40例军队高费用患者用药及住院费用调查
作者：王 敏 候 平
单位：王 敏 解放军海军总医院医务部，北京，100037 候 平 兰州军区兰州总医院医务部
关键词：医院管理；部队；治疗费用
40例军队高费用患者用药及住院费用调查 分类号：R 197.32
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)01-0074-76
军队高费用(一次住院费用5 000元以上)患者是医院“确保”对象的重要组成部分。1996年度，全军医院收治的军队高费用患者消费约1.5亿元。对这部分病人的费用消耗进行分析，按照“确保基本医疗需求，抑制过度医疗消费”要求，提出有关建议，是军队医疗保障制度改革研究的重要内容之一。本研究采用回顾性调查法，在一定范围内对军队高费用患者用药及住院费用进行了抽样调查。
, 百拇医药
1 资料来源及研究方法
笔者在某军医大学教学医院和兰州军区某中心医院实地抽样调查，共抽查1996年度出院的军队高用费患者40例。方法是查阅病史记录、医嘱单、检查和检验报告单，逐项登记汇总，然后对照当地地方自费病人收费标准，计算每个调查对象的住院总费用和各单项费用。调查数据全部输入微机，应用Foxbase+和SPLM软件进行统计处理，全部工作在COMPAQ386计算机上完成。
2 结果与分析
2.1 调查对象身份结构及住院费用情况:见表1。
表1 调查对象身份结构及住院费用基本情况
病人身份
例数
构成比
, 百拇医药
(%)
平均年龄
(岁)
人均住院费用
(元)
师以上干部
21
52.5
71
19 030
团以下干部
8
20.0
, 百拇医药
34
15 383
战 士
3
7.5
22
22 104
在编职工
4
10.0
48
13 638
包干家属
, http://www.100md.com
4
10.0
38
8 281
合 计
40
100.0
58
16 316
从表1可见，除战士外，人均住院费用按师以上干部、团以下干部、在编职工、包干家属的顺序呈明显递减趋势。战士人均住院费用最高，原因是3名被调查战士均为大面积烧伤患者，造成住院消耗明显高于其他身份患者。
2.2 调查对象住院费用构成情况：40例住院总消耗为68.5万多元，其中仅药费为33.8万，占总费用的49.31%(表2)。根据目前惯用的分类法，对军队病人的住院消耗，按9个费用类别进行统计，显示西药费和处置费占总费用的70.25%，而其它7项费用合计才占29.75%，提示应重点加强对西药费和处置费的有效控制。处置费主要是由低值易耗品高成本造成的，受物价因素影响大，而这些物品又是基本医疗保障所必需的，难以有效控制其消耗。因此，要在“确保”的基础上，减少医院卫生资源浪费，就应把有效控制消耗作为研究的重点。 表2 调查对象住院费用分类构成
, 百拇医药
费用类别
总费用
(元)
构成比
(%)
人均费用
(元)
每日人均费用
(元)
西药费
326 482
47.64
8 162.05
, 百拇医药
100.76
中药费
11 453
1.67
286.32
3.53
手术费
17 120
2.50
428.00
5.28
检验费
24 043
, 百拇医药
3.51
601.08
7.42
放射费
2 266
0.33
56.65
0.70
特诊费
14 699
2.14
367.48
4.54
, 百拇医药
处置费
154 983
22.62
3 874.58
47.83
输血费
57 642
8.41
1 441.05
17.79
其它费
76 604
11.18
, 百拇医药
1 915.10
23.64
合 计
685 292
100.00
17 132.30
211.51
2.3 调查对象用药品种及费用构成：见表3、表4。 表3 调查对象用药品种及费用构成
项 目
品种数
(种)
费用
, 百拇医药
(元)
占住院总费用
比例(%)
基本医疗用药
156
199 213
29.07
非基本医疗用药
42
138 722
20.24
合 计
198
, http://www.100md.com
337 921
49.31
注：非基本医疗用药是指在(1989)484号文件规定的公费医疗
《用药范围》和院内制剂之外的药品
从表3可见，非基本用药的品种虽少，但费用消耗比重极大。按文件规定，所有非基本用药均属于军队伤病员的自费用药，然而据查询，调查对象中未有一人在住院期间自己出钱交过药费，加重了医院的经济负担。 表4 调查对象非基本医疗用药品种及费用构成
项 目
品种数
(种)
费用
, http://www.100md.com
(元)
占非基本
药费(%)
占总药
费(%)
占住院总
费用(%)
治疗药
抗生素类
7
53 283
38.41
15.79
, 百拇医药
7.78
心血管类
7
20 344
14.67
6.03
2.97
解热镇痛类
8
12 662
9.13
3.75
1.85
, 百拇医药
其 它
13
10 220
7.37
3.03
1.49
营养药
复合氨基酸类
4
21 811
15.72
6.46
3.18
, 百拇医药
脂肪类
1
9 854
7.10
2.92
1.44
其 它
2
10 545
7.60
3.12
1 054
总 计
, 百拇医药
42
138 722
100.00
41.05
20.24
从表4见，非基本医疗用药中治疗药费约占70%，营养药费约占30%。抗生素类费用占治疗药费的一半多。故控制高档抗生素的不合理使用和营养药的滥用是控制非基本医疗用药的重点。
在有关药学专家的指导下，本文对非基本抗生素的新颖(或贵重)程度进行了分析。发现除大量使用第二代抗生素外，包括类似表阿霉素(250元/支)、新菌灵(89.70元/片)这样极为贵重的第三代以上的抗生素，其用量也十分惊人,分别占全部调查对象及师以上干部的36.81%和42.07%，见表5。 表5 非基本抗生素新颖(或贵重)程度构成
, 百拇医药
程度类别
40例调查对象
总费用(元)
构成比
(%)
21例师以上干
部总费用(元)
构成比
(%)
第二代(较贵重)
33 669
63.19
23 373
, http://www.100md.com
57.93
第三代以上(贵重)
19 613
36.81
16 974
42.07
合 计
53 283
100.00
40 347
100.00
注：第一代抗生素均属于基本医疗用药，故未列出
, http://www.100md.com
从表6可见，全部调查对象和师以上干部的非基本医疗用药在不同价格费用分布方面呈相似性，按表中列出的6个价格水平，费用消耗大致为正态分布，单价在5.00～10.00元药品消耗最多。
表6 不同价格非基本医疗用药费用构成
药品单价
(元/片、支等)
40例调查对象
总费用(元)
构成比
(%)
21例师以上干部
总费用(元)
, 百拇医药
构成比
(%)
0.10～
12 540
9.04
9 238
9.01
0.50～
25 206
18.17
18 322
17.87
1.00～
, http://www.100md.com
27 897
20.11
19 111
18.64
5.00～
38 690
27.89
28 739
28.03
10.00～
21 835
15.74
16 466
, 百拇医药
16.06
20.00～
12 554
9.05
10 653
10.39
合计
138 722
100.00
102 528
100.00
3 讨论及对策建议
, 百拇医药 3.1 在确保为军服务基础上，强化监控机制，抑制过度医疗消费：本调查表明，高费用住院军队伤病员仅非基本医疗用药一项，就达住院总消费的20%，若按此比例推算，全军1996年度收治的高费用军队人员的1.5亿元医疗消费中，仅不按规定用药，就可能造成3 000万元的不合理支出。因此，正确认识“确保”和“抑制”的辩证关系，同时强化这两种情况的监控机制。首先要防止部分医院借经费问题推诿本应办好的事情或打折扣。继续完善上级卫生部门监督和体系部队选派的“医德医风督导员”监督制度，把确保为军服务的好坏与医院分级管理评审挂钩，加大其所占分值比例，并作为衡量医院及其领导者的主要业绩之一。其次，在医院和住院军队人员双方，建立制约过度医疗消费的监控机制，利用微机管理将住院军队人员的医嘱单、检验单及费用全部输入微机，从中发现异常现象，及时反馈到病人所在单位及住院科室进行核查纠正；还可考虑建立医院与体系部队双方参与的制约过度医疗消费核查小组，经常研究分析问题，以达到“确保基本医疗需求，抑制过度医疗消费”之目的。
3.2 建立老干部医疗基金，解决老干部医疗经费的补偿问题：按医院承担老干部医疗任务的轻重，有针对性地安排老干部专项经费，解决年迈多病的老干部特殊用药、特殊检查和特殊治疗问题；同时要拓宽筹资渠道，建立老干部专项医疗基金。随着退休干部将移交地方管理，可否考虑建立属于退休干部的医疗保险制度，以便在移交地方时与社会医疗保险制度顺利衔接。
, 百拇医药
3.3 界定并强化各类型医院的基本医疗救治范围，增强其可操作性：按照总后卫生部提出的“确保基本医疗需求，抑制过度医疗消费”和“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗”原则，参照国家卫生部对基本医疗项目原则性规定，根据不同类型医院，分别界定军队人员的基本医疗救治范围，明确规定军队人员的非基本医疗经费的负担办法。对界定的基本医疗，医院负荷再重也要“确保”，对非基本医疗要严格规定审批权限，其费用应与病人经济挂钩；对要求的某些特需服务如住超标准病房、美容手术、营养滋补品等，只要医院条件允许，原则上可以满足其需求，但其费用全部自费承担。
3.4 提高医院的业务技术水平，减少抗生素的不合理使用：抗生素的不合理使用主要是在无指征或指征不明显的情况下使用或多种联合、大剂量、长时间、盲目选用昂贵和新的抗生素，频繁更换抗生素品种，而忽视药物之间的相互作用，使细菌耐药性增高，增加医院感染机会。反过来又会促使医生更换更新颖、更昂贵的抗生素，从而陷入恶性循环，不仅加重了医疗经费消耗，也延误了病人治愈时间。本研究的40例调查对象使用的抗生素涉及到7类20种(包括基本抗生素和非基本抗生素)，全部为联合用药，其中2联的1人，3联的3人，4联的10人，5联以上的26人，致使由使用非基本抗生素造成的消耗高达住院总费用的7.78%(见表4)。因此，提高医院的业务技术水平，强化军队伤病员使用抗生素的监控机制，可减少目前在一部分医生中存在的盲目使用抗生素现象。 作者简介：王 敏，男，35岁，博士，解放军海军总医院医务部，北京，100037
收稿日期：1998-01-20, http://www.100md.com
单位：王 敏 解放军海军总医院医务部，北京，100037 候 平 兰州军区兰州总医院医务部
关键词：医院管理；部队；治疗费用
40例军队高费用患者用药及住院费用调查 分类号：R 197.32
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)01-0074-76
军队高费用(一次住院费用5 000元以上)患者是医院“确保”对象的重要组成部分。1996年度，全军医院收治的军队高费用患者消费约1.5亿元。对这部分病人的费用消耗进行分析，按照“确保基本医疗需求，抑制过度医疗消费”要求，提出有关建议，是军队医疗保障制度改革研究的重要内容之一。本研究采用回顾性调查法，在一定范围内对军队高费用患者用药及住院费用进行了抽样调查。
, 百拇医药
1 资料来源及研究方法
笔者在某军医大学教学医院和兰州军区某中心医院实地抽样调查，共抽查1996年度出院的军队高用费患者40例。方法是查阅病史记录、医嘱单、检查和检验报告单，逐项登记汇总，然后对照当地地方自费病人收费标准，计算每个调查对象的住院总费用和各单项费用。调查数据全部输入微机，应用Foxbase+和SPLM软件进行统计处理，全部工作在COMPAQ386计算机上完成。
2 结果与分析
2.1 调查对象身份结构及住院费用情况:见表1。
表1 调查对象身份结构及住院费用基本情况
病人身份
例数
构成比
, 百拇医药
(%)
平均年龄
(岁)
人均住院费用
(元)
师以上干部
21
52.5
71
19 030
团以下干部
8
20.0
, 百拇医药
34
15 383
战 士
3
7.5
22
22 104
在编职工
4
10.0
48
13 638
包干家属
, http://www.100md.com
4
10.0
38
8 281
合 计
40
100.0
58
16 316
从表1可见，除战士外，人均住院费用按师以上干部、团以下干部、在编职工、包干家属的顺序呈明显递减趋势。战士人均住院费用最高，原因是3名被调查战士均为大面积烧伤患者，造成住院消耗明显高于其他身份患者。
2.2 调查对象住院费用构成情况：40例住院总消耗为68.5万多元，其中仅药费为33.8万，占总费用的49.31%(表2)。根据目前惯用的分类法，对军队病人的住院消耗，按9个费用类别进行统计，显示西药费和处置费占总费用的70.25%，而其它7项费用合计才占29.75%，提示应重点加强对西药费和处置费的有效控制。处置费主要是由低值易耗品高成本造成的，受物价因素影响大，而这些物品又是基本医疗保障所必需的，难以有效控制其消耗。因此，要在“确保”的基础上，减少医院卫生资源浪费，就应把有效控制消耗作为研究的重点。 表2 调查对象住院费用分类构成
, 百拇医药
费用类别
总费用
(元)
构成比
(%)
人均费用
(元)
每日人均费用
(元)
西药费
326 482
47.64
8 162.05
, 百拇医药
100.76
中药费
11 453
1.67
286.32
3.53
手术费
17 120
2.50
428.00
5.28
检验费
24 043
, 百拇医药
3.51
601.08
7.42
放射费
2 266
0.33
56.65
0.70
特诊费
14 699
2.14
367.48
4.54
, 百拇医药
处置费
154 983
22.62
3 874.58
47.83
输血费
57 642
8.41
1 441.05
17.79
其它费
76 604
11.18
, 百拇医药
1 915.10
23.64
合 计
685 292
100.00
17 132.30
211.51
2.3 调查对象用药品种及费用构成：见表3、表4。 表3 调查对象用药品种及费用构成
项 目
品种数
(种)
费用
, 百拇医药
(元)
占住院总费用
比例(%)
基本医疗用药
156
199 213
29.07
非基本医疗用药
42
138 722
20.24
合 计
198
, http://www.100md.com
337 921
49.31
注：非基本医疗用药是指在(1989)484号文件规定的公费医疗
《用药范围》和院内制剂之外的药品
从表3可见，非基本用药的品种虽少，但费用消耗比重极大。按文件规定，所有非基本用药均属于军队伤病员的自费用药，然而据查询，调查对象中未有一人在住院期间自己出钱交过药费，加重了医院的经济负担。 表4 调查对象非基本医疗用药品种及费用构成
项 目
品种数
(种)
费用
, http://www.100md.com
(元)
占非基本
药费(%)
占总药
费(%)
占住院总
费用(%)
治疗药
抗生素类
7
53 283
38.41
15.79
, 百拇医药
7.78
心血管类
7
20 344
14.67
6.03
2.97
解热镇痛类
8
12 662
9.13
3.75
1.85
, 百拇医药
其 它
13
10 220
7.37
3.03
1.49
营养药
复合氨基酸类
4
21 811
15.72
6.46
3.18
, 百拇医药
脂肪类
1
9 854
7.10
2.92
1.44
其 它
2
10 545
7.60
3.12
1 054
总 计
, 百拇医药
42
138 722
100.00
41.05
20.24
从表4见，非基本医疗用药中治疗药费约占70%，营养药费约占30%。抗生素类费用占治疗药费的一半多。故控制高档抗生素的不合理使用和营养药的滥用是控制非基本医疗用药的重点。
在有关药学专家的指导下，本文对非基本抗生素的新颖(或贵重)程度进行了分析。发现除大量使用第二代抗生素外，包括类似表阿霉素(250元/支)、新菌灵(89.70元/片)这样极为贵重的第三代以上的抗生素，其用量也十分惊人,分别占全部调查对象及师以上干部的36.81%和42.07%，见表5。 表5 非基本抗生素新颖(或贵重)程度构成
, 百拇医药
程度类别
40例调查对象
总费用(元)
构成比
(%)
21例师以上干
部总费用(元)
构成比
(%)
第二代(较贵重)
33 669
63.19
23 373
, http://www.100md.com
57.93
第三代以上(贵重)
19 613
36.81
16 974
42.07
合 计
53 283
100.00
40 347
100.00
注：第一代抗生素均属于基本医疗用药，故未列出
, http://www.100md.com
从表6可见，全部调查对象和师以上干部的非基本医疗用药在不同价格费用分布方面呈相似性，按表中列出的6个价格水平，费用消耗大致为正态分布，单价在5.00～10.00元药品消耗最多。
表6 不同价格非基本医疗用药费用构成
药品单价
(元/片、支等)
40例调查对象
总费用(元)
构成比
(%)
21例师以上干部
总费用(元)
, 百拇医药
构成比
(%)
0.10～
12 540
9.04
9 238
9.01
0.50～
25 206
18.17
18 322
17.87
1.00～
, http://www.100md.com
27 897
20.11
19 111
18.64
5.00～
38 690
27.89
28 739
28.03
10.00～
21 835
15.74
16 466
, 百拇医药
16.06
20.00～
12 554
9.05
10 653
10.39
合计
138 722
100.00
102 528
100.00
3 讨论及对策建议
, 百拇医药 3.1 在确保为军服务基础上，强化监控机制，抑制过度医疗消费：本调查表明，高费用住院军队伤病员仅非基本医疗用药一项，就达住院总消费的20%，若按此比例推算，全军1996年度收治的高费用军队人员的1.5亿元医疗消费中，仅不按规定用药，就可能造成3 000万元的不合理支出。因此，正确认识“确保”和“抑制”的辩证关系，同时强化这两种情况的监控机制。首先要防止部分医院借经费问题推诿本应办好的事情或打折扣。继续完善上级卫生部门监督和体系部队选派的“医德医风督导员”监督制度，把确保为军服务的好坏与医院分级管理评审挂钩，加大其所占分值比例，并作为衡量医院及其领导者的主要业绩之一。其次，在医院和住院军队人员双方，建立制约过度医疗消费的监控机制，利用微机管理将住院军队人员的医嘱单、检验单及费用全部输入微机，从中发现异常现象，及时反馈到病人所在单位及住院科室进行核查纠正；还可考虑建立医院与体系部队双方参与的制约过度医疗消费核查小组，经常研究分析问题，以达到“确保基本医疗需求，抑制过度医疗消费”之目的。
3.2 建立老干部医疗基金，解决老干部医疗经费的补偿问题：按医院承担老干部医疗任务的轻重，有针对性地安排老干部专项经费，解决年迈多病的老干部特殊用药、特殊检查和特殊治疗问题；同时要拓宽筹资渠道，建立老干部专项医疗基金。随着退休干部将移交地方管理，可否考虑建立属于退休干部的医疗保险制度，以便在移交地方时与社会医疗保险制度顺利衔接。
, 百拇医药
3.3 界定并强化各类型医院的基本医疗救治范围，增强其可操作性：按照总后卫生部提出的“确保基本医疗需求，抑制过度医疗消费”和“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗”原则，参照国家卫生部对基本医疗项目原则性规定，根据不同类型医院，分别界定军队人员的基本医疗救治范围，明确规定军队人员的非基本医疗经费的负担办法。对界定的基本医疗，医院负荷再重也要“确保”，对非基本医疗要严格规定审批权限，其费用应与病人经济挂钩；对要求的某些特需服务如住超标准病房、美容手术、营养滋补品等，只要医院条件允许，原则上可以满足其需求，但其费用全部自费承担。
3.4 提高医院的业务技术水平，减少抗生素的不合理使用：抗生素的不合理使用主要是在无指征或指征不明显的情况下使用或多种联合、大剂量、长时间、盲目选用昂贵和新的抗生素，频繁更换抗生素品种，而忽视药物之间的相互作用，使细菌耐药性增高，增加医院感染机会。反过来又会促使医生更换更新颖、更昂贵的抗生素，从而陷入恶性循环，不仅加重了医疗经费消耗，也延误了病人治愈时间。本研究的40例调查对象使用的抗生素涉及到7类20种(包括基本抗生素和非基本抗生素)，全部为联合用药，其中2联的1人，3联的3人，4联的10人，5联以上的26人，致使由使用非基本抗生素造成的消耗高达住院总费用的7.78%(见表4)。因此，提高医院的业务技术水平，强化军队伤病员使用抗生素的监控机制，可减少目前在一部分医生中存在的盲目使用抗生素现象。 作者简介：王 敏，男，35岁，博士，解放军海军总医院医务部，北京，100037
收稿日期：1998-01-20, http://www.100md.com