应用纤维胆道镜诊治胆管癌
作者：吴一武
单位：广东省珠海市人民医院外科 (519000)
关键词：纤维胆道镜；胆管癌；微波；胆道内支架
中国内镜杂志990126
该院应用纤维胆道镜诊治胆管癌4例。患者术前B超、CT等各种检查方法和手术探查未能发现明确病变及部位，经术中或术后纤维胆道镜检查和取活检确诊。采用纤维胆道镜经T管窦道通过肿瘤狭窄段作胆管引流的方法，使1例胆管癌患者发生的胆道感染得以治愈，延长了患者的生命。另1例胆管癌患者，经纤维胆道镜应用微波治疗肝门部胆管癌性狭窄，然后应用纤维胆道镜在X线透视下经T管窦道放入钛镍记忆合金胆道内支架支撑癌性狭窄段，达到了解除胆道梗阻、控制胆道感染的目的，也获得了较好的效果。结果表明：纤维胆道镜能弥补各种影像学检查的不足，为胆管癌的诊断和鉴别诊断提供方便，为选择术式和术后治疗方案提供帮助。应用微波经纤维胆道镜治疗胆管癌性狭窄和经T管窦道置管通过肿瘤狭窄段作胆管引流以及钛镍记忆合金胆道内支架的应用都在胆管癌治疗方面起到一定的作用。
, 百拇医药
分类号 R735.8
随着纤维胆道镜临床应用的不断发展，我院近年来应用纤维胆道镜诊治胆管癌，取得了较好的疗效，现总结如下：
1 临床资料
病例1 男，62岁，因梗阻性黄疸入院，术前B超、CT检查均未发现明确病变及部位，PTC检查发现胆总管末端缺损，未能排除结石和肿瘤，剖腹探查也未能作出诊断。术中纤维胆道镜检查，见胆总管末端赘生物8mm×8mm×8mm，经快速病检报告为胆总管末端腺癌，行胰十二指肠切除术而治愈。
病例2 女，65岁，因梗阻性黄疸入院，术前B超、CT、PTC检查均未发现明确病变及部位，未能排除结石和肿瘤，剖腹探查见肝门部肿物8mm×8mm×10mm，未能显露和探查胆总管，作左肝管切开，插入纤维胆道镜检查确诊为肝门部胆管癌，行胆管空肠吻合和U型管引流术，生存6个月。
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病例3 男，38岁，因“胆道结石并感染”在外院行急诊胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术，术后反复高热黄疸加深，病情危重。曾作T管造影和B超等检查未能查出病因，经术后纤维胆道镜检查，见肝总管狭窄仅0.3cm，为易出血的菜花样肿物堵塞，取活检确诊为胆管未分化腺癌，应用南京新技术研究所生产的IV-B型微波治疗仪，使用1.5mm直径的同轴天线(长2m)，经纤维胆道镜活检口插入，采用功率80W，时间5s/次，天线辐射头插至狭窄口进行凝灼，采用多点多次凝灼的方法沿狭窄口凝灼1周，使凝灼后的口径达0.6cm，经纤维胆道镜放入导丝通过肿瘤狭窄段，在X线透视下应用国产胆道钛镍记忆合金支架放在胆管肿瘤狭窄段，经治疗后病人体温下降，黄疸渐退，生存4个月。
病例4 女，48岁，因“肝内胆管结石并感染”入院，B超报告为左肝管结石，手术行胆囊切除、胆总管切开取石、肝左外叶切除，术后反复高热黄疸加深，行术后纤维胆道镜检查，见左、右肝管开口狭窄并肝内胆管残石，应用纤维胆道镜取净结石，狭窄口取活检，病理报告为胆管细胞癌，在X线透视下应用纤维胆道镜行右肝管狭窄段扩张置管引流术，术后定期用庆大霉素生理盐水冲洗，经治疗后病人体温下降，黄疸渐退，胆道感染控制，生存8个月。
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2 讨论
胆管癌的临床诊断主要根据进行性黄疸、上腹部不适、肝肿大等临床症状和体征，多数病人在术前诊断为梗阻性黄疸、胆石病或壶腹部癌，胆管癌在临床上确诊并准确定位较困难[1]。通过PTC、ERCP、B超、CT、选择性动脉造影，仅有1/3病例可获诊断，如上述检查不能明确诊断，最后只能依靠手术探查来确定诊断，但也会发生困难，由于胆管癌常在胆管壁内潜行性生长，手术探查时，癌瘤位于显露部位，如胆总管上段、左右肝管汇合部等处较易发现，而位于其他较隐蔽处易发生遗漏，即使发现也不能用常规方法取到活检组织，给本病的确定诊断、手术方式的选择、术后的疗效和化疗方案的制定带来一定的困难。本组病例均为上述各种检查方法和手术探查未能发现病灶，而经术中或术后纤维胆道镜检查和取活检确诊。这是由于上述各项检查均为间接诊断而不是直视胆道内部情况，手术探查范围也受到一定的限制。纤维胆道镜能清晰窥视胆总管、肝总管、左右肝管，进入扩张的Ⅱ、Ⅲ级肝管，观察肝内外胆管的全貌，准确地鉴别血块、肿瘤、气泡、结石等疑难征象，观察胆管粘膜有无水肿、充血糜烂、出血等，并能取活检，在胆管癌诊断方面具有独特的作用。主要是：弥补了PTC、ERCP、B超、CT、选择性动脉造影和手术探查的不足，为胆管癌的诊断和鉴别诊断提供方便；为选择合适的手术方式提供依据；通过纤维胆道镜取活检了解肿瘤的病理类型和分化程度，为姑息治疗及患者术后选择最佳的综合治疗方案提供帮助。
, 百拇医药
胆管癌仍以手术治疗为主，应根据肿瘤的部位和病变范围施行不同的手术治疗，本病根治性切除率低，多数患者只能用姑息性胆管内引流或外引流。其生物学特性为浸润性生长，速度缓慢，多数患者并非死于癌瘤的广泛转移，而死于肝胆管梗阻所引起的胆道感染、肝脓肿或肝肾功能的进行性损害。如能通过胆道引流解除胆道梗阻，使黄疸减退和肝功能恢复，可延长患者的生命[2]。近年来，采用经皮经肝胆道镜(PTCS)技术放置导管作内引流或外引流治疗晚期胆管癌取得了一定的效果[3]，本组采用纤维胆道镜经T管窦道通过肿瘤狭窄段作胆管引流的方法，使1例胆管癌患者发生的胆道感染得以治愈，延长了患者的生命。本组1例胆管癌患者，经纤维胆道镜应用微波治疗肝门部胆管癌性狭窄，然后应用纤维胆道镜在X线透视下经T管窦道放入钛镍记忆合金胆道内支架支撑癌性狭窄段，达到了解除胆道梗阻、控制胆道感染的目的，也获得了较好的效果。
参考文献
1 林守诚.胆管恶性肿瘤.见：施维锦主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993：229
2 Longmire WP.Lesion of the segmental and lobar hepatic ducts. Ann Surg,1975；182:468
3 张宝善.经皮经肝胆道镜的临床应用.中华外科杂志，1985；23(6)：353
(1998-10-28收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：广东省珠海市人民医院外科 (519000)
关键词：纤维胆道镜；胆管癌；微波；胆道内支架
中国内镜杂志990126
该院应用纤维胆道镜诊治胆管癌4例。患者术前B超、CT等各种检查方法和手术探查未能发现明确病变及部位，经术中或术后纤维胆道镜检查和取活检确诊。采用纤维胆道镜经T管窦道通过肿瘤狭窄段作胆管引流的方法，使1例胆管癌患者发生的胆道感染得以治愈，延长了患者的生命。另1例胆管癌患者，经纤维胆道镜应用微波治疗肝门部胆管癌性狭窄，然后应用纤维胆道镜在X线透视下经T管窦道放入钛镍记忆合金胆道内支架支撑癌性狭窄段，达到了解除胆道梗阻、控制胆道感染的目的，也获得了较好的效果。结果表明：纤维胆道镜能弥补各种影像学检查的不足，为胆管癌的诊断和鉴别诊断提供方便，为选择术式和术后治疗方案提供帮助。应用微波经纤维胆道镜治疗胆管癌性狭窄和经T管窦道置管通过肿瘤狭窄段作胆管引流以及钛镍记忆合金胆道内支架的应用都在胆管癌治疗方面起到一定的作用。
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分类号 R735.8
随着纤维胆道镜临床应用的不断发展，我院近年来应用纤维胆道镜诊治胆管癌，取得了较好的疗效，现总结如下：
1 临床资料
病例1 男，62岁，因梗阻性黄疸入院，术前B超、CT检查均未发现明确病变及部位，PTC检查发现胆总管末端缺损，未能排除结石和肿瘤，剖腹探查也未能作出诊断。术中纤维胆道镜检查，见胆总管末端赘生物8mm×8mm×8mm，经快速病检报告为胆总管末端腺癌，行胰十二指肠切除术而治愈。
病例2 女，65岁，因梗阻性黄疸入院，术前B超、CT、PTC检查均未发现明确病变及部位，未能排除结石和肿瘤，剖腹探查见肝门部肿物8mm×8mm×10mm，未能显露和探查胆总管，作左肝管切开，插入纤维胆道镜检查确诊为肝门部胆管癌，行胆管空肠吻合和U型管引流术，生存6个月。
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病例3 男，38岁，因“胆道结石并感染”在外院行急诊胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术，术后反复高热黄疸加深，病情危重。曾作T管造影和B超等检查未能查出病因，经术后纤维胆道镜检查，见肝总管狭窄仅0.3cm，为易出血的菜花样肿物堵塞，取活检确诊为胆管未分化腺癌，应用南京新技术研究所生产的IV-B型微波治疗仪，使用1.5mm直径的同轴天线(长2m)，经纤维胆道镜活检口插入，采用功率80W，时间5s/次，天线辐射头插至狭窄口进行凝灼，采用多点多次凝灼的方法沿狭窄口凝灼1周，使凝灼后的口径达0.6cm，经纤维胆道镜放入导丝通过肿瘤狭窄段，在X线透视下应用国产胆道钛镍记忆合金支架放在胆管肿瘤狭窄段，经治疗后病人体温下降，黄疸渐退，生存4个月。
病例4 女，48岁，因“肝内胆管结石并感染”入院，B超报告为左肝管结石，手术行胆囊切除、胆总管切开取石、肝左外叶切除，术后反复高热黄疸加深，行术后纤维胆道镜检查，见左、右肝管开口狭窄并肝内胆管残石，应用纤维胆道镜取净结石，狭窄口取活检，病理报告为胆管细胞癌，在X线透视下应用纤维胆道镜行右肝管狭窄段扩张置管引流术，术后定期用庆大霉素生理盐水冲洗，经治疗后病人体温下降，黄疸渐退，胆道感染控制，生存8个月。
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2 讨论
胆管癌的临床诊断主要根据进行性黄疸、上腹部不适、肝肿大等临床症状和体征，多数病人在术前诊断为梗阻性黄疸、胆石病或壶腹部癌，胆管癌在临床上确诊并准确定位较困难[1]。通过PTC、ERCP、B超、CT、选择性动脉造影，仅有1/3病例可获诊断，如上述检查不能明确诊断，最后只能依靠手术探查来确定诊断，但也会发生困难，由于胆管癌常在胆管壁内潜行性生长，手术探查时，癌瘤位于显露部位，如胆总管上段、左右肝管汇合部等处较易发现，而位于其他较隐蔽处易发生遗漏，即使发现也不能用常规方法取到活检组织，给本病的确定诊断、手术方式的选择、术后的疗效和化疗方案的制定带来一定的困难。本组病例均为上述各种检查方法和手术探查未能发现病灶，而经术中或术后纤维胆道镜检查和取活检确诊。这是由于上述各项检查均为间接诊断而不是直视胆道内部情况，手术探查范围也受到一定的限制。纤维胆道镜能清晰窥视胆总管、肝总管、左右肝管，进入扩张的Ⅱ、Ⅲ级肝管，观察肝内外胆管的全貌，准确地鉴别血块、肿瘤、气泡、结石等疑难征象，观察胆管粘膜有无水肿、充血糜烂、出血等，并能取活检，在胆管癌诊断方面具有独特的作用。主要是：弥补了PTC、ERCP、B超、CT、选择性动脉造影和手术探查的不足，为胆管癌的诊断和鉴别诊断提供方便；为选择合适的手术方式提供依据；通过纤维胆道镜取活检了解肿瘤的病理类型和分化程度，为姑息治疗及患者术后选择最佳的综合治疗方案提供帮助。
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胆管癌仍以手术治疗为主，应根据肿瘤的部位和病变范围施行不同的手术治疗，本病根治性切除率低，多数患者只能用姑息性胆管内引流或外引流。其生物学特性为浸润性生长，速度缓慢，多数患者并非死于癌瘤的广泛转移，而死于肝胆管梗阻所引起的胆道感染、肝脓肿或肝肾功能的进行性损害。如能通过胆道引流解除胆道梗阻，使黄疸减退和肝功能恢复，可延长患者的生命[2]。近年来，采用经皮经肝胆道镜(PTCS)技术放置导管作内引流或外引流治疗晚期胆管癌取得了一定的效果[3]，本组采用纤维胆道镜经T管窦道通过肿瘤狭窄段作胆管引流的方法，使1例胆管癌患者发生的胆道感染得以治愈，延长了患者的生命。本组1例胆管癌患者，经纤维胆道镜应用微波治疗肝门部胆管癌性狭窄，然后应用纤维胆道镜在X线透视下经T管窦道放入钛镍记忆合金胆道内支架支撑癌性狭窄段，达到了解除胆道梗阻、控制胆道感染的目的，也获得了较好的效果。
参考文献
1 林守诚.胆管恶性肿瘤.见：施维锦主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993：229
2 Longmire WP.Lesion of the segmental and lobar hepatic ducts. Ann Surg,1975；182:468
3 张宝善.经皮经肝胆道镜的临床应用.中华外科杂志，1985；23(6)：353
(1998-10-28收稿 刘 恕审稿), 百拇医药