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编号:10498884
多囊卵巢综合征的腹腔镜Nd∶YAG激光治疗
http://www.100md.com 《中国激光医学杂志》 1998年第1期
     作者:杨燕生

    单位:

    关键词:

    中国激光医学杂志980112

    多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS),是排卵障碍的代表性疾病,散布于无排卵周期~Ⅰ度闭经(孕激素撤退出血阳性)的患者之中。目前以采用克罗米芬(CC)、hMG-hcG、LHRHa-FSH-hcG等保守治疗为主,但尚有部分患者治疗无效。对药物治疗

    失败或导致重症卵巢过激综合征(OHSS)的PCOS患者,可酌情选用经腹腔镜激光卵巢打孔治疗。

    一 、适应证

    对盼生育者,经腹腔镜确认为PCOS患者,并除外其他女性及男性不育因素,是其前题。
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    其适应证为:(1)年龄较大者;(2)曾经CC反复促排卵治疗无效者;(3)药物治疗曾发生过O

    HSS者;(4)LH、睾酮(T)明显增高、B超检查显示白膜明显增厚,囊泡居多,预测hMG-hc

    G治疗易发生OHSS者;(5)FSH有增高趋势,闭经时间>6月者;(6)腹腔镜检确认为PCO的

    同时施术。

    二、腹腔镜激光术的基本要求

    皮肤切口采用0.5%利多卡因20 ml局麻,卵巢表面采用0.5%丁卡因10ml喷布麻醉,酌

    情选用单孔或多孔穿刺。选择输出功率18 W~22 W,采用连续可调档,依手术需要选用接触 式或非接触式汽化以及汽化时间。为减少汽化所致的烟雾,术中要求排气(除烟)与补气保持平 衡,严禁在烟雾中与气腹不足情况下照射。为降低照射所产生的热量,避免烧伤和清除污染与焦粒,术中、术后用生理盐水冲洗十分重要。为避免脏器损伤和大出血,必须注意激光的照射方向和穿透力。为避免光刀折断,勿将光刀插入组织间用力切割,必须逐层推进。为防止感染,术毕腹腔内置入甲硝唑0.25 g~0.5 g。
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    三、腹腔镜激光术治疗PCOS

    (一)激光卵巢打孔术:充分展现卵巢。采用接触式照射,汽化点最好均匀分布在卵巢表面, 也可择暴露最清楚的卵巢背侧面进行,必须远离卵巢门以防出血。使光束垂直于卵巢表面, 切勿与卵巢形成“切线”(达不到破坏卵巢皮质的目的,且易造成周围脏器损伤)。对多囊型P CO(双侧卵巢增大,多呈肾形,松弛,白膜轻度增厚,可见多数突起或不突起的囊状卵泡和毛 细血管网,质地较韧)择囊状卵泡,由表及里地进行打孔。对硬化型PCO(双侧卵巢增大,多呈 椭圆形,张力大,白膜明显增厚,少有囊状卵泡及毛细血管网,质地较硬)可随意打孔,尽量 使其分布均匀。每孔直径3 mm~4 mm,孔深4 mm~6 mm。过浅不能破坏卵巢皮质,影响疗效 ;过深则穿透皮质达髓质,导致大出血。根据卵巢大小,每侧打孔15~25个。打孔后卵泡液 释放,卵巢表面呈筛孔状,卵巢较术前松软。如正确操作,一般术中无出血。本术式是目前首选术式。

    (二)激光卵巢线条状汽化术:择卵巢游离缘,沿卵巢长轴作二三条深4mm~6 mm线条状汽
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    化。本术式对囊状卵泡的破坏缺少针对性,现己基本不用。

    (三)激光卵巢楔形切除术:多用于双侧卵巢增大明显者。借助于第二穿刺孔,牵提绷紧卵

    巢,使卵巢游离缘向上。于卵巢游离缘,沿卵巢长轴,由表及里,由线到面,逐层楔形汽化。 切勿操之过急,切勿将光刀尖端插入卵巢皮质用力切割,以防损伤髓质血管或光刀折断,汽 化的深度仅限于卵巢皮质,使保留卵巢略大于正常卵巢。如出血,冲洗创面,明确出血点, 针对性地采用准接触式照射或电凝止血,创口暴露处理。被切割下的卵巢组织,视其体积大 小,酌情经套管针的套管或切开后穹窿取出。本术式由于操作复杂,创面大,产烟多,易出血,切除的组织块取出困难、现已较少采用。

    四、疗效

    80年代以来采用腹腔镜卵巢打孔治疗PCOS已有诸多报道。James[1]用CO2激光卵巢
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    打孔(20~40孔),术后自然排卵率为71.0%,追加CC排卵率为98.8%;术后自然妊娠率为5

    8.0%,追加CC妊娠率为50.0%。杨燕生等[2]采用Nd∶YAG激光打孔,术后自然排卵率为

    84.6%,追加CC排卵率为95.2%;术后自然妊娠率为50.0%,追加CC妊娠率为47.6%。首次

    自然排卵72.9%集中在术后第1个周期,随着时间的推移而递减,术后6个月以上基本又复无 排卵。妊娠者97.6%分布在术后半年内。深谷[3]对CC保守治疗无效及曾经发生过OHSS的 PCOS患者,采用激光打孔,术后自然排卵率为23.1%,加用CC或hMG后100%排卵,术后首 次自然排卵在22日~40日者占95%。OHSS发生率明显下降。妊娠率为73.1%,妊娠时间平 均在术后6.2周。以上数据显示本治疗的有效性。本术式的优点为:(1)创伤小,恢复快,费用 低,避免粘连性不孕,可再次应用;(2)对药物治疗无效病例,激光打孔后有助于恢复自然排 卵,妊娠更可提高对CC治疗的敏感性,从而提高排卵率和妊娠率;(3)可降低OHSS的发生率。 所以适时采用激光打孔治疗,打孔后及时药物诱导排卵,是安全有效的治疗方法。其不足之 处为属创伤性治疗,而且疗效短暂。
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    五、作用机制

    利用Nd∶YAG激光照射多孔汽化卵巢,起到卵巢部分切除的作用。其作用机制尚未完全

    阐明,可能与以下因素有关:(1)解除机械性障碍:打孔后解除了白膜阻力,卵泡液释放,囊 状卵泡数减少,降低了卵巢内压,改善了局部微循环,从而使FSH流量增加,提高了单位卵 泡对FSH的接受量。(2)内分泌环境改善:很多研究证明,打孔术后其高LH、高LH/FSH比值、 高T均得到短暂性改善。我院对16例PCOS患者进行术前、后血清性内分泌测定的结果显示, 术后LH、T明显低于术前,但2周又恢复到术前水平,再次证明术后的疗效是一时性的。

    六、术后管理

    由于其疗效是一时性的,术后自然排卵多在术后第一个周期,半年后基本上又复无排卵,术后应记录BBT变化,如1月~2月仍未排卵,应当尽早使用促排卵药物,监测卵泡,指导妊 娠。所以术后加强管理是治疗的重要组成部分。
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    参考文献

    1.James FP, et al. Polycysticovaries treated by laparoscopic laser vap

    orization. Fertil Steril, 1989, 51:323.

    2.杨燕生,郝敏,祝育德,等.腹腔镜激光打孔术治疗多囊卵巢68例临床分析.实用妇科与产

    科杂志,1993,9:157.

    3.深谷孝夫.多囊胞性卵■レザ-治■.■■人科の■■,1994,43:293.

    (1997年8月13日收稿1998年1月5日修回), 百拇医药