冠脉左主干病变：血管成形术与外科搭桥术疗效比较
作者：杜志民 胡承恒 唐安丽 伍贵富 马 虹
单位：中山医科大学第一附属医院心血管医学部(510080)
关键词：冠心病；血管成形术；冠脉搭桥术
广东医学990112 【摘要】 目的 观察和比较冠脉左主干病变患者采用冠脉腔内成形术(PTCA)与冠脉搭桥术(CABG)的安全性和疗效。方法 7例冠脉左主干病变患者，4例经PTCA，3例经CABG处理后，追踪观察6个月。结果 7例均获成功，症状明显改善。1例PTCA术后6个月内出现再狭窄需再次PTCA。结论 冠脉左主干病变可采用PTCA治疗，与CABG比较具有相似的即时疗效，PTCA术后有再狭窄的可能性。
冠脉左主干病变在临床上并不常见，但有病情重、病死率高等特点，是冠心病中的高危病例。一般认为外科搭桥手术(coronary artery bridge grafting， CABG)为冠脉左主干病变首选的治疗方法。经皮冠脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)治疗左主干病变的疗效至今尚有争议[1,2]。自1994年以来，我们通过冠脉造影发现15例不同程度左主干狭窄的患者，其中7位接受介入或手术治疗(4例PTCA，3例CABG)，现就两种治疗方法的即时疗效及6个月追踪观察结果报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 对象 7例患者均因剧烈胸痛、心电图广泛前壁心肌缺血改变，被诊断为冠心病不稳定型心绞痛收入住院，其中1例合并陈旧性下壁心肌梗死,1例合并陈旧性前壁心肌梗死。男性5例， 女性2例，年龄56～67岁，平均60.8±3.7岁。经Philips DCI(digital cardiac imaging)system X线造影心血管数字图像系统，行冠脉造影证实冠脉左主干狭窄，狭窄程度为76.2%～95.1%。3例有来自右侧冠脉侧支血管的血流保护，4例为无保护左主干病变。心功能4级2例,3级2例,2级3例。
1.2 PTCA 选用与病变冠脉直径成1∶1.1比例的球囊进行病变部位预扩张，采用中等压力(6～10个大气压)，短时间(20～30 s)扩张，至球囊能充分扩张后，植入长度能够覆盖病变部位，直径与冠脉直径相当的管状支架。
1.3 CABG 由外科医师在体外循环下行大隐静脉进行主动脉——左前降支或(和)左冠回旋支旁路移植术。
, 百拇医药
1.4 术前用药及术后处理 术前给予阿斯匹林,抵克立得术后继续给予阿斯匹林,抵克立得或低分子肝素，其中阿斯匹林长期维持,抵克立得维持3个月，必要时低分子肝素7 d。门诊追踪复查至术后6个月。
2 结果
2.1 PTCA 接受PTCA的4例冠脉左主干狭窄患者中, 1例单纯左主干开口及中段狭窄，植入J&J(Palmaz-Schatz) 15 mm×3.0 mm支架1个，1例伴回旋支细小，1例伴回旋支闭塞，分别植入J&J (Palmaz-Schatz)15 mm×3.5 mm支架1个，ACT-ONE 17 mm×3.5 mm Nitinol支架1个，均以支架桥避免覆盖回旋支开口；1例伴前降支完全闭塞，经球囊扩张成功后，在左主干和回旋支内植入J&J (Palmaz-Schatz) 15 mm×3.0 mm支架1个，左主干狭窄程度降至10%以下。术后住院时间3～7 d，平均5±1.8 d。无急性心肌梗死、紧急搭桥等严重合并症发生。术后临床症状即时消失,心功能恢复到1级。
, 百拇医药
2.2 CABT 接受CABG的3例患者冠脉狭窄均累及左主干及前降支和回旋支分叉,2例行主动脉-左前降支和左回旋支搭桥，1例因回旋支远端闭塞，单纯行主动脉-左前降支搭桥。1例术后出现心脏低排综合征，需用主动脉内反搏以维持血流动力学稳定。术后住院时间7～13 d。平均11±3.6 d。术后心功能恢复1级。
2.3 随访 临床追踪观察6个月，1例PTCA术后患者，重新出现胸痛，冠脉造影证实出现再狭窄，再次接受PTCA后胸痛消失。1例PTCA术后患者出现频发室早，短暂室速，经用利多卡因及加用胺碘酮后心律正常。余5例病情稳定，无明显劳力性心绞痛发作，达到临床治愈的疗效。其中1例左主干95%狭窄，前降支闭塞患者，术前反复发作休息时心绞痛，影响进食、排便甚至睡眠，卧床不起月余，出现心源性恶液质。经PTCA处理后，临床症状即时消失，日常生活恢复正常，术后1个月体重增加5kg，术后6个月内无心绞痛发作。
3 讨论
, 百拇医药
本组病例经PTCA和CABG治疗症状明显改善，术后患者均能达到1级心功能。然而，PTCA和CABG各有利弊。CABG对患者血流动力学影响较大，对患者一般情况要求较高，术后住院时间较长。但手术可以同时吻合所有受累血管，血运重建术后的心肌缺血能够得到彻底改善。PTCA对患者创伤较小，适用于病情较重的病人，住院时间较短。但术后可能出现再狭窄，本组1例术后出现再狭窄需再次PTCA。PTCA术后再狭窄的防治有待解决。
左侧冠脉由左主干分出左前降支和左回旋支。当左主干狭窄时，占心脏2/3以上的区域有可能出现严重的心肌缺血。由于缺血的区域大，往往病情发展凶险，对心功能的影响严重，可以伴发致命性心律失常，如室速、室颤等，不经治疗有猝死的危险。
以往普遍认为，冠脉左主干病变是CABG的绝对指征，但属于PTCA的禁忌证[1]。近年来，随着支架应用技术的提高，成功的左主干PTCA已有报告。尽管不同的作者对左主干的PTCA的评价不完全相同[4，5]，但均认为在目前支架技术较为成熟，具备主动脉气囊反搏及CABG后备的情况下，PTCA可用于部分经选择的冠脉左主干狭窄的冠心病病人。
, 百拇医药
左主干的PTCA与冠脉其他部位的PTCA不同，手术风险较高，球囊扩张时可导致室颤，扩张时间应较短，特别是第一次扩张，持续时间不要超过20～30 s，扩张后左主干易出现弹性回缩或内膜撕裂，选用高支撑力的管状支架及低顺应性耐高压的扩张球囊较为安全。
我们认为PTCA或CABG治疗冠心病冠脉左主干病变具有相似的临床疗效。PTCA术后可能出现再狭窄，可能需要再次PTCA。采用PTCA时，应注意以下几点：①选择支撑力较强的支架，如Palmaz-Schatz、ACT-ONE Nitinol等管状支架[3]；②加强术后抗凝，避免支架内血栓形成；③术后应用抗心律失常和抗冠脉痉挛药物；有文献报道，左主干PTCA术后猝死，可能与致命性心律失常有关[2]，应予重视。
4 参考文献
1 Kahn J. PTCA of the left main coronary artery: Opening Pandor's box? Cathet Cardiovasc Diagn, 1994. 33(1):108
, 百拇医药
2 Tommaso C, Vogel J, Vogel R. Coronary angioplasty in high-risk patients with left main coronary stenosis: Results from the national registry of elective supported angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn， 1992，25(2):169
3 Laham RJ,Carrozza JP, Baim DS .Treatment of unprotected left main stenosis with Palmaz-Schatz stenting. Cathet Cardiovasc Diagn， 1996，37(1):77
4 Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survial in patients with left main coronary artery diseas.Long-term CASS experience. Circulation， 1995，91((9):2325
5 Koning R, Cribier A, Eltchaninoff H, et al. Primary intracoronary stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in two patients with no contraindication to surgery:immediate and follow-up results. Journal of Interventional Cardiology, 1997，10(2)：127, 百拇医药
单位：中山医科大学第一附属医院心血管医学部(510080)
关键词：冠心病；血管成形术；冠脉搭桥术
广东医学990112 【摘要】 目的 观察和比较冠脉左主干病变患者采用冠脉腔内成形术(PTCA)与冠脉搭桥术(CABG)的安全性和疗效。方法 7例冠脉左主干病变患者，4例经PTCA，3例经CABG处理后，追踪观察6个月。结果 7例均获成功，症状明显改善。1例PTCA术后6个月内出现再狭窄需再次PTCA。结论 冠脉左主干病变可采用PTCA治疗，与CABG比较具有相似的即时疗效，PTCA术后有再狭窄的可能性。
冠脉左主干病变在临床上并不常见，但有病情重、病死率高等特点，是冠心病中的高危病例。一般认为外科搭桥手术(coronary artery bridge grafting， CABG)为冠脉左主干病变首选的治疗方法。经皮冠脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)治疗左主干病变的疗效至今尚有争议[1,2]。自1994年以来，我们通过冠脉造影发现15例不同程度左主干狭窄的患者，其中7位接受介入或手术治疗(4例PTCA，3例CABG)，现就两种治疗方法的即时疗效及6个月追踪观察结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 对象 7例患者均因剧烈胸痛、心电图广泛前壁心肌缺血改变，被诊断为冠心病不稳定型心绞痛收入住院，其中1例合并陈旧性下壁心肌梗死,1例合并陈旧性前壁心肌梗死。男性5例， 女性2例，年龄56～67岁，平均60.8±3.7岁。经Philips DCI(digital cardiac imaging)system X线造影心血管数字图像系统，行冠脉造影证实冠脉左主干狭窄，狭窄程度为76.2%～95.1%。3例有来自右侧冠脉侧支血管的血流保护，4例为无保护左主干病变。心功能4级2例,3级2例,2级3例。
1.2 PTCA 选用与病变冠脉直径成1∶1.1比例的球囊进行病变部位预扩张，采用中等压力(6～10个大气压)，短时间(20～30 s)扩张，至球囊能充分扩张后，植入长度能够覆盖病变部位，直径与冠脉直径相当的管状支架。
1.3 CABG 由外科医师在体外循环下行大隐静脉进行主动脉——左前降支或(和)左冠回旋支旁路移植术。
, 百拇医药
1.4 术前用药及术后处理 术前给予阿斯匹林,抵克立得术后继续给予阿斯匹林,抵克立得或低分子肝素，其中阿斯匹林长期维持,抵克立得维持3个月，必要时低分子肝素7 d。门诊追踪复查至术后6个月。
2 结果
2.1 PTCA 接受PTCA的4例冠脉左主干狭窄患者中, 1例单纯左主干开口及中段狭窄，植入J&J(Palmaz-Schatz) 15 mm×3.0 mm支架1个，1例伴回旋支细小，1例伴回旋支闭塞，分别植入J&J (Palmaz-Schatz)15 mm×3.5 mm支架1个，ACT-ONE 17 mm×3.5 mm Nitinol支架1个，均以支架桥避免覆盖回旋支开口；1例伴前降支完全闭塞，经球囊扩张成功后，在左主干和回旋支内植入J&J (Palmaz-Schatz) 15 mm×3.0 mm支架1个，左主干狭窄程度降至10%以下。术后住院时间3～7 d，平均5±1.8 d。无急性心肌梗死、紧急搭桥等严重合并症发生。术后临床症状即时消失,心功能恢复到1级。
, 百拇医药
2.2 CABT 接受CABG的3例患者冠脉狭窄均累及左主干及前降支和回旋支分叉,2例行主动脉-左前降支和左回旋支搭桥，1例因回旋支远端闭塞，单纯行主动脉-左前降支搭桥。1例术后出现心脏低排综合征，需用主动脉内反搏以维持血流动力学稳定。术后住院时间7～13 d。平均11±3.6 d。术后心功能恢复1级。
2.3 随访 临床追踪观察6个月，1例PTCA术后患者，重新出现胸痛，冠脉造影证实出现再狭窄，再次接受PTCA后胸痛消失。1例PTCA术后患者出现频发室早，短暂室速，经用利多卡因及加用胺碘酮后心律正常。余5例病情稳定，无明显劳力性心绞痛发作，达到临床治愈的疗效。其中1例左主干95%狭窄，前降支闭塞患者，术前反复发作休息时心绞痛，影响进食、排便甚至睡眠，卧床不起月余，出现心源性恶液质。经PTCA处理后，临床症状即时消失，日常生活恢复正常，术后1个月体重增加5kg，术后6个月内无心绞痛发作。
3 讨论
, 百拇医药
本组病例经PTCA和CABG治疗症状明显改善，术后患者均能达到1级心功能。然而，PTCA和CABG各有利弊。CABG对患者血流动力学影响较大，对患者一般情况要求较高，术后住院时间较长。但手术可以同时吻合所有受累血管，血运重建术后的心肌缺血能够得到彻底改善。PTCA对患者创伤较小，适用于病情较重的病人，住院时间较短。但术后可能出现再狭窄，本组1例术后出现再狭窄需再次PTCA。PTCA术后再狭窄的防治有待解决。
左侧冠脉由左主干分出左前降支和左回旋支。当左主干狭窄时，占心脏2/3以上的区域有可能出现严重的心肌缺血。由于缺血的区域大，往往病情发展凶险，对心功能的影响严重，可以伴发致命性心律失常，如室速、室颤等，不经治疗有猝死的危险。
以往普遍认为，冠脉左主干病变是CABG的绝对指征，但属于PTCA的禁忌证[1]。近年来，随着支架应用技术的提高，成功的左主干PTCA已有报告。尽管不同的作者对左主干的PTCA的评价不完全相同[4，5]，但均认为在目前支架技术较为成熟，具备主动脉气囊反搏及CABG后备的情况下，PTCA可用于部分经选择的冠脉左主干狭窄的冠心病病人。
, 百拇医药
左主干的PTCA与冠脉其他部位的PTCA不同，手术风险较高，球囊扩张时可导致室颤，扩张时间应较短，特别是第一次扩张，持续时间不要超过20～30 s，扩张后左主干易出现弹性回缩或内膜撕裂，选用高支撑力的管状支架及低顺应性耐高压的扩张球囊较为安全。
我们认为PTCA或CABG治疗冠心病冠脉左主干病变具有相似的临床疗效。PTCA术后可能出现再狭窄，可能需要再次PTCA。采用PTCA时，应注意以下几点：①选择支撑力较强的支架，如Palmaz-Schatz、ACT-ONE Nitinol等管状支架[3]；②加强术后抗凝，避免支架内血栓形成；③术后应用抗心律失常和抗冠脉痉挛药物；有文献报道，左主干PTCA术后猝死，可能与致命性心律失常有关[2]，应予重视。
4 参考文献
1 Kahn J. PTCA of the left main coronary artery: Opening Pandor's box? Cathet Cardiovasc Diagn, 1994. 33(1):108
, 百拇医药
2 Tommaso C, Vogel J, Vogel R. Coronary angioplasty in high-risk patients with left main coronary stenosis: Results from the national registry of elective supported angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn， 1992，25(2):169
3 Laham RJ,Carrozza JP, Baim DS .Treatment of unprotected left main stenosis with Palmaz-Schatz stenting. Cathet Cardiovasc Diagn， 1996，37(1):77
4 Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survial in patients with left main coronary artery diseas.Long-term CASS experience. Circulation， 1995，91((9):2325
5 Koning R, Cribier A, Eltchaninoff H, et al. Primary intracoronary stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in two patients with no contraindication to surgery:immediate and follow-up results. Journal of Interventional Cardiology, 1997，10(2)：127, 百拇医药