带血管蒂皮瓣早期移植修复手足严重软组织缺损
作者：赵新刚 王开友 姜尚玉 于晓江
单位：赵新刚 王开友 于晓江(青岛市第二人民医院骨科(青岛 266003)；姜尚玉(东营市胜利油田胜利医院外科
关键词：皮肤移植；手；足；创伤和损伤；外科手术
齐鲁医学杂志990110 【摘要】 ①目的 探讨带血管蒂皮瓣早期移植修复手足严重软组织缺损的效果。②方法 对27例手足严重软组织缺损病人采用带血管蒂皮瓣早期移植修复。③结果 移植皮瓣全部成活，手足外形满意，功能良好。④结论带血管蒂皮瓣早期移植修复手足严重软组织缺损效果良好，临床上可推广应用。
中国图书资料分类法分类号 R622.1
EARLY TRANSFER OF VASCULARIZED PEDICLE FLAPS FOR
, 百拇医药
REPAIRING SERIOUS SOFT TISSUE DEFECTS OF HAND AND FOOT
Zhao Xin′gang, Wang Kaiyou, Jiang Shangyu, et al
Department of Orthopedics, Qingdao No.2 People's Hospital, Qingdao 266033
【ABSTRACT】 Objective To study the effect of early transfer of the vascularized pedicle flaps for repairing the serious soft tissue defects of hand and foot. Methods 27 patients suffering from hand or foot serious tissue defects were repaired by using vascularied pedicle flaps transplantation. Results All the flaps survived. The function and shape of the flaps were very satisfactory. Conclusion The effect of early transfer of vascularized pedicle flaps for repairing the serious soft tissue defects of hand and foot was satisfactory and could be applied clinically.
, 百拇医药
【KEY WORDS】 skin transfer; hand; foot; wound and injury; surgical operation
1986年10月～1996年7月,我科应用带血管蒂皮瓣早期修复手足严重软组织缺损27例，均获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例病人中，男19例，女8例;年龄5～56岁，平均28.4岁。其中手部组织缺损13例，足部组织缺损14例。
1.2 致伤原因
车祸、交通伤5例，爆炸伤2例，撕裂伤3例，切割伤3例，烧伤2例，碾压伤2例，撕脱及绞伤3例，其他原因致骨骼、肌腱外露、慢性骨髓炎4例，皮肤瘢痕挛缩3例。
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1.3 手足软组织缺损情况
手掌侧面皮肤缺损>1/3者4例，手背侧>1/3或有骨骼、肌腱损伤外露3例。全手Ⅲ度烧伤及皮肤大部撕脱伤3例。大鱼际虎口区瘢痕挛缩2例。手掌尺侧小指缺如，骨外露2例。足跟大部及全部皮肤撕脱跟骨外露2例，踝部皮肤撕脱伤2例，足外侧碾压伤2例，足前内侧撕脱伤2例，跟骨慢性骨髓炎久治不愈1例，足前外侧皮肤缺损慢性骨髓炎骨外露3例，踝部瘢痕挛缩畸形1例。
1.4 治疗方法
采用前臂桡动脉皮瓣移植修复4例，前臂尺动脉皮瓣移植修复6例，小腿外侧腓动脉皮瓣移植修复4例，小腿内侧胫后动脉皮瓣移植修复5例，胫前动脉皮瓣移植修复2例，足背动脉皮瓣移植修复3例，髂腹股沟皮瓣移植修复6例。断蒂时间最短12d，最长21d，平均16.4d. 27例病人急诊修复12例，伤后延期修复6例，择期修复9例。
2 结 果
, 百拇医药
移植皮瓣均成活，外形丰满，质地柔软，色泽红润，有弹性，掌指关节活动良好，虎口完全松解开大。足部负重处无磨损，皮肤活动度稍大。皮瓣无慢性感染、溃疡、瘢痕挛缩现象，并不同程度地恢复了保护性感觉。仅有2例因感皮瓣臃肿而二次整形。
3 讨 论
3.1 手、足创伤早期修复对功能恢复的意义
以往多只注重对手部创伤的早期修复，对足部创伤常因处理困难而重视不足〔1〕。随着显微外科的发展，足部创伤的早期修复是可行的〔2，3〕。手的功能固然重要，但对于负重行走功能也不应忽视，早期修复组织缺损，保持功能结构，对于足有着同样重要的意义。一般情况下能够一期修复和重建手足外伤，其功能、外观、疗效等都比分期或晚期手术要优越得多，且病程短、痛苦小、费用低。手、足创伤极为常见，由于伤情复杂，组织缺损严重，早期修复困难。带血管蒂皮瓣的广泛应用为早期一次修复和重建手、足严重软组织缺损提供了有效方法。
, 百拇医药
3.2 手足严重软组织缺损修复方法的选择
手、足为肢体的远端，软组织少，由于结构特点及功能特殊，用于修复的皮肤应具有以下特点：要有一定厚度的皮下层，质地好，血运丰富，能耐磨抗压，有一定的抗感染力，能不同程度地恢复保护性感觉。吻合血管的皮瓣移植，虽有非吻合血管皮瓣无法相比的许多优点，但技术要求高，设备条件要求全，术后处理复杂，一旦失败，不但加重了病人的负担和痛苦，而且失去了早期修复的机会。我们所采用的6种带血管蒂的皮瓣，可修复手、足任何部位的严重软组织缺损。髂腹股沟与前臂皮瓣组合，修复整个手部皮肤缺损，其方法远比腹壁埋藏方法要好。皮瓣有一条知名血管为轴，可确保皮瓣的血供及较大范围的修复，且成活率高，能进一步改善受区的血运条件，有利于同时行骨骼、肌腱的修复。
3.3 手术适应证
①手部：手掌侧皮肤缺损面积>1/3，手背侧皮肤缺损面积>1/2者；手掌尺侧或桡侧及虎口部缺损大于整个手掌1/6或伴有肌腱、骨骼外露及需二期功能重建者。②足部:足底皮肤缺损面积大于足底1/6,足背皮肤缺损面积大于足背1/3或足跟、足腓侧、足胫侧、踝关节负重、关节部位及伴有肌腱外露或需二期功能修复重建者,以便最大限度恢复负重行走功能。③无血管性疾病及皮肤疾病,切取知名血管后肢体远端仍有充足血供者。
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3.4 手术时机的选择
本组病人各时期修复都有。短则急诊手术，延期手术一般在伤后3～7d内进行。只要病情许可,清创彻底,设计合理,手术操作仔细,并有一定的显微技术操作经验者,均可施行。早期修复创面,解剖层次清,能更好地利用残留的非失活组织，可缩短疗程,早期恢复手、足功能,即使需二期功能重建,也为之创造了良好的条件。但当病人一般情况差,病情复杂,则仅作初期创口处理,待病情稳定后再进行修复。延期修复创口的优点,可有足够的时间设计覆盖方法,选择修复材料，创面组织失活分明,可尽量保留存活组织。但一定要做好初期创口处理及修复中的二次清创。
3.5 手术要点
①术者应熟悉皮瓣的局部解剖,血管轴走行,了解肢端血管网络交通结构。②根据不同部位、形状、大小、皮下脂肪厚度灵活设计皮瓣,作出标记,一般皮瓣应按大于创面1.5～2.5cm或15%～20%来计算。③止血带下无创操作,锐性解剖。先解剖蒂部血管,根据血管长度及需要确定旋转点,保护好血管周围组织,皮肤与筋膜层的网状结构一定要保持完整,缝合固定,这样可确保皮瓣血供。④重视创面处理,清创应彻底。⑤术中、术后监护、测试。主要观察创缘出血情况、皮瓣颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管充盈情况。⑥血管蒂部切勿折曲挤压,隧道要宽畅,缝合一定无张力,并能预防术后因组织反应肿胀使缝合张力增大而产生对血管蒂的压迫。⑦术前应进行必要的Allen试验及Doppler血流仪测量。
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3.6 缺损面积的描述
缺损面积以厘米计算,精确统一,但对手足功能影响程度上,不够直观。同是一个手足直径为3～4cm的皮肤缺损,发生在成人与儿童身上,对功能的影响程度截然不同。我们根据烧伤面积的百分比计算法,采用缺损面积占某一部位的百分比,可反映缺损对功能影响的程度,而决定手术方案的选择。但具体修复时,应以厘米计算设计皮瓣的大小。
3.7 不足及缺点
①本组介绍的方法,不是所有类型的手足损伤都可应用〔4,5〕,目前皮瓣种类有70种以上〔6，7〕,应根据适应征、手术者技能合理应用。②当足及小腿部有软组织缺损同时伴有血管损伤时,交腿桥式皮瓣的应用不失为一种修复足部负重部位组织缺损的好方法。③本方法移植时不带皮肤感觉神经,感觉功能恢复不十分理想,有些需要再次行皮瓣移植，以重建感觉功能。
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参考文献
1 谢晓勇,李平生.应用小腿内侧逆行岛状皮瓣修复足底皮肤缺损.中华显微外科杂志,1996,19(2):132
2 张少成，王书平，王新伟，等.组合皮瓣治疗手重脱套伤.中华显微外科杂志，1996，19(2)：195
3 张树明，王成琪，孙建华.前足严重损伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志，1997，20(2)：94
4 侯春林.轴形皮瓣肌皮瓣治疗足跟缺损.中华显微外科杂志，1992，15(1)：19
5 林 欣，唐英汉，韩明孝.岛状皮瓣用于手足软组织缺损修复.中华显微外科杂志，1992，15(2)：97
6 鲁开化，刘建波.轴形皮瓣研究与临床应用的进展.中华显微外科杂志，1992，15(3)：136
7 罗力生.皮瓣供区三年回顾.中华显微外科杂志，1992，15(1)：56
(1998-05-06收稿 1999-02-10修回), http://www.100md.com
单位：赵新刚 王开友 于晓江(青岛市第二人民医院骨科(青岛 266003)；姜尚玉(东营市胜利油田胜利医院外科
关键词：皮肤移植；手；足；创伤和损伤；外科手术
齐鲁医学杂志990110 【摘要】 ①目的 探讨带血管蒂皮瓣早期移植修复手足严重软组织缺损的效果。②方法 对27例手足严重软组织缺损病人采用带血管蒂皮瓣早期移植修复。③结果 移植皮瓣全部成活，手足外形满意，功能良好。④结论带血管蒂皮瓣早期移植修复手足严重软组织缺损效果良好，临床上可推广应用。
中国图书资料分类法分类号 R622.1
EARLY TRANSFER OF VASCULARIZED PEDICLE FLAPS FOR
, 百拇医药
REPAIRING SERIOUS SOFT TISSUE DEFECTS OF HAND AND FOOT
Zhao Xin′gang, Wang Kaiyou, Jiang Shangyu, et al
Department of Orthopedics, Qingdao No.2 People's Hospital, Qingdao 266033
【ABSTRACT】 Objective To study the effect of early transfer of the vascularized pedicle flaps for repairing the serious soft tissue defects of hand and foot. Methods 27 patients suffering from hand or foot serious tissue defects were repaired by using vascularied pedicle flaps transplantation. Results All the flaps survived. The function and shape of the flaps were very satisfactory. Conclusion The effect of early transfer of vascularized pedicle flaps for repairing the serious soft tissue defects of hand and foot was satisfactory and could be applied clinically.
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【KEY WORDS】 skin transfer; hand; foot; wound and injury; surgical operation
1986年10月～1996年7月,我科应用带血管蒂皮瓣早期修复手足严重软组织缺损27例，均获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例病人中，男19例，女8例;年龄5～56岁，平均28.4岁。其中手部组织缺损13例，足部组织缺损14例。
1.2 致伤原因
车祸、交通伤5例，爆炸伤2例，撕裂伤3例，切割伤3例，烧伤2例，碾压伤2例，撕脱及绞伤3例，其他原因致骨骼、肌腱外露、慢性骨髓炎4例，皮肤瘢痕挛缩3例。
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1.3 手足软组织缺损情况
手掌侧面皮肤缺损>1/3者4例，手背侧>1/3或有骨骼、肌腱损伤外露3例。全手Ⅲ度烧伤及皮肤大部撕脱伤3例。大鱼际虎口区瘢痕挛缩2例。手掌尺侧小指缺如，骨外露2例。足跟大部及全部皮肤撕脱跟骨外露2例，踝部皮肤撕脱伤2例，足外侧碾压伤2例，足前内侧撕脱伤2例，跟骨慢性骨髓炎久治不愈1例，足前外侧皮肤缺损慢性骨髓炎骨外露3例，踝部瘢痕挛缩畸形1例。
1.4 治疗方法
采用前臂桡动脉皮瓣移植修复4例，前臂尺动脉皮瓣移植修复6例，小腿外侧腓动脉皮瓣移植修复4例，小腿内侧胫后动脉皮瓣移植修复5例，胫前动脉皮瓣移植修复2例，足背动脉皮瓣移植修复3例，髂腹股沟皮瓣移植修复6例。断蒂时间最短12d，最长21d，平均16.4d. 27例病人急诊修复12例，伤后延期修复6例，择期修复9例。
2 结 果
, 百拇医药
移植皮瓣均成活，外形丰满，质地柔软，色泽红润，有弹性，掌指关节活动良好，虎口完全松解开大。足部负重处无磨损，皮肤活动度稍大。皮瓣无慢性感染、溃疡、瘢痕挛缩现象，并不同程度地恢复了保护性感觉。仅有2例因感皮瓣臃肿而二次整形。
3 讨 论
3.1 手、足创伤早期修复对功能恢复的意义
以往多只注重对手部创伤的早期修复，对足部创伤常因处理困难而重视不足〔1〕。随着显微外科的发展，足部创伤的早期修复是可行的〔2，3〕。手的功能固然重要，但对于负重行走功能也不应忽视，早期修复组织缺损，保持功能结构，对于足有着同样重要的意义。一般情况下能够一期修复和重建手足外伤，其功能、外观、疗效等都比分期或晚期手术要优越得多，且病程短、痛苦小、费用低。手、足创伤极为常见，由于伤情复杂，组织缺损严重，早期修复困难。带血管蒂皮瓣的广泛应用为早期一次修复和重建手、足严重软组织缺损提供了有效方法。
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3.2 手足严重软组织缺损修复方法的选择
手、足为肢体的远端，软组织少，由于结构特点及功能特殊，用于修复的皮肤应具有以下特点：要有一定厚度的皮下层，质地好，血运丰富，能耐磨抗压，有一定的抗感染力，能不同程度地恢复保护性感觉。吻合血管的皮瓣移植，虽有非吻合血管皮瓣无法相比的许多优点，但技术要求高，设备条件要求全，术后处理复杂，一旦失败，不但加重了病人的负担和痛苦，而且失去了早期修复的机会。我们所采用的6种带血管蒂的皮瓣，可修复手、足任何部位的严重软组织缺损。髂腹股沟与前臂皮瓣组合，修复整个手部皮肤缺损，其方法远比腹壁埋藏方法要好。皮瓣有一条知名血管为轴，可确保皮瓣的血供及较大范围的修复，且成活率高，能进一步改善受区的血运条件，有利于同时行骨骼、肌腱的修复。
3.3 手术适应证
①手部：手掌侧皮肤缺损面积>1/3，手背侧皮肤缺损面积>1/2者；手掌尺侧或桡侧及虎口部缺损大于整个手掌1/6或伴有肌腱、骨骼外露及需二期功能重建者。②足部:足底皮肤缺损面积大于足底1/6,足背皮肤缺损面积大于足背1/3或足跟、足腓侧、足胫侧、踝关节负重、关节部位及伴有肌腱外露或需二期功能修复重建者,以便最大限度恢复负重行走功能。③无血管性疾病及皮肤疾病,切取知名血管后肢体远端仍有充足血供者。
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3.4 手术时机的选择
本组病人各时期修复都有。短则急诊手术，延期手术一般在伤后3～7d内进行。只要病情许可,清创彻底,设计合理,手术操作仔细,并有一定的显微技术操作经验者,均可施行。早期修复创面,解剖层次清,能更好地利用残留的非失活组织，可缩短疗程,早期恢复手、足功能,即使需二期功能重建,也为之创造了良好的条件。但当病人一般情况差,病情复杂,则仅作初期创口处理,待病情稳定后再进行修复。延期修复创口的优点,可有足够的时间设计覆盖方法,选择修复材料，创面组织失活分明,可尽量保留存活组织。但一定要做好初期创口处理及修复中的二次清创。
3.5 手术要点
①术者应熟悉皮瓣的局部解剖,血管轴走行,了解肢端血管网络交通结构。②根据不同部位、形状、大小、皮下脂肪厚度灵活设计皮瓣,作出标记,一般皮瓣应按大于创面1.5～2.5cm或15%～20%来计算。③止血带下无创操作,锐性解剖。先解剖蒂部血管,根据血管长度及需要确定旋转点,保护好血管周围组织,皮肤与筋膜层的网状结构一定要保持完整,缝合固定,这样可确保皮瓣血供。④重视创面处理,清创应彻底。⑤术中、术后监护、测试。主要观察创缘出血情况、皮瓣颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管充盈情况。⑥血管蒂部切勿折曲挤压,隧道要宽畅,缝合一定无张力,并能预防术后因组织反应肿胀使缝合张力增大而产生对血管蒂的压迫。⑦术前应进行必要的Allen试验及Doppler血流仪测量。
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3.6 缺损面积的描述
缺损面积以厘米计算,精确统一,但对手足功能影响程度上,不够直观。同是一个手足直径为3～4cm的皮肤缺损,发生在成人与儿童身上,对功能的影响程度截然不同。我们根据烧伤面积的百分比计算法,采用缺损面积占某一部位的百分比,可反映缺损对功能影响的程度,而决定手术方案的选择。但具体修复时,应以厘米计算设计皮瓣的大小。
3.7 不足及缺点
①本组介绍的方法,不是所有类型的手足损伤都可应用〔4,5〕,目前皮瓣种类有70种以上〔6，7〕,应根据适应征、手术者技能合理应用。②当足及小腿部有软组织缺损同时伴有血管损伤时,交腿桥式皮瓣的应用不失为一种修复足部负重部位组织缺损的好方法。③本方法移植时不带皮肤感觉神经,感觉功能恢复不十分理想,有些需要再次行皮瓣移植，以重建感觉功能。
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参考文献
1 谢晓勇,李平生.应用小腿内侧逆行岛状皮瓣修复足底皮肤缺损.中华显微外科杂志,1996,19(2):132
2 张少成，王书平，王新伟，等.组合皮瓣治疗手重脱套伤.中华显微外科杂志，1996，19(2)：195
3 张树明，王成琪，孙建华.前足严重损伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志，1997，20(2)：94
4 侯春林.轴形皮瓣肌皮瓣治疗足跟缺损.中华显微外科杂志，1992，15(1)：19
5 林 欣，唐英汉，韩明孝.岛状皮瓣用于手足软组织缺损修复.中华显微外科杂志，1992，15(2)：97
6 鲁开化，刘建波.轴形皮瓣研究与临床应用的进展.中华显微外科杂志，1992，15(3)：136
7 罗力生.皮瓣供区三年回顾.中华显微外科杂志，1992，15(1)：56
(1998-05-06收稿 1999-02-10修回), http://www.100md.com