《中国精神疾病分类和诊断标准》的全国现场测试——应用和评价
作者：张明园 杨德森 吴文源 何燕玲
单位：200032上海市精神卫生中心(张明园)；湖南医科大学(杨德森)；上海铁道医学院(吴天源)；上海第二医科大学(何燕玲)
关键词：精神障碍；诊断；分类
中华医学杂志930114 摘要 为检验《中国精神疾病分类和诊断标准》(CCMD-2)的质量和实用性，进行了全国现场测试。80个精神科机构的224名专业人员参加本研究。结果显示：CCMD-2诊断标准的可理解性良好，达95.2%；其可接受性满意，85.9%的专业人员愿接受和应用，对1489例精神疾病患者进行了检测，评定员间的诊断一致性K=0.96，提示其信度甚佳，标准诊断和医疗档案诊断一致性K=0.84，则证明其效度满意。
1986年，中华神经精神科学会成立了《精神疾病分类和诊断标准》工作组。研究课题分文本编制和现场测试两部分。由26省市的80个精神科机构组成协作组，于1987年5月至1990年5月进行测试。有关《中国精神疾病分类和诊断标准》(CCMD-2)的若干现场测试结果已有另文报道[1]。本文报告CCMD-2诊断标准的应用评价，重点在于可理解性、可接受性和适用性分析，并简作讨论。
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资料和方法
参加现场测试80个单位的基本情况见表1。实际参加研究的专业人员224名，其中男性170名，女性54名。年龄为24～64岁，平均39.0±10.0岁；30～49岁占61%。技术职称为住院医师73名，主治医师为97名，主任医师46名，其他人员8名。专业工作年限3～32年，平均16.1±10.1年。
为保证研究质量，先后组织了7次培训，参加训练的人次为268次。以5～7天的时间组织对CCMD-2诊断标准的系统学习[2]。学习班结束时，要求学员对CCMD-2诊断标准的可理解性和可接受性作出个人评价。即他们认为CCMD-2文本的诊断标准是否清晰易懂、容易理解，以及这些诊断标准是否实用并愿意并用。
按照统一的研究方案，在各机构内选择20名现症病人，其中临床诊断为精神分裂5例；由2名经培训的研究人员，复习病史，联合进行精神检查，按CCMD-2标准独立诊断。共76所机构参加本分题研究。按设计样本数为1520例，实际完成有效病例1489例(占98%)，后者是本文有关CCMD-2适用性分析的样本。内男性病例61%，女性39%。年龄为12～78岁，<29岁占43%，30～59岁53%，>60岁占4%，平均33.8±12.7岁。婚姻状况：已婚54%，未婚40%，离婚1%，丧偶5%。教育程度：文盲8%，小学27%，初中38%，高中25%，大学2%。职业分布：工人38%，农民24%，干部和职员22%，其他和不详16%。精神科医疗档案诊断，按CCMD-2分类方案(按首位编码，即大类)分别为：器质性8%，精神活物质所致4%，精神分裂症30%，情感性24%，偏执性1%，神经症/心因性28%，人格/性心理障碍1%，精神发育迟滞/儿童少年精神障碍1%，精神发育迟滞/儿童少年精神障碍1%，其它3%。
, 百拇医药
结 果
一、CCMD-2可理解性和可接受性的调查结果分析
表1 80所测试机构情况 地区
n
%
系统
n
%
级别
n
%
东北
9
, http://www.100md.com
11
卫生
57
71
省
17
21
华北
10
13
民政
10
13
地区
, 百拇医药
50
63
西北
9
11
教育
7
9
其它
13
17
华东
31
39
, http://www.100md.com
厂矿
3
4
西南
4
5
部队/公安
3
4
中南
17
21
表2 CCMD-2诊断标准的可理解性和可接受性 编码
, 百拇医药
类别
可理解性n(%)
可接受性n(%)
0
器质性
185(97.9)
180(95.2)
1
精神活性物质所致
180(95.2)
160(84.7)
2
, http://www.100md.com 精神分裂症
186(98.4)
171(90.5)
3
情感性
189(100.0)
180(95.2)
4
偏执性
182(96.3)
172(91.0)
5
神经症/心因性
, http://www.100md.com
170(89.9)
154(81.5)
6
人格/性心理
182(96.3)
164(86.8)
7
精神发育迟滞
189(100.0)
140(74.1)
8
儿童少年期
, 百拇医药
162(85.7)
152(80.4)
9
其他
174(92.1)
150(79.3)
(95.2)
(85.9)
对224名研究人员的调查，有189例资料齐全可供分析。由表2可见，大多数专业人员认为CCMD-2诊断标准的可理解性良好。就各类精神疾病而言，评定为易于理解的比例为85.7%～100.0%，十个类别平均为95.2%；多数类别，可理解性良好的比例在95%以上，其中情感性障碍和精神发育迟滞两类最好，达100%；相对较差者为儿童少年期精神障碍和其他精神障碍，分别为85.7%和92.1%。
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可接受性的调查结果，总体是满意的，平均为85.9%(74.1%～95.2%)。可接受程度最高的为器质性精神障碍和情感性精神障碍，均为95.2%；其次为精神发育迟滞74.1%，其他精神障碍79.3%，儿童少年期精神障碍80.4%
二、CCMD-2诊断标准的适用性和效度分析
1489例测试对象，由两名评定员进行了2978例次检测。由表3可见，2610例次检测，CCMD-2诊断标准适合具体病例，可根据CCMD-2文本给出与临床医疗档案相一致的诊断，适用率为87.6%，除“其它”类和“人格/性心理障碍”外，各类别诊断标准的适用率均在85%以上。Kappa检验，得到相似结果，K=0.84，分类诊断K=0.63～1.00，均为P<0.01。证明CCMD-2诊断标准信度颇佳。
比较上述两组一致性检验的结果，显示评定员间标准诊断的一致性明显高于临床/标准诊断间的一致性，K差异的显著性检验P<0.01。分类诊断中，例数较多的类别，如精神分裂症、情感性障碍和神经症等的结果均同此例。说明诊断标准的应用能提高诊断的一致性。
, 百拇医药
讨 论
CCMD-2在我国首次规定了包括各类精神疾病在内的工作用诊断标准。一个诊断系统，首先要被使用者理解，才有可能推广和应用。CCMD-2文本编制组，参考了国外现行的诊断系统，特别是DSMIII及其修订本和ICD-10[3，4]，根据我国的临床实际进行精细加工，在具体标准的条文和文字，力求准确易懂。几经讨论，反复修改，应该说，现用文本的可理解性良好，本组调查理解性良好率达95.2%。分类的诊断标准可理解性也相当好。其中相对差一些的是儿童少年期精神障碍和神经症/心因性障碍，前者较多地引进了国外的诊断系统，内容较多，而测试组成员多数并不从事儿童精神医学工作，对之不甚熟悉；后者主要是心因性障碍部分，与以往相比，变动较大之故。
可接受性和可理解性是既有联系又有区别的概念。理解是接受的前提，但理解的东西不一定就会接受并愿意应用。总体上看，CCMD-2诊断标准的接受率为85.9%，即6/7的专业人员愿意接受和应用。特别是在我国精神科目前主要服务的病种类别方面，如精神分裂症和情感性障碍，其接受率在95%以上。可接受性较逊的类别有精神发育迟滞，因诊断标准中有一项是IQ，每个怀疑有精神发育迟滞者即使其他证据十分确凿，仍需进行智力测验，对此一定比例的被调查者认为标准有些超前；对其它精神障碍诊断标准的异议是可以预期的，因为这些类别(如分裂情感性障碍、周期性精神病等)，本文就有争议。
, 百拇医药
表3 CCMD-2诊断标准的适用性和效度 类别
例次
适用率(%)
临床/标准(K)
标准A/B(K)
P值
器质性
228
96.5
0.88
0.98
<0.05
, 百拇医药 精神活性物质
116
91.1
0.90
0.98
<0.01
精神分裂症
906
87.5
0.84
0.98
<0.01
情感型
, 百拇医药
718
88.2
0.83
0.96
<0.01
偏执型
34
100.0
0.91
0.88
神经症/心因性
820
87.3
, 百拇医药
0.85
0.97
<0.01
人格/性心理
34
79.4
0.84
0.93
精神发育迟滞
26
88.5
0.90
0.88
, http://www.100md.com
儿童少年期
4
100.0
1.00
1.00
其它
92
63.0
0.63
0.86
<0.01
合计
2978
, http://www.100md.com
87.6
0.84
0.96
<0.01
注：例次：临床诊断数，每例均有2名评定员，总例次数1489×2；适用率：指诊断标准适合具体病例的频度；临床/标准：临床诊断和按标准诊断的一致性Kappa检验；标准A/B：A和B两评定员按标准诊断和一致性Kappa检验；P值：上述2Kappa值差异的显著性检验
适用性则是实际测试结果。通过对1489例2978例次CCMD-2诊断标准的实际应用，发现适用于具体病例者，达87.6%，标准诊断和临床诊断的一致性良好，K=0.84。上述结果，明显优于我们以往对国外诊断标准的应用结果。PSE/CATEGO/ICD-9适用率为51.9%～62.4%，K为0.37～0.44；DIS/DSMⅢ分别为58.2%～86.5%及0.42～0.62[5～7]。一方面说明近年来我国精神科诊断规范化的努力有了相当成效，另一方面也说明CCMD-2诊断系统较国外诊断系统更适合国情。
, 百拇医药
以往的分析已证明CCMD-2具有良好的效度和信度，它的应用有助于精神疾病诊断的准确性和一致性，还有助于诊断的细致化(如亚型诊断)，对临床、教学、科研和管理均有所裨益[8]。本文则从它的可理解性、可接受性及适用性角度，提出佐证。但是有两点需加说明：一是CCMD-2的编制，在我国尚属首次，缺点和疏漏在所难免，包括其易理理解性、易妆受性和适用性等方面，均待完善和提高。二是推出CCMD-2的目的全在于应用，随着系统学习和广泛应用，原先不理解的可以逐渐理解，开始时不太接受的内容会变得能够乐意接受，不适用的也可能成为适用。若干年后再次总结，将证明这一预测。
参考文献
1 张明园，杨德森，吴文源，等。中国精神疾病分类和诊断标准(CCMD-2)的现场测度：91)设计和实施，上海精神医学，1990，新2：151。
2 中华神经精神科学会，中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版，长沙，中华神经精神科学会/湖南医科大学精神卫生研究所，1989。
, 百拇医药
3 American Psychiatric.DSMⅢ。Washington DC:American Psychiatric Association,1986.
4 World Heath Organization.ICD-10,Geneva:WHO,1987。
5 张明园，吴文源，周天骅，等。标准化精神检查和诊断的评价，中国神经疾病杂志1985，11：161。
6 樊 彬，张明园，王征宇，等。精神科的计算机诊断——PSE/CATEGD的应用，中国神经精神疾病杂志1986。12：280。
7 郑延平，许乐意，黄能达，等，便携式微电脑诊断系统在临床中的试用，中华神经精神科杂志，1987，20：84。
8 张明园，吴文源，樊 彬，等，CCMD-2的现场测试：(3)诊断标准应用，上海精神医学，1990，新2：158。
(收稿：1992-06-03), 百拇医药
单位：200032上海市精神卫生中心(张明园)；湖南医科大学(杨德森)；上海铁道医学院(吴天源)；上海第二医科大学(何燕玲)
关键词：精神障碍；诊断；分类
中华医学杂志930114 摘要 为检验《中国精神疾病分类和诊断标准》(CCMD-2)的质量和实用性，进行了全国现场测试。80个精神科机构的224名专业人员参加本研究。结果显示：CCMD-2诊断标准的可理解性良好，达95.2%；其可接受性满意，85.9%的专业人员愿接受和应用，对1489例精神疾病患者进行了检测，评定员间的诊断一致性K=0.96，提示其信度甚佳，标准诊断和医疗档案诊断一致性K=0.84，则证明其效度满意。
1986年，中华神经精神科学会成立了《精神疾病分类和诊断标准》工作组。研究课题分文本编制和现场测试两部分。由26省市的80个精神科机构组成协作组，于1987年5月至1990年5月进行测试。有关《中国精神疾病分类和诊断标准》(CCMD-2)的若干现场测试结果已有另文报道[1]。本文报告CCMD-2诊断标准的应用评价，重点在于可理解性、可接受性和适用性分析，并简作讨论。
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资料和方法
参加现场测试80个单位的基本情况见表1。实际参加研究的专业人员224名，其中男性170名，女性54名。年龄为24～64岁，平均39.0±10.0岁；30～49岁占61%。技术职称为住院医师73名，主治医师为97名，主任医师46名，其他人员8名。专业工作年限3～32年，平均16.1±10.1年。
为保证研究质量，先后组织了7次培训，参加训练的人次为268次。以5～7天的时间组织对CCMD-2诊断标准的系统学习[2]。学习班结束时，要求学员对CCMD-2诊断标准的可理解性和可接受性作出个人评价。即他们认为CCMD-2文本的诊断标准是否清晰易懂、容易理解，以及这些诊断标准是否实用并愿意并用。
按照统一的研究方案，在各机构内选择20名现症病人，其中临床诊断为精神分裂5例；由2名经培训的研究人员，复习病史，联合进行精神检查，按CCMD-2标准独立诊断。共76所机构参加本分题研究。按设计样本数为1520例，实际完成有效病例1489例(占98%)，后者是本文有关CCMD-2适用性分析的样本。内男性病例61%，女性39%。年龄为12～78岁，<29岁占43%，30～59岁53%，>60岁占4%，平均33.8±12.7岁。婚姻状况：已婚54%，未婚40%，离婚1%，丧偶5%。教育程度：文盲8%，小学27%，初中38%，高中25%，大学2%。职业分布：工人38%，农民24%，干部和职员22%，其他和不详16%。精神科医疗档案诊断，按CCMD-2分类方案(按首位编码，即大类)分别为：器质性8%，精神活物质所致4%，精神分裂症30%，情感性24%，偏执性1%，神经症/心因性28%，人格/性心理障碍1%，精神发育迟滞/儿童少年精神障碍1%，精神发育迟滞/儿童少年精神障碍1%，其它3%。
, 百拇医药
结 果
一、CCMD-2可理解性和可接受性的调查结果分析
表1 80所测试机构情况 地区
n
%
系统
n
%
级别
n
%
东北
9
, http://www.100md.com
11
卫生
57
71
省
17
21
华北
10
13
民政
10
13
地区
, 百拇医药
50
63
西北
9
11
教育
7
9
其它
13
17
华东
31
39
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厂矿
3
4
西南
4
5
部队/公安
3
4
中南
17
21
表2 CCMD-2诊断标准的可理解性和可接受性 编码
, 百拇医药
类别
可理解性n(%)
可接受性n(%)
0
器质性
185(97.9)
180(95.2)
1
精神活性物质所致
180(95.2)
160(84.7)
2
, http://www.100md.com 精神分裂症
186(98.4)
171(90.5)
3
情感性
189(100.0)
180(95.2)
4
偏执性
182(96.3)
172(91.0)
5
神经症/心因性
, http://www.100md.com
170(89.9)
154(81.5)
6
人格/性心理
182(96.3)
164(86.8)
7
精神发育迟滞
189(100.0)
140(74.1)
8
儿童少年期
, 百拇医药
162(85.7)
152(80.4)
9
其他
174(92.1)
150(79.3)
(95.2)
(85.9)
对224名研究人员的调查，有189例资料齐全可供分析。由表2可见，大多数专业人员认为CCMD-2诊断标准的可理解性良好。就各类精神疾病而言，评定为易于理解的比例为85.7%～100.0%，十个类别平均为95.2%；多数类别，可理解性良好的比例在95%以上，其中情感性障碍和精神发育迟滞两类最好，达100%；相对较差者为儿童少年期精神障碍和其他精神障碍，分别为85.7%和92.1%。
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可接受性的调查结果，总体是满意的，平均为85.9%(74.1%～95.2%)。可接受程度最高的为器质性精神障碍和情感性精神障碍，均为95.2%；其次为精神发育迟滞74.1%，其他精神障碍79.3%，儿童少年期精神障碍80.4%
二、CCMD-2诊断标准的适用性和效度分析
1489例测试对象，由两名评定员进行了2978例次检测。由表3可见，2610例次检测，CCMD-2诊断标准适合具体病例，可根据CCMD-2文本给出与临床医疗档案相一致的诊断，适用率为87.6%，除“其它”类和“人格/性心理障碍”外，各类别诊断标准的适用率均在85%以上。Kappa检验，得到相似结果，K=0.84，分类诊断K=0.63～1.00，均为P<0.01。证明CCMD-2诊断标准信度颇佳。
比较上述两组一致性检验的结果，显示评定员间标准诊断的一致性明显高于临床/标准诊断间的一致性，K差异的显著性检验P<0.01。分类诊断中，例数较多的类别，如精神分裂症、情感性障碍和神经症等的结果均同此例。说明诊断标准的应用能提高诊断的一致性。
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讨 论
CCMD-2在我国首次规定了包括各类精神疾病在内的工作用诊断标准。一个诊断系统，首先要被使用者理解，才有可能推广和应用。CCMD-2文本编制组，参考了国外现行的诊断系统，特别是DSMIII及其修订本和ICD-10[3，4]，根据我国的临床实际进行精细加工，在具体标准的条文和文字，力求准确易懂。几经讨论，反复修改，应该说，现用文本的可理解性良好，本组调查理解性良好率达95.2%。分类的诊断标准可理解性也相当好。其中相对差一些的是儿童少年期精神障碍和神经症/心因性障碍，前者较多地引进了国外的诊断系统，内容较多，而测试组成员多数并不从事儿童精神医学工作，对之不甚熟悉；后者主要是心因性障碍部分，与以往相比，变动较大之故。
可接受性和可理解性是既有联系又有区别的概念。理解是接受的前提，但理解的东西不一定就会接受并愿意应用。总体上看，CCMD-2诊断标准的接受率为85.9%，即6/7的专业人员愿意接受和应用。特别是在我国精神科目前主要服务的病种类别方面，如精神分裂症和情感性障碍，其接受率在95%以上。可接受性较逊的类别有精神发育迟滞，因诊断标准中有一项是IQ，每个怀疑有精神发育迟滞者即使其他证据十分确凿，仍需进行智力测验，对此一定比例的被调查者认为标准有些超前；对其它精神障碍诊断标准的异议是可以预期的，因为这些类别(如分裂情感性障碍、周期性精神病等)，本文就有争议。
, 百拇医药
表3 CCMD-2诊断标准的适用性和效度 类别
例次
适用率(%)
临床/标准(K)
标准A/B(K)
P值
器质性
228
96.5
0.88
0.98
<0.05
, 百拇医药 精神活性物质
116
91.1
0.90
0.98
<0.01
精神分裂症
906
87.5
0.84
0.98
<0.01
情感型
, 百拇医药
718
88.2
0.83
0.96
<0.01
偏执型
34
100.0
0.91
0.88
神经症/心因性
820
87.3
, 百拇医药
0.85
0.97
<0.01
人格/性心理
34
79.4
0.84
0.93
精神发育迟滞
26
88.5
0.90
0.88
, http://www.100md.com
儿童少年期
4
100.0
1.00
1.00
其它
92
63.0
0.63
0.86
<0.01
合计
2978
, http://www.100md.com
87.6
0.84
0.96
<0.01
注：例次：临床诊断数，每例均有2名评定员，总例次数1489×2；适用率：指诊断标准适合具体病例的频度；临床/标准：临床诊断和按标准诊断的一致性Kappa检验；标准A/B：A和B两评定员按标准诊断和一致性Kappa检验；P值：上述2Kappa值差异的显著性检验
适用性则是实际测试结果。通过对1489例2978例次CCMD-2诊断标准的实际应用，发现适用于具体病例者，达87.6%，标准诊断和临床诊断的一致性良好，K=0.84。上述结果，明显优于我们以往对国外诊断标准的应用结果。PSE/CATEGO/ICD-9适用率为51.9%～62.4%，K为0.37～0.44；DIS/DSMⅢ分别为58.2%～86.5%及0.42～0.62[5～7]。一方面说明近年来我国精神科诊断规范化的努力有了相当成效，另一方面也说明CCMD-2诊断系统较国外诊断系统更适合国情。
, 百拇医药
以往的分析已证明CCMD-2具有良好的效度和信度，它的应用有助于精神疾病诊断的准确性和一致性，还有助于诊断的细致化(如亚型诊断)，对临床、教学、科研和管理均有所裨益[8]。本文则从它的可理解性、可接受性及适用性角度，提出佐证。但是有两点需加说明：一是CCMD-2的编制，在我国尚属首次，缺点和疏漏在所难免，包括其易理理解性、易妆受性和适用性等方面，均待完善和提高。二是推出CCMD-2的目的全在于应用，随着系统学习和广泛应用，原先不理解的可以逐渐理解，开始时不太接受的内容会变得能够乐意接受，不适用的也可能成为适用。若干年后再次总结，将证明这一预测。
参考文献
1 张明园，杨德森，吴文源，等。中国精神疾病分类和诊断标准(CCMD-2)的现场测度：91)设计和实施，上海精神医学，1990，新2：151。
2 中华神经精神科学会，中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版，长沙，中华神经精神科学会/湖南医科大学精神卫生研究所，1989。
, 百拇医药
3 American Psychiatric.DSMⅢ。Washington DC:American Psychiatric Association,1986.
4 World Heath Organization.ICD-10,Geneva:WHO,1987。
5 张明园，吴文源，周天骅，等。标准化精神检查和诊断的评价，中国神经疾病杂志1985，11：161。
6 樊 彬，张明园，王征宇，等。精神科的计算机诊断——PSE/CATEGD的应用，中国神经精神疾病杂志1986。12：280。
7 郑延平，许乐意，黄能达，等，便携式微电脑诊断系统在临床中的试用，中华神经精神科杂志，1987，20：84。
8 张明园，吴文源，樊 彬，等，CCMD-2的现场测试：(3)诊断标准应用，上海精神医学，1990，新2：158。
(收稿：1992-06-03), 百拇医药