发现时病灶的大小密切相关。据文献报道，Ⅰ期乳腺癌患者的5年生存率已超过95%。
在美国乳腺癌检测系统计划检出的乳腺癌患者中，有28.6%的患者病灶直径<1厘米，其20年调整生存率可达97.2%，观察的生存率也可达78.5%；而晚期乳腺癌患者的生存率却不到30%，甚至更低。
由此可见，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键。大量的研究已证实，乳腺X线检查是敏感而特异的早期发现乳腺癌的检查方法。钙化是早期乳腺癌X线检查最易察觉的征象，可以单独出现，也可以合并其他征象。
, 百拇医药
有文献报道，90%的乳腺导管内原位癌(DCIS)是通过X线检查发现其微钙化而进一步确诊的。有时，钙化几乎是<5毫米的微小乳腺癌的唯一征象。有报道称，X线检查在乳腺癌发展成为触诊阳性的肿块前两年，即可发现可疑恶性钙化。
随着乳腺普查工作的广泛开展及数字化乳腺X线机的应用，临床触诊阴性而影像学表现异常的乳腺微小病灶的检出率不断增高。其中，有20%~30%病灶可能为恶性病变，需要及时进行手术治疗。
以往，外科医生常常只能为那些扪及肿块的乳腺癌患者做手术，对那些临床触诊阴性的乳腺微小病灶，常因无法辨别病变性质或确定手术范围有困难，而无法全部切除病灶或造成手术野不必要的扩大。对于临床不可触及的乳腺微小病灶，需要准确定位来引导进行外科手术，以保证病变的准确切除和减少不必要的乳腺损伤。
目前，医学界对乳腺微小病变诊治有钼靶X线引导下定位细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)、针芯组织学活检术(CNB)、超声引导穿刺定位术、钼靶X线下三维立体导丝定位活检等。
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FNAC、CNB对早期乳腺癌有较高的检出率，但这两种方法存在一定的假阴性率，且对20%~25%的病变性质不能明确诊断。
超声引导穿刺定位术具有操作简单、直观、可动态观察等优点，但对大部分隐匿性乳腺病变，尤其是仅表现为细小钙化灶的乳腺癌，较难发现，定位较困难，且需要操作者具有丰富的经验。
钼靶X线下三维立体导丝定位活检操作方法简单、安全性高、定位准确，是近几年开展起来的新技术，在国外已普遍用于临床。我国已有部分医院开展了此项技术。该技术被认为是诊断乳腺微小病灶的“金标准”。
钼靶X线下三维立体导丝定位活检适应证包括以下几种：①乳腺内簇状微小钙化无肿块者；②乳腺内簇状微小钙化伴微小肿块者；③局限性不规则致密影伴或不伴有钙化灶者；④乳腺结构扭曲伴非对称性致密影及周围有异常增多、增粗血管影者；⑤形态欠规则、边缘毛糙欠清的结节影者；⑥摄片复查原病灶形态改变或短期内病灶增大或钙化数量增多者。
, http://www.100md.com
经典病例
刘某，49岁，钼靶X线检查发现其右乳钙化灶15天入院。患者平素双乳偶有刺痛，疼痛与月经、情绪、劳累关系不明显。
彩超检查结果提示：双侧乳腺增生，未见明显肿块。
钼靶X线检查结果提示：右乳外上象限直径约0.5厘米范围散在泥沙样钙化，右腋下2枚淋巴结显影，长径约1厘米。
BI-RADS分级：4级。
考虑恶性病变可能，需要活检明确。术前，医务人员在钼靶X线下三维立体导丝定位活检，术中取钙化表面放射状切口，楔形切除导丝标记处腺体组织，剖检见腺体内部散在点状钙化。切除组织后拍摄钼靶X线片，证实完整切除钙化灶。
送检快速病理结果显示：(右)乳腺高级别导管内癌，考虑个别区域浸润？边缘组织插到少量导管内癌，非典型增生，导管内乳头状瘤。因是否浸润无法明确，向患者家属讲明并征得同意后，待常规病理明确后行二次手术。
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常规病理结果显示：结合冰冻快速诊断为高级别导管内癌伴导管内乳头状瘤。遂行二次手术——右乳皮下腺体切除术，并取右腋下约8毫米×8毫米色白、质韧淋巴结。送检快速病理结果显示：未见转移。
结论
钼靶X线下三维立体导丝定位活检是诊断乳腺微小病灶的理想而有效的方法，具有“早期发现、精确定位、准确切除、明确病理”的实用价值。
它不仅提高了早期乳腺癌的诊断正确率，也提高了保乳手术的可能性和患者的预后；解决了以往外科医师对乳腺微小病灶的定位及定性问题，又避免了以往外科盲目手术切除或穿刺活检假阴性问题，减少了正常乳腺组织的切除量，大大提高了切检的准确性。
(BI-RADS是美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统的缩写。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0～6级，用来评价乳腺病变良恶性程度。一般来说，级别越高，恶性的可能性越大。)
(作者供职于陕西省岚皋县中医医院), http://www.100md.com
自20世纪70年代以来，全球乳腺癌发病率一直居女性恶性肿瘤首位，并以每年2%的速度递增。近年来，我国乳腺癌发病率也呈逐年上升趋势，且患者有越来越年轻化的趋势。
世界卫生组织认为，目前只有宫颈癌和乳腺癌是可能通过普查获得收效的肿瘤。乳腺癌的早期诊断和治疗可明显降低患者死亡率及肿瘤复发率，延长患者生存期。乳腺癌的预后与发现时病灶的大小密切相关。据文献报道，Ⅰ期乳腺癌患者的5年生存率已超过95%。
在美国乳腺癌检测系统计划检出的乳腺癌患者中，有28.6%的患者病灶直径<1厘米，其20年调整生存率可达97.2%，观察的生存率也可达78.5%；而晚期乳腺癌患者的生存率却不到30%，甚至更低。
由此可见，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键。大量的研究已证实，乳腺X线检查是敏感而特异的早期发现乳腺癌的检查方法。钙化是早期乳腺癌X线检查最易察觉的征象，可以单独出现，也可以合并其他征象。
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有文献报道，90%的乳腺导管内原位癌(DCIS)是通过X线检查发现其微钙化而进一步确诊的。有时，钙化几乎是<5毫米的微小乳腺癌的唯一征象。有报道称，X线检查在乳腺癌发展成为触诊阳性的肿块前两年，即可发现可疑恶性钙化。
随着乳腺普查工作的广泛开展及数字化乳腺X线机的应用，临床触诊阴性而影像学表现异常的乳腺微小病灶的检出率不断增高。其中，有20%~30%病灶可能为恶性病变，需要及时进行手术治疗。
以往，外科医生常常只能为那些扪及肿块的乳腺癌患者做手术，对那些临床触诊阴性的乳腺微小病灶，常因无法辨别病变性质或确定手术范围有困难，而无法全部切除病灶或造成手术野不必要的扩大。对于临床不可触及的乳腺微小病灶，需要准确定位来引导进行外科手术，以保证病变的准确切除和减少不必要的乳腺损伤。
目前，医学界对乳腺微小病变诊治有钼靶X线引导下定位细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)、针芯组织学活检术(CNB)、超声引导穿刺定位术、钼靶X线下三维立体导丝定位活检等。
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FNAC、CNB对早期乳腺癌有较高的检出率，但这两种方法存在一定的假阴性率，且对20%~25%的病变性质不能明确诊断。
超声引导穿刺定位术具有操作简单、直观、可动态观察等优点，但对大部分隐匿性乳腺病变，尤其是仅表现为细小钙化灶的乳腺癌，较难发现，定位较困难，且需要操作者具有丰富的经验。
钼靶X线下三维立体导丝定位活检操作方法简单、安全性高、定位准确，是近几年开展起来的新技术，在国外已普遍用于临床。我国已有部分医院开展了此项技术。该技术被认为是诊断乳腺微小病灶的“金标准”。
钼靶X线下三维立体导丝定位活检适应证包括以下几种：①乳腺内簇状微小钙化无肿块者；②乳腺内簇状微小钙化伴微小肿块者；③局限性不规则致密影伴或不伴有钙化灶者；④乳腺结构扭曲伴非对称性致密影及周围有异常增多、增粗血管影者；⑤形态欠规则、边缘毛糙欠清的结节影者；⑥摄片复查原病灶形态改变或短期内病灶增大或钙化数量增多者。
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经典病例
刘某，49岁，钼靶X线检查发现其右乳钙化灶15天入院。患者平素双乳偶有刺痛，疼痛与月经、情绪、劳累关系不明显。
彩超检查结果提示：双侧乳腺增生，未见明显肿块。
钼靶X线检查结果提示：右乳外上象限直径约0.5厘米范围散在泥沙样钙化，右腋下2枚淋巴结显影，长径约1厘米。
BI-RADS分级：4级。
考虑恶性病变可能，需要活检明确。术前，医务人员在钼靶X线下三维立体导丝定位活检，术中取钙化表面放射状切口，楔形切除导丝标记处腺体组织，剖检见腺体内部散在点状钙化。切除组织后拍摄钼靶X线片，证实完整切除钙化灶。
送检快速病理结果显示：(右)乳腺高级别导管内癌，考虑个别区域浸润？边缘组织插到少量导管内癌，非典型增生，导管内乳头状瘤。因是否浸润无法明确，向患者家属讲明并征得同意后，待常规病理明确后行二次手术。
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常规病理结果显示：结合冰冻快速诊断为高级别导管内癌伴导管内乳头状瘤。遂行二次手术——右乳皮下腺体切除术，并取右腋下约8毫米×8毫米色白、质韧淋巴结。送检快速病理结果显示：未见转移。
结论
钼靶X线下三维立体导丝定位活检是诊断乳腺微小病灶的理想而有效的方法，具有“早期发现、精确定位、准确切除、明确病理”的实用价值。
它不仅提高了早期乳腺癌的诊断正确率，也提高了保乳手术的可能性和患者的预后；解决了以往外科医师对乳腺微小病灶的定位及定性问题，又避免了以往外科盲目手术切除或穿刺活检假阴性问题，减少了正常乳腺组织的切除量，大大提高了切检的准确性。
(BI-RADS是美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统的缩写。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0～6级，用来评价乳腺病变良恶性程度。一般来说，级别越高，恶性的可能性越大。)
(作者供职于陕西省岚皋县中医医院), http://www.100md.com