腰椎手术后血清C-反应蛋白与血沉定量分析及临床意义
作者：高苏宁1 陈长玉1 赵红军1 邹晓波1 韩晓光1
单位：1 解放军第81医院骨科 210002 江苏省南京市
关键词：C-反应蛋白；红细胞沉降率；腰椎手术；感染
中国脊柱脊髓杂志980105 摘要 目的：为4种腰椎术式术后血清C-反应蛋白(CRP)提供临床反应参数，并与红细胞沉降率(ESR)做对比，探讨二者在腰椎术后体现的临床意义。方法：对开窗髓核摘除组(43例)、侧椎管减压组(28例)、全椎板切除组(13例)和后路减压植骨组(9例)四种常用腰椎术式病人术后血清CRP进行1～35d动态监测，并与血沉做对照分析。结果：所有病人术后CRP值均升高，2～3d达到峰值，10d后回落至正常水平。各组术式CRP值存在差异(P<0.01)。与ESR相比，CRP高峰出现早，回落周期短，稳定性好。结论：腰椎术后CRP持续性或二次升高者要考虑感染存在。与ESR相比较，CRP具有灵敏性高，准确性强之优点，可望作为早期判断腰椎术后感染的重要指标。
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Quantitative analysis of C-reactive protein levels and erythrocyte sedimentation rate after lumbar surgery/GAO Suning CHEN Changyu ZHAO Hongjun,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(1):13～16
Abstract Objective:The clinical parameters of C-reactive protein(CRP) were given for the standardized lumbar surgical procedures of fenestrational discectomy,lateral canal decompression,total laminectomy and posterior decompression with fusion.The clinical significance of serum CRP as an early detector of postoperative infections was discussed and compared with erythrocyte sedimentation rate(ESR).Methods:Serum CRP and ESR were continuosly monitored and recorded for the patients of discetomy(43 cases),lateral canal decompression(28 cases),total laminectomy(13 cases),and posterior decompression with fussion(9 cases) from 1 to 35 days.The comparation of CRP and ESR values was analyzed statistically.Results:In all the patients,CRP levels increased postoperatively,reaching the peak in 2 to 3 days,and reduced to normal(<12mg/L) within 10 days.The maximal amplitude of CRP levels varied between the four different procedures.The CRP response was relative to the amount and type of tissues damaged at surgery.The peak of CRP occurred early and the decline of the peak was faster and regular after the surgery.Conclusion:Comparing with ESR,CRP values show the advantage of good sensitivity and accuracy in the nomalization time during the postoperative period.Infestion complications should be reasonably considered if serm CRP levels are persisting elevated or a consequential rise after spinal surgery.
, 百拇医药
Authors address Orthopedic Department,the 81st Hospital of PLA,Nanjing,Jiangsu,210002
Key words C-reative protein Erythrocyte sedimentation rate Lumbar surgery Infective complication
腰椎术后感染是一种较严重的骨科并发症，发生率约占0.36%～2.19%〔1〕。治疗的关键在于早期诊断并及时采取有效的措施控制炎症的发展。但由于早期临床表现不典型和缺乏特异性的检查手段使得早期确诊十分困难。目前，临床上多用血沉(ESR)作为诊断的一项重要化验指标。由于ESR是一种非特异性化验项目，可受多种因素影响，误差较大。此外，其在术后恢复周期长，干扰早期监测的意义〔2〕。
, 百拇医药 C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性急性快时相反应蛋白，正常人血清含量极微，但在创伤感染情况下，血清CRP浓度可在6h内急剧升高，而且半衰期短于24h，具有下降周期短之特点。我们对4种腰椎术式患者术后的血清CRP进行动态监测，以了解正常手术恢复期CRP反应参数变化,并与ESR做对照分析。
1 临床资料
按手术创伤轻重程度，设定以下4组常用腰椎术式为研究对象。
A组，单开窗髓核摘除术式，共43例，男25例，女18例，平均年龄48岁(22～65岁)。明确诊断为单间隙外侧或旁中央型椎间盘突出症。手术方法：侧卧位，切口8～10cm，病变椎间隙有限椎板切除开窗，摘除突出之椎间盘。出血量约200～300ml，暴露局限，手术损伤小。
B组，侧椎管减压术，共28例，男12例，女16例，年龄32～68岁。均诊断为侧椎管狭窄症或合并椎间盘突出。手术方法：体位切口同上组。切除患椎半椎板及小关节内1/3～1/2部分，扩大神经根通路，如有突出物一并切除。出血量300～400ml，手术显露范围及创伤较A组为大。
, 百拇医药
C组，全椎板切除术式，13例，男7例，女6例，平均年龄52岁(48～68岁)。中央型椎间盘突出症或腰椎管狭窄症选择此术式。手术方法：俯卧位，纵形切口长15～20cm，剥离两侧骶棘肌，切除患椎全椎板，摘除突出椎间盘。出血量400～600ml，手术创伤大。
D组，椎板切除加后外侧植骨融合术，9例，男6例，女3例，平均年龄48岁(33～52岁)。诊断为真性或退变性腰椎滑脱伴马尾神经压迫症。手术方法：体位切口同C组。切除患椎全板，取自体髂骨做脊柱后外侧植骨融合。出血量500～800ml，手术创伤大于上述3组。
2 检测方法
所有病人分别在术后1～5、10、15、20、25、30、35d凌晨抽取静脉血2ml测定血清CRP浓度和ESR。CRP测定采用免疫扩散法(C-反应蛋白检测板由南京大学生化测试实验室提供)。每例标本重复3次实验，结果以
±s表示，t检验决定显著性差异。
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本组资料不包括术前CRP>12mg/L、ESR>20mm/h患者。术前5d停用镇痛消炎类药物。凡术后出现并发症者除外。
3 结果
3.1 4组术式的CRP变化
见图1～4。
A组：所有病人术后2d CRP浓度达到高峰，平均43±19mg/L。其中38例术后6d恢复至正常范围，5例术后7d降至12mg/L以下。
B组：术后2d CRP升至峰值(55±18mg/L)，26例7d降至正常水平，2例10d转为正常。
C组：最大CRP值在术后第3d出现(81±22mg/L)，高于以上两组。术后10d全部回落至术前水平。
, 百拇医药 D组：与其它3组相比，CRP反应水平最高(P<0.01)，峰值达97±19mg/L，术后10d均降至正常水平以内。
3.2 4组术式的ESR变化
见图1～4。
图1 A组术后血清CRP与ESR变化情况比较(±s)
图2 B组术后血清CRP与ESR变化情况比较(±s)
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图3 C组术后血清CRP与ESR变化情况比较(±s)
图4 D组术后血清CRP与ESR变化情况比较(±s)
A组病人术后3～4d达峰值(56±20mm/h)，其它3组均在4～6d达峰值。与CRP相比，峰值波动大，回落时间长。4组病人均在术后6～7d呈缓慢下降曲线坡度，大部病人需25d才能降至20mm/h以下，其中A组4例，B组4例，C组、D组各2例近30d才恢复至临界水平以下。
4 讨论
腰椎手术后感染并发症的预后取决于能否早期诊断和及时采取有效的治疗。但早期确诊往往十分困难，主要原因：①感染症状不典型。②X线检查特征性改变出现时间迟。③椎间盘炎穿刺活检假阳性率高，而细菌培养阳性率低〔3〕。④MRI虽然有积极作用，但出现典型表现需术后2周〔4〕，而且费用较高，不宜作为一种筛选性检查手段。有学者〔5〕证实，CRP在诊断外科术后感染方面的意义明显高于血沉，但对腰椎手术是否具有同样价值，其前提是需了解CRP在腰椎术后正常反应水平。本实验结果显示：4组术式病人的CRP值均升高，尽管不同个体间存在差异，但同一术式组的浓度相近似。A组病人CRP值最低，D组CRP反应最高。说明损伤组织释放出的炎性介质对刺激机体合成CRP起着重要作用，组织损伤的程度可直接影响CRP反应水平。目前认为CRP主要是机体对损伤组织的一种保护性反应机制。当组织创伤和炎症反应刺激时，激活单核细胞释放白细胞介素I，刺激肝细胞加速合成CRP，可使其迅速达到峰值〔6〕。但对它的确切生物功能还不是很清楚。
, 百拇医药
4组术式CRP反应时间动力学比较结果，A组和B组高峰时间在术后2d，C组和D组在第3天。原因可能是：①手术对组织损伤程度和损伤组织不同类型比例有关。②C组和D组手术创伤大，补液输血量相对较多，使血液稀释，可能导致峰期迟后。③受肝细胞合成能力的影响，即单位时间最大CRP产生量的限制引起CRP反应高的术式峰值时间后移。4组术式术后10d CRP均降至正常水平以下，而血沉恢复正常一般需要25d，而且各组 30d后仍有偏高者。由此可见，尽管血沉是目前临床上作为判断腰椎术后感染的重要化验指标，但它回落期长，稳定性差，以及峰值出现时间迟，对早期判断腰椎术后感染的价值有限。Mustard等〔7〕已证实，腹部术后并发感染可导致血清CRP峰值和恢复时程的紊乱。我们因缺少腰椎术后感染病例，虽难以直接证实腰椎术后感染CRP反应变化，但术后并发感染的机体反应变化基本相同。如果腰椎术后CRP监测持续上升或2次升高则强烈提示可能有感染存在。由于化验检测技术的提高，CRP定量分析较以往更精确，可望作为一种比血沉更加灵敏准确的早期监测重要指标。
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5 参考文献
1 李毅中，吴之康.脊柱手术后感染15例报告.中华外科杂志，1991，29(8)：484.
2 Mallya RK, De Beer FC, Berry H, et al. Correlation of clinical parameters of disease activity in rhematoid arthritis with serum concentration of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate.J Rheumatal,1982,9:224.
3 Bircher MD,Tasker T,Crawshaw C,et al.Discitis following lumbar surgery.Spine,1988,13:98.
, 百拇医药
4 Guger RD,Collier R,Stith WJ,et al.Discitis after discography.Spine,1988,13:1354.
5 Fischer CL,Gillc,Forrester MG,et al.Quantitation of "acute-phase proteins " postoperatively: value in detection and monitoring of complications.AM J Clin Pathol,1974,66:840.
6 袁强，刘平.骨科手术后监测血清C-反应蛋白的临床价值.骨与关节损伤杂志,1992,7(2)：71.
7 Mustard RA Jr,Bohnen JMA,Haseeb S,et al.C-reactive protein levels predict postoperative septic complications.Arch Surg,1987,122:69.收稿日期：1996-07-02 修回日期：1998-01-07, http://www.100md.com(作者：高苏宁1 陈长玉1 赵红军1 邹晓波1 韩晓光1)
单位：1 解放军第81医院骨科 210002 江苏省南京市
关键词：C-反应蛋白；红细胞沉降率；腰椎手术；感染
中国脊柱脊髓杂志980105 摘要 目的：为4种腰椎术式术后血清C-反应蛋白(CRP)提供临床反应参数，并与红细胞沉降率(ESR)做对比，探讨二者在腰椎术后体现的临床意义。方法：对开窗髓核摘除组(43例)、侧椎管减压组(28例)、全椎板切除组(13例)和后路减压植骨组(9例)四种常用腰椎术式病人术后血清CRP进行1～35d动态监测，并与血沉做对照分析。结果：所有病人术后CRP值均升高，2～3d达到峰值，10d后回落至正常水平。各组术式CRP值存在差异(P<0.01)。与ESR相比，CRP高峰出现早，回落周期短，稳定性好。结论：腰椎术后CRP持续性或二次升高者要考虑感染存在。与ESR相比较，CRP具有灵敏性高，准确性强之优点，可望作为早期判断腰椎术后感染的重要指标。
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Quantitative analysis of C-reactive protein levels and erythrocyte sedimentation rate after lumbar surgery/GAO Suning CHEN Changyu ZHAO Hongjun,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(1):13～16
Abstract Objective:The clinical parameters of C-reactive protein(CRP) were given for the standardized lumbar surgical procedures of fenestrational discectomy,lateral canal decompression,total laminectomy and posterior decompression with fusion.The clinical significance of serum CRP as an early detector of postoperative infections was discussed and compared with erythrocyte sedimentation rate(ESR).Methods:Serum CRP and ESR were continuosly monitored and recorded for the patients of discetomy(43 cases),lateral canal decompression(28 cases),total laminectomy(13 cases),and posterior decompression with fussion(9 cases) from 1 to 35 days.The comparation of CRP and ESR values was analyzed statistically.Results:In all the patients,CRP levels increased postoperatively,reaching the peak in 2 to 3 days,and reduced to normal(<12mg/L) within 10 days.The maximal amplitude of CRP levels varied between the four different procedures.The CRP response was relative to the amount and type of tissues damaged at surgery.The peak of CRP occurred early and the decline of the peak was faster and regular after the surgery.Conclusion:Comparing with ESR,CRP values show the advantage of good sensitivity and accuracy in the nomalization time during the postoperative period.Infestion complications should be reasonably considered if serm CRP levels are persisting elevated or a consequential rise after spinal surgery.
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Authors address Orthopedic Department,the 81st Hospital of PLA,Nanjing,Jiangsu,210002
Key words C-reative protein Erythrocyte sedimentation rate Lumbar surgery Infective complication
腰椎术后感染是一种较严重的骨科并发症，发生率约占0.36%～2.19%〔1〕。治疗的关键在于早期诊断并及时采取有效的措施控制炎症的发展。但由于早期临床表现不典型和缺乏特异性的检查手段使得早期确诊十分困难。目前，临床上多用血沉(ESR)作为诊断的一项重要化验指标。由于ESR是一种非特异性化验项目，可受多种因素影响，误差较大。此外，其在术后恢复周期长，干扰早期监测的意义〔2〕。
, 百拇医药 C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性急性快时相反应蛋白，正常人血清含量极微，但在创伤感染情况下，血清CRP浓度可在6h内急剧升高，而且半衰期短于24h，具有下降周期短之特点。我们对4种腰椎术式患者术后的血清CRP进行动态监测，以了解正常手术恢复期CRP反应参数变化,并与ESR做对照分析。
1 临床资料
按手术创伤轻重程度，设定以下4组常用腰椎术式为研究对象。
A组，单开窗髓核摘除术式，共43例，男25例，女18例，平均年龄48岁(22～65岁)。明确诊断为单间隙外侧或旁中央型椎间盘突出症。手术方法：侧卧位，切口8～10cm，病变椎间隙有限椎板切除开窗，摘除突出之椎间盘。出血量约200～300ml，暴露局限，手术损伤小。
B组，侧椎管减压术，共28例，男12例，女16例，年龄32～68岁。均诊断为侧椎管狭窄症或合并椎间盘突出。手术方法：体位切口同上组。切除患椎半椎板及小关节内1/3～1/2部分，扩大神经根通路，如有突出物一并切除。出血量300～400ml，手术显露范围及创伤较A组为大。
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C组，全椎板切除术式，13例，男7例，女6例，平均年龄52岁(48～68岁)。中央型椎间盘突出症或腰椎管狭窄症选择此术式。手术方法：俯卧位，纵形切口长15～20cm，剥离两侧骶棘肌，切除患椎全椎板，摘除突出椎间盘。出血量400～600ml，手术创伤大。
D组，椎板切除加后外侧植骨融合术，9例，男6例，女3例，平均年龄48岁(33～52岁)。诊断为真性或退变性腰椎滑脱伴马尾神经压迫症。手术方法：体位切口同C组。切除患椎全板，取自体髂骨做脊柱后外侧植骨融合。出血量500～800ml，手术创伤大于上述3组。
2 检测方法
所有病人分别在术后1～5、10、15、20、25、30、35d凌晨抽取静脉血2ml测定血清CRP浓度和ESR。CRP测定采用免疫扩散法(C-反应蛋白检测板由南京大学生化测试实验室提供)。每例标本重复3次实验，结果以
±s表示，t检验决定显著性差异。, http://www.100md.com
本组资料不包括术前CRP>12mg/L、ESR>20mm/h患者。术前5d停用镇痛消炎类药物。凡术后出现并发症者除外。
3 结果
3.1 4组术式的CRP变化
见图1～4。
A组：所有病人术后2d CRP浓度达到高峰，平均43±19mg/L。其中38例术后6d恢复至正常范围，5例术后7d降至12mg/L以下。
B组：术后2d CRP升至峰值(55±18mg/L)，26例7d降至正常水平，2例10d转为正常。
C组：最大CRP值在术后第3d出现(81±22mg/L)，高于以上两组。术后10d全部回落至术前水平。
, 百拇医药 D组：与其它3组相比，CRP反应水平最高(P<0.01)，峰值达97±19mg/L，术后10d均降至正常水平以内。
3.2 4组术式的ESR变化
见图1～4。
图1 A组术后血清CRP与ESR变化情况比较(
±s)图2 B组术后血清CRP与ESR变化情况比较(
±s), http://www.100md.com
图3 C组术后血清CRP与ESR变化情况比较(
±s)图4 D组术后血清CRP与ESR变化情况比较(
±s)A组病人术后3～4d达峰值(56±20mm/h)，其它3组均在4～6d达峰值。与CRP相比，峰值波动大，回落时间长。4组病人均在术后6～7d呈缓慢下降曲线坡度，大部病人需25d才能降至20mm/h以下，其中A组4例，B组4例，C组、D组各2例近30d才恢复至临界水平以下。
4 讨论
腰椎手术后感染并发症的预后取决于能否早期诊断和及时采取有效的治疗。但早期确诊往往十分困难，主要原因：①感染症状不典型。②X线检查特征性改变出现时间迟。③椎间盘炎穿刺活检假阳性率高，而细菌培养阳性率低〔3〕。④MRI虽然有积极作用，但出现典型表现需术后2周〔4〕，而且费用较高，不宜作为一种筛选性检查手段。有学者〔5〕证实，CRP在诊断外科术后感染方面的意义明显高于血沉，但对腰椎手术是否具有同样价值，其前提是需了解CRP在腰椎术后正常反应水平。本实验结果显示：4组术式病人的CRP值均升高，尽管不同个体间存在差异，但同一术式组的浓度相近似。A组病人CRP值最低，D组CRP反应最高。说明损伤组织释放出的炎性介质对刺激机体合成CRP起着重要作用，组织损伤的程度可直接影响CRP反应水平。目前认为CRP主要是机体对损伤组织的一种保护性反应机制。当组织创伤和炎症反应刺激时，激活单核细胞释放白细胞介素I，刺激肝细胞加速合成CRP，可使其迅速达到峰值〔6〕。但对它的确切生物功能还不是很清楚。
, 百拇医药
4组术式CRP反应时间动力学比较结果，A组和B组高峰时间在术后2d，C组和D组在第3天。原因可能是：①手术对组织损伤程度和损伤组织不同类型比例有关。②C组和D组手术创伤大，补液输血量相对较多，使血液稀释，可能导致峰期迟后。③受肝细胞合成能力的影响，即单位时间最大CRP产生量的限制引起CRP反应高的术式峰值时间后移。4组术式术后10d CRP均降至正常水平以下，而血沉恢复正常一般需要25d，而且各组 30d后仍有偏高者。由此可见，尽管血沉是目前临床上作为判断腰椎术后感染的重要化验指标，但它回落期长，稳定性差，以及峰值出现时间迟，对早期判断腰椎术后感染的价值有限。Mustard等〔7〕已证实，腹部术后并发感染可导致血清CRP峰值和恢复时程的紊乱。我们因缺少腰椎术后感染病例，虽难以直接证实腰椎术后感染CRP反应变化，但术后并发感染的机体反应变化基本相同。如果腰椎术后CRP监测持续上升或2次升高则强烈提示可能有感染存在。由于化验检测技术的提高，CRP定量分析较以往更精确，可望作为一种比血沉更加灵敏准确的早期监测重要指标。
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5 参考文献
1 李毅中，吴之康.脊柱手术后感染15例报告.中华外科杂志，1991，29(8)：484.
2 Mallya RK, De Beer FC, Berry H, et al. Correlation of clinical parameters of disease activity in rhematoid arthritis with serum concentration of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate.J Rheumatal,1982,9:224.
3 Bircher MD,Tasker T,Crawshaw C,et al.Discitis following lumbar surgery.Spine,1988,13:98.
, 百拇医药
4 Guger RD,Collier R,Stith WJ,et al.Discitis after discography.Spine,1988,13:1354.
5 Fischer CL,Gillc,Forrester MG,et al.Quantitation of "acute-phase proteins " postoperatively: value in detection and monitoring of complications.AM J Clin Pathol,1974,66:840.
6 袁强，刘平.骨科手术后监测血清C-反应蛋白的临床价值.骨与关节损伤杂志,1992,7(2)：71.
7 Mustard RA Jr,Bohnen JMA,Haseeb S,et al.C-reactive protein levels predict postoperative septic complications.Arch Surg,1987,122:69.收稿日期：1996-07-02 修回日期：1998-01-07, http://www.100md.com(作者：高苏宁1 陈长玉1 赵红军1 邹晓波1 韩晓光1)