经尿道电切术在高龄及高危前列腺肥大患者中的临床应用
作者：张泓 胡孝杰 王浩田 胡佩胜 蔡邦联
单位：张泓 山西医科大学第一临床医学院泌尿外科 太原 030001；胡孝杰 王浩田 临漪县人民医院外科；胡佩胜 太化集团公司磷肥厂职工医院外科；蔡邦联 渐江瑞安市红十字医院外科
关键词：前列腺肥大；前列腺切除术；老年人
山西医科大学学报990142 摘要 为了提高对高龄及高危前列腺肥大症患者的治疗效果，对 38 例患者进行了 TURP(经尿道前列腺电切术)术后平均随访 14 个月，对手术适应证、操作要点结合文献进行了讨论，认为高龄及并发症不是 TURP 的绝对禁忌证。
中图号 R697.31
Clinical application of TURP treatment for aged and high risk patients with prostatic hypertrophy
, 百拇医药
Zhang Hong, Hu Xiaojie,Wang Haotian,et al.
(Dept. of Urology, 1st Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001)
Abstract To achieve the good therapeutic effect 38 patients were treated with TURP and were followed 14 months on average. Results showed that the curative effect was satisfying.The operating indication and essentials were discussed. It is thinked that the advanced age and complication are not absolute contraindication.
, 百拇医药
Key words prostatic hypertrophy; prostatectomy； aged
我院 1995-02～1998-04 共收治高龄及高危良性前列腺肥大症 BPH 患者 46 例，其中行 TURP 38 例占82.61%，疗效满意。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组 38 例，年龄 75～94 岁，平均 78.9 岁，进行性排尿困难病史 2～14 年，平均 4.6年。合并肺部感染 21 例，支气管哮喘 2 例，冠心病 6 例，脑梗塞 4 例，高血压 17 例，糖尿病 9 例，肾功能不全 16 例，肝功能异常 3 例，膀胱结石 4 例，膀胱肿瘤 2 例，术前膀胱造瘘 5 例。本组患者术前均做尿常规、尿培养、直肠指诊、B超、尿流动力学、PSA 测定及心电图、肺功能、空腹血糖检查，排除神经性膀胱和前列腺癌。按 Sohlege1法[1]对 BPH 患者行手术危险性估价分类，结果为：Ⅰ级 9 例，Ⅱ级 26 例，Ⅲ级 3 例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，用 F24 及 F26 尿道探子试扩张尿道后，插入 F27 连续冲洗式 Olympus 前列腺电切镜，接上灌洗液、电源、光源和电视系统，观察前列腺增生情况及后尿道长度，按 TURP 常规电切前列腺组织，一般先行5～7点处电切，长度为膀胱颈至精阜处，电切深度达包膜层，使后尿道成一明显通道，然后将两侧叶倾塌的前列腺组织作部分切除，最后作前列腺尖部切除。若术中患者病情平稳，估计出血量少于 100 ml，则尽可能将前列腺肥大的两侧叶切除，原则是手术时间不超过 1 h，如为中叶增生突入膀胱，则必须将中叶彻底切除，如合并膀胱肿瘤，则先行 TURBT 再行 TURP。术毕冲洗膀胱并作被动排尿试验，以观察尿线粗细及是否损伤外括约肌，术后留置 F22 三腔气囊尿管，根据尿液颜色作或不作膀胱冲洗，常规抗生素预防感染，术后 3～5 d 拔除尿管，术后 2～3 w 常规尿道扩张一次。
2 结果
38 例患者 TURP 手术时间为 24～60 min，平均 44 min，电切前列腺组织 15～64 g，平均 42 g，术中应用 Desmonol 比色法[2]估算出血量为 50～140 ml，平均 85 ml。本组 38 例未发生术中大出血和经尿道电切综合征(TURS)。全部病例均未输血，其中行一次电切者 37 例，二次电切者 1 例，因术后出血行电凝止血者 1 例，术后炎性前尿道狭窄 2 例，急性附睾炎 2 例，暂时性尿失禁 9 例，经提肛训练 1～2 w恢复正常，尿道狭窄患者经门诊尿道扩张后治愈。全组患者术后均未有心、脑、肝、肾等系统疾患加重，术后 38 例随访 6～ 26 个月，平均 14 个月，疗效满意，本组无一例死亡。
, 百拇医药
3 讨论
BPH 现已成为我国泌尿外科最常见的疾病[3]，非手术疗法效果不确切，高龄及心、脑、肺、肝、肾等器官的并发症一直被视为是 BPH 开放手术的禁忌证，本组患者年龄均大于 75 岁，且至少合并心、脑、肺、肝、肾及糖尿病等之中的一种并发症，为高危 BPH 患者，以前对这些患者只限于行膀胱造瘘术，但由于术后需定期换药、更换造瘘管，并且易发生造瘘口感染或造瘘管滑脱，给患者及家属带来极大不便。为了提高这些高危 BPH 患者生活质量，我们应用 TURP 治疗这类高危患者，疗效满意。
TURP 是外科治疗 BPH 最常用的方法，被认为是治疗 BPH 的“金标准”。60 年代兴起的TURP，扩大了前列腺手术治疗的适应证范围，并已使手术死亡率从 1961 年的 2.5% 下降到 0.2%[4]，TURP 目前已成为治疗 BPH 的主要有效方法。
, http://www.100md.com Berry 等[5]认为 70 岁以上者前列腺增长一倍需要 100 年以上的时间，这就为部分 TURP 适用于高龄及高危 BPH 提供了理论依据。Trapasso[6]等采用低重量前列腺电切治疗 88 例 BPH 患者，平均切除前列腺重量仅 5.8 g，症状改善已达 44%，但他同时报道的再手术率却高达 23%，可能与切除组织太少，患者年龄组小，电切部位及深度等因素有关。
对高危患者行 TURP 的目的不是要将前列腺组织完全切除，而是让患者能够恢复较为满意的排尿功能[7]，事实上开放手术也只是切除增生的腺体[8]，据吴开俊报道，我国成人前列腺增生速率为每年 0.5 g[9]，从理论上讲，我们如果仅切除 5 g 前列腺组织，就意味着自然病程推迟 10 年，但切除的组织应是对排尿影响最明显的部位，即膀胱颈至精阜处，并且这种切除一定要达到外科包膜，而不是达不到外科包膜的各叶的部分切除，即所谓的“隧道式切除”，过浅的切除达不到满意的治疗效果，且术后近期内即可复发，而倾塌下来的前列腺组织易致术后感染及加重梗阻。在实践中，我们强调：①5～7 点处的完全切除，即深达包膜，长度为膀胱颈至精阜处，行成一条宽约 1～1.5 cm 的通道，而且创面要平整；②一定要处理前列腺尖部，因为前列腺尖部及精阜基底部是前列腺肥大的起始部位，但电切时要适度，以免损伤外括约肌而发生尿失禁；③中叶增生突入膀胱者一定要彻底切净；④倾塌的前列腺组织要修平整，否则易致水肿、感染、坏死，使术后排尿困难。
, http://www.100md.com
需要强调的是，这些高龄及高危患者的术前准备、术中监护和术后处理均应周密细致。术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况，积极治疗并发症，尤其对合并心、脑血管疾患者，必须在病情稳定期，糖尿病患者必须经专科会诊及正规治疗，对尿潴留已致肾功能受损者，应留置尿管充分引流，直至肾功能改善后再行手术。术中应强调操作轻柔、用低压持续灌洗、止血彻底并严格控制手术时间在 1 h 以内，尽可能减少出血及水中毒，以减少和避免 TURS 的发生。并且常规应用心电监护，糖尿病患者术中进行血糖监测，及时处理各种可能危及患者生命的意外发生。术后密切观察病情变化，及时防止并发症，使高龄及高危 BPH 患者安全度过手术期。
应用 TURP 治疗 38 例高龄高危患者，获得了满意疗效，我们旨在改善高龄及高危 BPH 患者的生活质量及扩大 TURP 的手术适应证，以期进一步提高治疗效果。
参考文献
1 Reuter HJ,著.吴德诚,译.泌尿系内腔镜手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，1989.6～7
, 百拇医药
2 杨荣，印志良,主编.经尿道电切术.学林出版社，1989.108～109
3 山冈志，邓方明，王行环,等.中老年人前列腺体积增长的城乡差别.中华泌尿外科杂志，1997，18(3)：134
4 Wiston K.Surgical management of benign obstruction. Urology,1988,32:12
5 Berry SJ,Coffey DS,Walsh PC,et al.The development of human benign prostatia hyperplasia with age.J Urol,1984,132:474
6 Trapasso JG,Irwin MB.Clinical outcome and reoperation after lowweight transurethral resection of the prostate.J Endourology,1994,8:165
7 Blandy J.Operative Urology.2 ed,London: Blackwell Scientific Publications,1986.166
8 郭应禄.良性前列腺增生症治疗进展.中华泌尿外科杂志，1993，15(5)：1
9 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志，1993，15(5)：12
[1998-07-02 收稿], 百拇医药
单位：张泓 山西医科大学第一临床医学院泌尿外科 太原 030001；胡孝杰 王浩田 临漪县人民医院外科；胡佩胜 太化集团公司磷肥厂职工医院外科；蔡邦联 渐江瑞安市红十字医院外科
关键词：前列腺肥大；前列腺切除术；老年人
山西医科大学学报990142 摘要 为了提高对高龄及高危前列腺肥大症患者的治疗效果，对 38 例患者进行了 TURP(经尿道前列腺电切术)术后平均随访 14 个月，对手术适应证、操作要点结合文献进行了讨论，认为高龄及并发症不是 TURP 的绝对禁忌证。
中图号 R697.31
Clinical application of TURP treatment for aged and high risk patients with prostatic hypertrophy
, 百拇医药
Zhang Hong, Hu Xiaojie,Wang Haotian,et al.
(Dept. of Urology, 1st Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001)
Abstract To achieve the good therapeutic effect 38 patients were treated with TURP and were followed 14 months on average. Results showed that the curative effect was satisfying.The operating indication and essentials were discussed. It is thinked that the advanced age and complication are not absolute contraindication.
, 百拇医药
Key words prostatic hypertrophy; prostatectomy； aged
我院 1995-02～1998-04 共收治高龄及高危良性前列腺肥大症 BPH 患者 46 例，其中行 TURP 38 例占82.61%，疗效满意。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组 38 例，年龄 75～94 岁，平均 78.9 岁，进行性排尿困难病史 2～14 年，平均 4.6年。合并肺部感染 21 例，支气管哮喘 2 例，冠心病 6 例，脑梗塞 4 例，高血压 17 例，糖尿病 9 例，肾功能不全 16 例，肝功能异常 3 例，膀胱结石 4 例，膀胱肿瘤 2 例，术前膀胱造瘘 5 例。本组患者术前均做尿常规、尿培养、直肠指诊、B超、尿流动力学、PSA 测定及心电图、肺功能、空腹血糖检查，排除神经性膀胱和前列腺癌。按 Sohlege1法[1]对 BPH 患者行手术危险性估价分类，结果为：Ⅰ级 9 例，Ⅱ级 26 例，Ⅲ级 3 例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，用 F24 及 F26 尿道探子试扩张尿道后，插入 F27 连续冲洗式 Olympus 前列腺电切镜，接上灌洗液、电源、光源和电视系统，观察前列腺增生情况及后尿道长度，按 TURP 常规电切前列腺组织，一般先行5～7点处电切，长度为膀胱颈至精阜处，电切深度达包膜层，使后尿道成一明显通道，然后将两侧叶倾塌的前列腺组织作部分切除，最后作前列腺尖部切除。若术中患者病情平稳，估计出血量少于 100 ml，则尽可能将前列腺肥大的两侧叶切除，原则是手术时间不超过 1 h，如为中叶增生突入膀胱，则必须将中叶彻底切除，如合并膀胱肿瘤，则先行 TURBT 再行 TURP。术毕冲洗膀胱并作被动排尿试验，以观察尿线粗细及是否损伤外括约肌，术后留置 F22 三腔气囊尿管，根据尿液颜色作或不作膀胱冲洗，常规抗生素预防感染，术后 3～5 d 拔除尿管，术后 2～3 w 常规尿道扩张一次。
2 结果
38 例患者 TURP 手术时间为 24～60 min，平均 44 min，电切前列腺组织 15～64 g，平均 42 g，术中应用 Desmonol 比色法[2]估算出血量为 50～140 ml，平均 85 ml。本组 38 例未发生术中大出血和经尿道电切综合征(TURS)。全部病例均未输血，其中行一次电切者 37 例，二次电切者 1 例，因术后出血行电凝止血者 1 例，术后炎性前尿道狭窄 2 例，急性附睾炎 2 例，暂时性尿失禁 9 例，经提肛训练 1～2 w恢复正常，尿道狭窄患者经门诊尿道扩张后治愈。全组患者术后均未有心、脑、肝、肾等系统疾患加重，术后 38 例随访 6～ 26 个月，平均 14 个月，疗效满意，本组无一例死亡。
, 百拇医药
3 讨论
BPH 现已成为我国泌尿外科最常见的疾病[3]，非手术疗法效果不确切，高龄及心、脑、肺、肝、肾等器官的并发症一直被视为是 BPH 开放手术的禁忌证，本组患者年龄均大于 75 岁，且至少合并心、脑、肺、肝、肾及糖尿病等之中的一种并发症，为高危 BPH 患者，以前对这些患者只限于行膀胱造瘘术，但由于术后需定期换药、更换造瘘管，并且易发生造瘘口感染或造瘘管滑脱，给患者及家属带来极大不便。为了提高这些高危 BPH 患者生活质量，我们应用 TURP 治疗这类高危患者，疗效满意。
TURP 是外科治疗 BPH 最常用的方法，被认为是治疗 BPH 的“金标准”。60 年代兴起的TURP，扩大了前列腺手术治疗的适应证范围，并已使手术死亡率从 1961 年的 2.5% 下降到 0.2%[4]，TURP 目前已成为治疗 BPH 的主要有效方法。
, http://www.100md.com Berry 等[5]认为 70 岁以上者前列腺增长一倍需要 100 年以上的时间，这就为部分 TURP 适用于高龄及高危 BPH 提供了理论依据。Trapasso[6]等采用低重量前列腺电切治疗 88 例 BPH 患者，平均切除前列腺重量仅 5.8 g，症状改善已达 44%，但他同时报道的再手术率却高达 23%，可能与切除组织太少，患者年龄组小，电切部位及深度等因素有关。
对高危患者行 TURP 的目的不是要将前列腺组织完全切除，而是让患者能够恢复较为满意的排尿功能[7]，事实上开放手术也只是切除增生的腺体[8]，据吴开俊报道，我国成人前列腺增生速率为每年 0.5 g[9]，从理论上讲，我们如果仅切除 5 g 前列腺组织，就意味着自然病程推迟 10 年，但切除的组织应是对排尿影响最明显的部位，即膀胱颈至精阜处，并且这种切除一定要达到外科包膜，而不是达不到外科包膜的各叶的部分切除，即所谓的“隧道式切除”，过浅的切除达不到满意的治疗效果，且术后近期内即可复发，而倾塌下来的前列腺组织易致术后感染及加重梗阻。在实践中，我们强调：①5～7 点处的完全切除，即深达包膜，长度为膀胱颈至精阜处，行成一条宽约 1～1.5 cm 的通道，而且创面要平整；②一定要处理前列腺尖部，因为前列腺尖部及精阜基底部是前列腺肥大的起始部位，但电切时要适度，以免损伤外括约肌而发生尿失禁；③中叶增生突入膀胱者一定要彻底切净；④倾塌的前列腺组织要修平整，否则易致水肿、感染、坏死，使术后排尿困难。
, http://www.100md.com
需要强调的是，这些高龄及高危患者的术前准备、术中监护和术后处理均应周密细致。术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况，积极治疗并发症，尤其对合并心、脑血管疾患者，必须在病情稳定期，糖尿病患者必须经专科会诊及正规治疗，对尿潴留已致肾功能受损者，应留置尿管充分引流，直至肾功能改善后再行手术。术中应强调操作轻柔、用低压持续灌洗、止血彻底并严格控制手术时间在 1 h 以内，尽可能减少出血及水中毒，以减少和避免 TURS 的发生。并且常规应用心电监护，糖尿病患者术中进行血糖监测，及时处理各种可能危及患者生命的意外发生。术后密切观察病情变化，及时防止并发症，使高龄及高危 BPH 患者安全度过手术期。
应用 TURP 治疗 38 例高龄高危患者，获得了满意疗效，我们旨在改善高龄及高危 BPH 患者的生活质量及扩大 TURP 的手术适应证，以期进一步提高治疗效果。
参考文献
1 Reuter HJ,著.吴德诚,译.泌尿系内腔镜手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，1989.6～7
, 百拇医药
2 杨荣，印志良,主编.经尿道电切术.学林出版社，1989.108～109
3 山冈志，邓方明，王行环,等.中老年人前列腺体积增长的城乡差别.中华泌尿外科杂志，1997，18(3)：134
4 Wiston K.Surgical management of benign obstruction. Urology,1988,32:12
5 Berry SJ,Coffey DS,Walsh PC,et al.The development of human benign prostatia hyperplasia with age.J Urol,1984,132:474
6 Trapasso JG,Irwin MB.Clinical outcome and reoperation after lowweight transurethral resection of the prostate.J Endourology,1994,8:165
7 Blandy J.Operative Urology.2 ed,London: Blackwell Scientific Publications,1986.166
8 郭应禄.良性前列腺增生症治疗进展.中华泌尿外科杂志，1993，15(5)：1
9 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志，1993，15(5)：12
[1998-07-02 收稿], 百拇医药