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经方治疗外感发热
http://www.100md.com 2019年10月29日 医药卫生报
     经方治疗外感发热

    □毛德西

    桂枝麻黄各半汤治疗“若形似疟”

    林某,男,32岁,于1997年8月就诊。患者恶寒发热已有5天,每至下午3~4时许,始恶寒而后发热,体温多在37.5摄氏度左右,入夜可至38.5摄氏度,伴头痛身困,腰痛,食欲尚可,偶有咳嗽。患者曾服用抗生素和感冒类药物,汗出后有所好转,但下午的寒热症状并未减轻。

    刻诊:患者精神疲惫,面有赤色,症状如前所述,测量体温36.8摄氏度(上午),舌苔白滑,脉浮细。

    辨证:风寒郁表,不得宣泄所致。

    处方:桂枝麻黄各半汤。桂枝10克,炒白芍10克,麻黄5克,炒杏仁5克,炙甘草5克,生姜5克,大枣3枚。笔者嘱咐患者上午煎服1次,下午煎服1次。
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    二诊:患者下午寒热与咳嗽祛除,但头痛、腰痛、身困仍无缓解。

    于上方加羌活、独活各6克。

    三诊:患者服用1剂,已有效果,继服用1剂后,痊愈。

    按语:寒热“如疟状”,即寒热发作有一定时间性,但并非疟疾,似乎也可以用小柴胡汤治之。但彼方证为半表半里证,多伴有口苦、咽干、目眩,或胸胁苦满,或呕而发热,而患者并无此种症状,说明风寒袭表较轻,未及少阳,故仲景不取小柴胡汤,而取桂枝汤与麻黄汤合而为一,其用量较原方减少,且桂枝量重于麻黄,意在以调和为主,佐以开泄腠理。该患者寒热5天,但热度不高,每天下午发热,有如发疟之状,正与桂枝麻黄各半汤证相吻,故服之自然取效。后加小量羌独二活,以助搜风通络之力,其头痛、腰痛随之消除。

    大青龙汤治疗“体若燔炭”

    张某,男,26岁,于1976年夏季就诊。患者收麦后,用凉水洗身,当风纳凉,至夜半身寒肢冷,随之发热,并有寒战,面赤身热,心烦不宁,唇舌干燥,口渴而饮,脉浮数有力。测量体温39.6摄氏度,扪之通身干热无汗。综合脉症,此系外寒郁闭,暑热内蕴,为表寒里热实证,急以大青龙汤解表清里,少加生津清肺之品治之。
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    处方:生麻黄10克,桂枝10克,炒杏仁10克,生石膏30克,生甘草10克,生姜10克,大枣5枚,芦根30克。患者家属到卫生院急取1剂,水煎2次,每次约500毫升,4小时内将两次药汁服完,服后汗续出,渐之大汗,翌日晨,体温降至38.2摄氏度,精神稍安,但时时索饮。于上方减麻黄为5克,桂枝5克,加麦门冬30克。患者服用1剂后,体温已至36.8摄氏度,痊愈。笔者嘱咐其多食稀粥以滋润营卫,恢复体力。

    按语:大青龙汤证多见于形体壮实之人,病在太阳经,所以寒热明显,但由于表寒郁闭较重,使里热难以外透,故呈现“体若燔炭”、无汗烦渴等。此乃表寒里热证,但也反映正邪交争之势正炽;若是体虚之躯,寒邪可能直入三阴,而出现急性呕吐泄泻之患。仲景为使后人明确此方奥义,特指出“不汗出而烦躁者”,其中“不汗出”尤为重要,故治疗当以汗法为宜。《素问·生气通天论篇》中记载:“体若燔炭,汗出而散。”用大青龙汤乃为对证之举。由于汗多伤阳,故仲景于方后告诫之:“一服汗后,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”
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    该患者有暑热伤阴之证,故先后加入芦根、麦门冬,以滋填肺胃之阴,不因汗出而致气阴两伤之虞。

    柴胡桂枝汤治疗“发热微恶寒”

    谢某,女,17岁,学生,于1995年6月就诊。患者因淋雨,出现恶寒发热,腰背困痛,鼻塞声重;当时体温37.8摄氏度,自服APC(复方阿司匹林)与感冒通片,略有好转,但寒热仍未去。

    刻诊:患者苦闷病容,身困肢痛,口苦不欲咽,咽干不欲饮,体温37.8摄氏度,舌苔薄白而润,脉象浮弦。

    辨证:太阳少阳合并证。

    处方:柴胡桂枝汤加味。柴胡15克,桂枝6克,炒白芍6克,黄芩6克,太子参6克,清半夏6克,生姜6克,大枣10枚,炙甘草5克;另加藿香10克,香薷10克(此二味药材后下)。
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    二诊:患者服用上方1剂后,似有汗出,3剂后,身徐徐汗出,顿感身体轻快,食欲略增,鼻塞已通,欲饮水润咽,但体温仍在37.3摄氏度左右,身困肢痛未去。上方加入羌活、独活各5克,服用3剂后,测量体温为36.8摄氏度,余症悉除。

    按语:太阳少阳两经合并证在临床上并不少见,其机理为“表证虽不去而已轻,里证虽已见而不甚”,故仲景取桂枝之半,以解太阳未尽之邪;取柴胡之半,以解少阳之微结。但病邪已有趋里之势,故以柴胡冠桂枝之前,以扩展人们的视野,含有“既病防变”之义。论中所说的“发热微恶寒”,不若太阳经的“发热恶寒”,亦不若少阳经之“寒热往来”,以示太阳证已轻,少阳证未甚。支节即四肢百节,所以会出现“烦痛”,与少阳经气不利有关,少阳经气得到疏解,“支节烦痛”自然会消失。病在夏月,笔者加入藿香、香薷,以利祛除暑热;后加入少量辛温利窍的羌活、独活,有利于表邪的疏散。柴胡桂枝汤还可用以治疗癫痫、胃痛、冠心病、胆囊炎、急性胰腺炎等,其机理在于此方能疏解表里、上下、内外等邪气,正如清代卢之颐所说:“小柴胡复桂枝汤各半,凭枢叶开,并力回旋,外入者内出,上下者下上矣。”

    (作者为全国名老中医), 百拇医药