192Ir近距离放疗在宫颈癌术前的应用
作者：孙树芬 许磊 潘建基 翁秀琴
单位：福建省肿瘤医院妇产科，350014
关键词：
现代妇产科进展990120 宫颈癌(cervical carcinoma,CC)术前放疗可改善局部情况，缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低癌细胞活性及术中播散〔1〕。1997年3月至1998年3月我们应用荷兰核通公司生产的Micro-Selectron HDR192Ir后装治疗机对Ib～Ⅱb期宫颈癌15例行术前组织间插植及阴道二管、宫腔加阴道三管腔内后装近距离放疗，手术切除率达100%，术后病检切端均无癌，盆腔淋巴结清扫16～22枚均未见转移，近期疗效满意，完全缓解(CR)达100%。随访3～15个m无放疗并发症。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 本组患者15例，30～53y，平均36.5y。阴道不规则出血8例，阴道流黄水6例，阴道接触性流血7例，下腹痛5例。阴道穹隆部受侵9例，上1/3受侵5例，宫颈肿物最大10cm×10cm×6cm，最小4cm×4cm×3cm，宫旁受侵9例，临床分期(FIGO)：Ib1例，Ⅱa5例，Ⅱb期9例。分型：菜花型11例，结节型4例。病理类型均为鳞癌，其中2例为透明细胞型。低分化13例，中分化2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 组织间插植 菜花型肿物11例，插针5～7根，按巴黎方法结构插植，每根针相互平行且距离相等，针距根据肿物大小和针数确定，其范围为12～20mm，插植深度超出肿物0.5cm；并用2块有孔模板作为支架固定，外周填以纱布保护膀胱、直肠。剂量每次8～10Gy/w，总剂量为10Gy6例，16Gy1例，20Gy4例。
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1.2.2 阴道二管或宫腔加阴道三管 结节型肿物4例用阴道二管照射3例，其中总剂量20Gy2例、40Gy1例；宫腔加阴道三管照射1例，总剂量为20Gy。
1.2.3 宫颈癌根治术 经放疗后15例的肿物迅速脱落，均于末次放疗后休息10～15d行宫颈癌根治术(CC radical operation,CCRO)，即广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(PLT)。2例透明细胞癌宫颈肿物分别为10cm×10cm×6cm和8cm×8cm×6cm，经组织间插植20Gy/w，宫颈肿物仅部分脱落或不脱落，再给化疗增敏，用5-FU750mg、cDDP20mg、VP16 100mg共5d 1个疗程，14d后肿物脱落，宫颈原形出现得到手术机会，提高了手术切除率。
1.3 放疗效应分级 根据癌细胞退行性变和间质效应将宫颈癌的术前放疗效应分为4级。0级：无效，未见癌细胞和组织的变性坏死损害。I级(轻度效应)：镜下<2/3的细胞变性坏死，癌细胞融解，核碎裂，核固缩或空泡变，鳞状结构破坏，Ⅱ级(中度效应)，镜下≥2/3的癌细胞变性坏死、融解、核碎裂，变性的癌细胞表现为核畸形，多核巨细胞，毛细血管增生。Ⅲ级(重度效应)即显效：镜下癌组织全部坏死，融解和消失，纤维组织增生明显，血管减少。
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2 结 果
2.1 宫颈原形出现时间 除2例透明细胞癌外，9例菜花样肿物于组织间插植放疗后7～12d肿物脱落，宫颈原形出现；结节型肿物放疗后14d宫颈原形出现。
2.2 病理形态学观察 15例术后病检阴道，切端均无癌，清扫盆腔淋巴结16～22枚均未见转移癌，但宫颈放疗效应不同。①15例中放疗效应0级2例，I级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例；②临床分型与放疗效应：菜花型肿物11例，放疗效应0～I级7例，Ⅱ级4例；结节型肿物4例，放疗效应Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。差异有显著性。(P<0.05)；③放疗方法与放疗效应：组织间插植11例，放疗效应0～I级7例，Ⅱ级4例；阴道二管或宫腔加阴道三管4例均为Ⅱ～Ⅲ级放疗效应，组织间插植效果不如后者。两者差异有显著性，(P<0.05)；④放疗剂量与放疗效应：剂量10Gy/w6例，均为0～I级放疗效应，剂量16Gy以上9例，除1例透明细胞癌放疗效应0级外，其余8例均为放疗效应Ⅱ级以上，差异有显著性(P<0.01)。
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3 讨论
3.1 192Ir近距离放疗由于放射源微型化(1.1mm)，不仅可进行腔内治疗，而且可进行管道及组织间插植治疗。按巴黎方法基本插植原则，行多平面插植，放射源排列为等边三角形，使肿物所受剂量均匀，周边正常组织剂量小，根据宫颈肿物大小插针，构成等边三角形，并用2块有孔模板在阴道内形成圆柱形支架，起固定作用。阴道内填塞纱布使阴道扩张距离加宽，从而使直肠、膀胱受量减少，提高疗效，随访3～15个m无放疗并发症。
3.2 优点 CC用镭疗后装治疗，每次需24～48h〔2〕，用192Ir高剂量率放射源后每次只需5～30min即可完成治疗，缩短了治疗时间，减轻了患者痛苦。
3.3 鳞癌对放疗敏感，用192Ir术前放疗可使宫颈肿物在7～14d脱落，降低癌细胞活性，减少手术的医源性转移，并可改善临床分期，使原估计不能手术切除的病例变为可能，故组织间插植是值得推广的治疗方法，但手术切下的宫颈标本仅呈0～I级放疗效应，估计与插针深度有关，可再深入0.5～1cm。
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3.4 用阴道二管或宫腔加阴道三管腔内放疗，疗效满意，提示对不能手术切除的晚期病例，特别是菜花型肿物可先用组织间插植，肿物脱落后再用宫腔加阴道三管继续放疗40Gy/w，可使癌细胞全部坏死消失，再配合铅挡外照射可得到满意的疗效。
3.5 用放疗、化疗加手术综合治疗病理类型差的难治肿瘤，可提高治愈率。
参考文献
1.连利娟(主编).林巧稚妇科肿瘤学.北京：人民卫生出版社 1994：316～326
2.谷铣之(主编).肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社 1993：671～678
(收稿日期 1998-12-19), 百拇医药
单位：福建省肿瘤医院妇产科，350014
关键词：
现代妇产科进展990120 宫颈癌(cervical carcinoma,CC)术前放疗可改善局部情况，缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低癌细胞活性及术中播散〔1〕。1997年3月至1998年3月我们应用荷兰核通公司生产的Micro-Selectron HDR192Ir后装治疗机对Ib～Ⅱb期宫颈癌15例行术前组织间插植及阴道二管、宫腔加阴道三管腔内后装近距离放疗，手术切除率达100%，术后病检切端均无癌，盆腔淋巴结清扫16～22枚均未见转移，近期疗效满意，完全缓解(CR)达100%。随访3～15个m无放疗并发症。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 本组患者15例，30～53y，平均36.5y。阴道不规则出血8例，阴道流黄水6例，阴道接触性流血7例，下腹痛5例。阴道穹隆部受侵9例，上1/3受侵5例，宫颈肿物最大10cm×10cm×6cm，最小4cm×4cm×3cm，宫旁受侵9例，临床分期(FIGO)：Ib1例，Ⅱa5例，Ⅱb期9例。分型：菜花型11例，结节型4例。病理类型均为鳞癌，其中2例为透明细胞型。低分化13例，中分化2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 组织间插植 菜花型肿物11例，插针5～7根，按巴黎方法结构插植，每根针相互平行且距离相等，针距根据肿物大小和针数确定，其范围为12～20mm，插植深度超出肿物0.5cm；并用2块有孔模板作为支架固定，外周填以纱布保护膀胱、直肠。剂量每次8～10Gy/w，总剂量为10Gy6例，16Gy1例，20Gy4例。
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1.2.2 阴道二管或宫腔加阴道三管 结节型肿物4例用阴道二管照射3例，其中总剂量20Gy2例、40Gy1例；宫腔加阴道三管照射1例，总剂量为20Gy。
1.2.3 宫颈癌根治术 经放疗后15例的肿物迅速脱落，均于末次放疗后休息10～15d行宫颈癌根治术(CC radical operation,CCRO)，即广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(PLT)。2例透明细胞癌宫颈肿物分别为10cm×10cm×6cm和8cm×8cm×6cm，经组织间插植20Gy/w，宫颈肿物仅部分脱落或不脱落，再给化疗增敏，用5-FU750mg、cDDP20mg、VP16 100mg共5d 1个疗程，14d后肿物脱落，宫颈原形出现得到手术机会，提高了手术切除率。
1.3 放疗效应分级 根据癌细胞退行性变和间质效应将宫颈癌的术前放疗效应分为4级。0级：无效，未见癌细胞和组织的变性坏死损害。I级(轻度效应)：镜下<2/3的细胞变性坏死，癌细胞融解，核碎裂，核固缩或空泡变，鳞状结构破坏，Ⅱ级(中度效应)，镜下≥2/3的癌细胞变性坏死、融解、核碎裂，变性的癌细胞表现为核畸形，多核巨细胞，毛细血管增生。Ⅲ级(重度效应)即显效：镜下癌组织全部坏死，融解和消失，纤维组织增生明显，血管减少。
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2 结 果
2.1 宫颈原形出现时间 除2例透明细胞癌外，9例菜花样肿物于组织间插植放疗后7～12d肿物脱落，宫颈原形出现；结节型肿物放疗后14d宫颈原形出现。
2.2 病理形态学观察 15例术后病检阴道，切端均无癌，清扫盆腔淋巴结16～22枚均未见转移癌，但宫颈放疗效应不同。①15例中放疗效应0级2例，I级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例；②临床分型与放疗效应：菜花型肿物11例，放疗效应0～I级7例，Ⅱ级4例；结节型肿物4例，放疗效应Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。差异有显著性。(P<0.05)；③放疗方法与放疗效应：组织间插植11例，放疗效应0～I级7例，Ⅱ级4例；阴道二管或宫腔加阴道三管4例均为Ⅱ～Ⅲ级放疗效应，组织间插植效果不如后者。两者差异有显著性，(P<0.05)；④放疗剂量与放疗效应：剂量10Gy/w6例，均为0～I级放疗效应，剂量16Gy以上9例，除1例透明细胞癌放疗效应0级外，其余8例均为放疗效应Ⅱ级以上，差异有显著性(P<0.01)。
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3 讨论
3.1 192Ir近距离放疗由于放射源微型化(1.1mm)，不仅可进行腔内治疗，而且可进行管道及组织间插植治疗。按巴黎方法基本插植原则，行多平面插植，放射源排列为等边三角形，使肿物所受剂量均匀，周边正常组织剂量小，根据宫颈肿物大小插针，构成等边三角形，并用2块有孔模板在阴道内形成圆柱形支架，起固定作用。阴道内填塞纱布使阴道扩张距离加宽，从而使直肠、膀胱受量减少，提高疗效，随访3～15个m无放疗并发症。
3.2 优点 CC用镭疗后装治疗，每次需24～48h〔2〕，用192Ir高剂量率放射源后每次只需5～30min即可完成治疗，缩短了治疗时间，减轻了患者痛苦。
3.3 鳞癌对放疗敏感，用192Ir术前放疗可使宫颈肿物在7～14d脱落，降低癌细胞活性，减少手术的医源性转移，并可改善临床分期，使原估计不能手术切除的病例变为可能，故组织间插植是值得推广的治疗方法，但手术切下的宫颈标本仅呈0～I级放疗效应，估计与插针深度有关，可再深入0.5～1cm。
, 百拇医药
3.4 用阴道二管或宫腔加阴道三管腔内放疗，疗效满意，提示对不能手术切除的晚期病例，特别是菜花型肿物可先用组织间插植，肿物脱落后再用宫腔加阴道三管继续放疗40Gy/w，可使癌细胞全部坏死消失，再配合铅挡外照射可得到满意的疗效。
3.5 用放疗、化疗加手术综合治疗病理类型差的难治肿瘤，可提高治愈率。
参考文献
1.连利娟(主编).林巧稚妇科肿瘤学.北京：人民卫生出版社 1994：316～326
2.谷铣之(主编).肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社 1993：671～678
(收稿日期 1998-12-19), 百拇医药