重型颅脑外伤临床预后因素分析
作者：施宗方
单位：浙江省乐清市人民医院脑外科 325600
关键词：
宁夏医学院学报990112 我院自1995年4月至1998年3月共收治重型颅脑外伤267例，全部病例经CT和临床诊断为各型颅内血肿，或严重脑挫裂伤，以GCS≤8分为重型颅脑外伤诊断标准进行临床预后相关因素分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男222例，女45例。男女之比为4.9：1。致伤原因，车祸196例，坠落伤41例，打击伤30例。年龄50岁以上的47例。本组死亡72例，总病死率为27.0%，50岁以上的病死率为44.7%。
1.2 CT表现
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1.2.1 硬膜外血肿61例，死亡5例，病死率8%；硬膜下血肿67例，死亡29例，病死率43.3%；脑内血肿(单发或多发)31例，死亡6例，病死率19.4%；复合血肿86例，死亡20例，病死率23.3%。
1.2.2 全部病例均有不同程度脑中线移位。<5mm 99例，死亡4例，占4.0%；5～10mm 81例，死亡12例，占14.8%；11～5mm 50例，死亡30例，占60.0%；>15mm 37例，死亡26例，占70.3%。
1.2.3 环池、四叠体池明显变窄146例，死亡46例，占31.5%；消失37例，死亡26例，占70.2%。
1.2.4 血肿量按长×宽×层面×0.5计算，<30ml 109例，死亡7例，占14.9%；50～100ml 72例，死亡43例，占59.7%；>100ml 12例，死亡8例，占66.7%。
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1.3 临床表现
1.3.1 神志障碍：全部病人均有意识障碍。GCS 3～5分78例，死亡44例，占56.4%；6～8分189例，死亡28例，占14.8%。
1.2.3 瞳孔变化：双侧瞳孔散大41例，占68.3%；一侧瞳孔散大103例，死亡31例，占30.0%。
1.3.3 呼吸变化：出现呼吸不规则者54例，死亡31例，占57.4%。呼吸暂停者复苏大都不成功，仅临手术前呼吸暂停的7例，经麻醉气管插管，并立即清除血肿后5例恢复，最终存活4例。
1.3.4 低血压与低血氧：收缩压<12kPa(90mmHg)或PaO2<8kPa(60mmHg)者78例，死亡59例，占75.6%。
1.3.5 行颅内压监护29例，颅内压(ICP)为2.67kPa～5kPa(20mmHg～37.5mmHg)者13例，死亡5例，占38.5%；ICP>5kPa者8例，死亡7例，占87.5%，而ICP<2.67kPa者8例，无1例死亡。
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1.3.6 接受手术治疗：218例，受伤至进手术室时间<2h者27例，死亡16例，占59.0%；2～24h者143例，死亡32例，占22.4%；>24h者48例，死亡9例，占18.8%。
2 讨论
急性颅脑损伤的预后与诸多因素有关。我们就所能收集到的临床资料做如下分析。
2.1 年龄与预后的关系：本组总病死率为27.0%(72/267)，而50岁以上者病死率为44.7%(21/47)，说明年龄是影响预后的因素之一。年龄越大，各器官储备能力降低，越易并发多器官功能失常综合征，从而增加病死率。
2.2 受伤至手术时间与预后的关系：本组资料表明，受伤至手术这段时间的长短与预后有较为明确的关系，时间越短，死亡率越高。时间短，说明病情急重，或血肿形成快，在短时间内造成严重脑受压。此时颅内压代偿调节机制尚未发挥作用，这样的继发性脑损伤将会很严重。虽然及时的手术能尽快解除脑受压，但仍有较高的病死率。反之，发病距手术时间越长，通过颅内压的调节机制，脑与脑干的受压可能有一个逐渐适应的过程，术后生存的希望较大。本组1例因住院期间行颅骨牵引，安放牵引弓时损伤中央沟静脉，5min后病人昏迷，10min双侧瞳孔散大，出现不规则呼吸，立即送入手术室开颅清除积血。从受伤至引流出积血仅40min，术后瞳孔基本恢复正常大小，但虽经各种积极措施，意识始终没有恢复。然而，对于需要手术清除血肿、缓解急性脑受压的病员，还是应该争分夺秒，尽早手术。
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2.3 本组资料表明，硬膜下血肿往往伴有脑挫裂伤，脑原发性损伤较重，所以预后最差，病死率高达43.3%。然后依次为复合血肿(23.3%)、脑内血肿(19.4%)和硬膜外血肿(8.0%)。
2.4 脑中线偏移，环池、四叠体池变窄甚或消失以及血肿量的大小，很直观地说明脑损伤的严重程度——无论原发的抑或继发的损伤。本组资料表明，三者与预后有十分密切的关系。凡脑中线偏移超过15mm，环池、四叠体池消失和血肿量超过100ml者，其病死率均高达70.0%左右。此种CT表现可视为重型颅脑损伤的预后三要素。
2.5 昏迷越深或GCS计分越低病死率越高。GCS 3～5分，病死率为56.4%；而GCS 6～8分，病死率为14.8%。出现双侧瞳孔散大说明有双侧颞叶疝，病死率为68.3%，较总病死率明显为高。出现呼吸不规则说明病程极其严重，已经影响到延髓呼吸中枢的功能。病死率为57.4%，而呼吸暂停者，抢救大多无效。
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2.6 低血压和低血氧与预后的关系。以伤后多次(3次以上)测量收缩压低于12kPa，或者动脉血气监测PaO2低于8kPa，或者出现紫绀为低血压和低血氧的依据。本组出现上述情况，病死率高达75.6%。脑外伤后经常发生各种继发性损害，并对重型脑外伤的预后产生明显影响。大脑皮层对低血压与低血氧的改变特别敏感，一旦出现低血压与低血氧，发生脑神经细胞的继发性损害远甚于其它因素，从而明显增加病死率。早在1977年，即有人通过病史及尸检资料分析，指出低血压是重型脑外伤死亡率升高的主要因素[1]。近年来，低血压和低血氧对重型脑外伤预后的有害影响已被越来越多的资料数据以及前瞻性研究和回顾性分析所证实。结论十分一致：低血压与低血氧明显增加死亡率，是预后不良的相关指标[2]。
2.7 颅内压增高与预后的关系。ICP升高的程度与病人预后直接相关，控制ICP是脑外伤治疗的关键之一[3]，本组资料表明，2.67kPa和5kPa为ICP关键的2个临界线。低于2.67kPa的8例无1例死亡，ICP在于2.67～5kPa者病死率为38.0%，而高于5kPa，则病死率高达87.5%。脑水肿的基本生理缺陷是脑细胞缺血缺氧，所以在影响脑外伤预后的诸因素中，脑缺血显得特别突出，伤后第1天脑血流常降至正常值的一半，外伤越严重，下降越明显。由于伤后白细胞和血小板等在受损的毛细血管中聚集并释放出儿茶酚胺，使脑血管床阻力增加，进而加剧脑水肿和颅内高压。脑血流(CBF)取决于脑灌注压(CPP)，而CPP为平均动脉压减去ICP。所以ICP增高引起CPP下降，导致脑血流量减少，从而影响病人的预后。本组1例，虽然其ICP持续升高在5kPa左右波动，而最终成为唯一幸存者。分析原因可以看出，该病例收缩压一直在16kPa(120mmHg)以上。虽然ICP升高到极其危险的“临界线”，但CPP尚维持在较为理想的水平，使之仍然保留较高的脑血流量。这点可能是令其成为唯一幸存者的主要原因之一。
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参考文献
1 Rose J. Valtonen S， Jennett B. Avoidable factors contributing to death after head injury. Be Ned J， 1977，2：615
2 Chesnut RM， Marshall LF， Klauber MR， et al. The role of Secondary borim injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma， 1993，34:216
3 郭 京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998，14：61
收稿日期：1998—10—05，任义芳编辑, http://www.100md.com
单位：浙江省乐清市人民医院脑外科 325600
关键词：
宁夏医学院学报990112 我院自1995年4月至1998年3月共收治重型颅脑外伤267例，全部病例经CT和临床诊断为各型颅内血肿，或严重脑挫裂伤，以GCS≤8分为重型颅脑外伤诊断标准进行临床预后相关因素分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男222例，女45例。男女之比为4.9：1。致伤原因，车祸196例，坠落伤41例，打击伤30例。年龄50岁以上的47例。本组死亡72例，总病死率为27.0%，50岁以上的病死率为44.7%。
1.2 CT表现
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1.2.1 硬膜外血肿61例，死亡5例，病死率8%；硬膜下血肿67例，死亡29例，病死率43.3%；脑内血肿(单发或多发)31例，死亡6例，病死率19.4%；复合血肿86例，死亡20例，病死率23.3%。
1.2.2 全部病例均有不同程度脑中线移位。<5mm 99例，死亡4例，占4.0%；5～10mm 81例，死亡12例，占14.8%；11～5mm 50例，死亡30例，占60.0%；>15mm 37例，死亡26例，占70.3%。
1.2.3 环池、四叠体池明显变窄146例，死亡46例，占31.5%；消失37例，死亡26例，占70.2%。
1.2.4 血肿量按长×宽×层面×0.5计算，<30ml 109例，死亡7例，占14.9%；50～100ml 72例，死亡43例，占59.7%；>100ml 12例，死亡8例，占66.7%。
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1.3 临床表现
1.3.1 神志障碍：全部病人均有意识障碍。GCS 3～5分78例，死亡44例，占56.4%；6～8分189例，死亡28例，占14.8%。
1.2.3 瞳孔变化：双侧瞳孔散大41例，占68.3%；一侧瞳孔散大103例，死亡31例，占30.0%。
1.3.3 呼吸变化：出现呼吸不规则者54例，死亡31例，占57.4%。呼吸暂停者复苏大都不成功，仅临手术前呼吸暂停的7例，经麻醉气管插管，并立即清除血肿后5例恢复，最终存活4例。
1.3.4 低血压与低血氧：收缩压<12kPa(90mmHg)或PaO2<8kPa(60mmHg)者78例，死亡59例，占75.6%。
1.3.5 行颅内压监护29例，颅内压(ICP)为2.67kPa～5kPa(20mmHg～37.5mmHg)者13例，死亡5例，占38.5%；ICP>5kPa者8例，死亡7例，占87.5%，而ICP<2.67kPa者8例，无1例死亡。
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1.3.6 接受手术治疗：218例，受伤至进手术室时间<2h者27例，死亡16例，占59.0%；2～24h者143例，死亡32例，占22.4%；>24h者48例，死亡9例，占18.8%。
2 讨论
急性颅脑损伤的预后与诸多因素有关。我们就所能收集到的临床资料做如下分析。
2.1 年龄与预后的关系：本组总病死率为27.0%(72/267)，而50岁以上者病死率为44.7%(21/47)，说明年龄是影响预后的因素之一。年龄越大，各器官储备能力降低，越易并发多器官功能失常综合征，从而增加病死率。
2.2 受伤至手术时间与预后的关系：本组资料表明，受伤至手术这段时间的长短与预后有较为明确的关系，时间越短，死亡率越高。时间短，说明病情急重，或血肿形成快，在短时间内造成严重脑受压。此时颅内压代偿调节机制尚未发挥作用，这样的继发性脑损伤将会很严重。虽然及时的手术能尽快解除脑受压，但仍有较高的病死率。反之，发病距手术时间越长，通过颅内压的调节机制，脑与脑干的受压可能有一个逐渐适应的过程，术后生存的希望较大。本组1例因住院期间行颅骨牵引，安放牵引弓时损伤中央沟静脉，5min后病人昏迷，10min双侧瞳孔散大，出现不规则呼吸，立即送入手术室开颅清除积血。从受伤至引流出积血仅40min，术后瞳孔基本恢复正常大小，但虽经各种积极措施，意识始终没有恢复。然而，对于需要手术清除血肿、缓解急性脑受压的病员，还是应该争分夺秒，尽早手术。
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2.3 本组资料表明，硬膜下血肿往往伴有脑挫裂伤，脑原发性损伤较重，所以预后最差，病死率高达43.3%。然后依次为复合血肿(23.3%)、脑内血肿(19.4%)和硬膜外血肿(8.0%)。
2.4 脑中线偏移，环池、四叠体池变窄甚或消失以及血肿量的大小，很直观地说明脑损伤的严重程度——无论原发的抑或继发的损伤。本组资料表明，三者与预后有十分密切的关系。凡脑中线偏移超过15mm，环池、四叠体池消失和血肿量超过100ml者，其病死率均高达70.0%左右。此种CT表现可视为重型颅脑损伤的预后三要素。
2.5 昏迷越深或GCS计分越低病死率越高。GCS 3～5分，病死率为56.4%；而GCS 6～8分，病死率为14.8%。出现双侧瞳孔散大说明有双侧颞叶疝，病死率为68.3%，较总病死率明显为高。出现呼吸不规则说明病程极其严重，已经影响到延髓呼吸中枢的功能。病死率为57.4%，而呼吸暂停者，抢救大多无效。
, 百拇医药
2.6 低血压和低血氧与预后的关系。以伤后多次(3次以上)测量收缩压低于12kPa，或者动脉血气监测PaO2低于8kPa，或者出现紫绀为低血压和低血氧的依据。本组出现上述情况，病死率高达75.6%。脑外伤后经常发生各种继发性损害，并对重型脑外伤的预后产生明显影响。大脑皮层对低血压与低血氧的改变特别敏感，一旦出现低血压与低血氧，发生脑神经细胞的继发性损害远甚于其它因素，从而明显增加病死率。早在1977年，即有人通过病史及尸检资料分析，指出低血压是重型脑外伤死亡率升高的主要因素[1]。近年来，低血压和低血氧对重型脑外伤预后的有害影响已被越来越多的资料数据以及前瞻性研究和回顾性分析所证实。结论十分一致：低血压与低血氧明显增加死亡率，是预后不良的相关指标[2]。
2.7 颅内压增高与预后的关系。ICP升高的程度与病人预后直接相关，控制ICP是脑外伤治疗的关键之一[3]，本组资料表明，2.67kPa和5kPa为ICP关键的2个临界线。低于2.67kPa的8例无1例死亡，ICP在于2.67～5kPa者病死率为38.0%，而高于5kPa，则病死率高达87.5%。脑水肿的基本生理缺陷是脑细胞缺血缺氧，所以在影响脑外伤预后的诸因素中，脑缺血显得特别突出，伤后第1天脑血流常降至正常值的一半，外伤越严重，下降越明显。由于伤后白细胞和血小板等在受损的毛细血管中聚集并释放出儿茶酚胺，使脑血管床阻力增加，进而加剧脑水肿和颅内高压。脑血流(CBF)取决于脑灌注压(CPP)，而CPP为平均动脉压减去ICP。所以ICP增高引起CPP下降，导致脑血流量减少，从而影响病人的预后。本组1例，虽然其ICP持续升高在5kPa左右波动，而最终成为唯一幸存者。分析原因可以看出，该病例收缩压一直在16kPa(120mmHg)以上。虽然ICP升高到极其危险的“临界线”，但CPP尚维持在较为理想的水平，使之仍然保留较高的脑血流量。这点可能是令其成为唯一幸存者的主要原因之一。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Rose J. Valtonen S， Jennett B. Avoidable factors contributing to death after head injury. Be Ned J， 1977，2：615
2 Chesnut RM， Marshall LF， Klauber MR， et al. The role of Secondary borim injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma， 1993，34:216
3 郭 京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998，14：61
收稿日期：1998—10—05，任义芳编辑, http://www.100md.com