右前外小切口常温不停跳小儿心内直视手术
作者：牛建华 张红梅 罗毅 吴桂萍 龚庆成
单位：牛建华 张红梅 (山西省汾阳医院心胸外科 汾阳 032200)；罗毅 吴桂萍 龚庆成 (北京安贞医院小儿心脏外科)
关键词：心脏外科手术；体外循环；微创切口；不停跳心脏；儿童
山西医科大学学报990240 摘要 目的 应用右胸前外侧小切口，心脏不停跳完成小儿心内直视手术，以减轻手术对病儿的身心创伤，同时达到美容效果。方法 全组共16例患儿，其中单纯继发孔型房缺12例，房缺合并部分型肺静脉异位引流4例，均采用经肋间小切口，在常温体外循环辅助、心脏不停跳下完成直视手术。结果 手术顺利，无死亡及相关并发症发生。结论 对传统上经右心房切口入路的心内直视手术，经右胸壁微创切口、常温心脏跳动中完成，具有创伤轻、手术中无心肌缺血缺氧和再灌注损害、体外循环时间短、病儿术后恢复顺利和美容效果等优点。
, 百拇医药
中图号 R654.2
Heart-beating open heart surgery for children under normal temperature through the right anterolateral minimally invasive incision
Niu Jianhua, Zhang Hongmei, Luo Yi, et al
(Shanxi Fenyang Hospital Fenyang 032200)
Abstract Objective The Heart-beating open heart surgery and the minimally invasive right anterolateral incision technique were introduced to reduce the psycosomatic injuries of the common CPB surgery to the patients and satisfy patients demands for comestic effects.Method Sixteen children with common congenital heart disease(CHD),were chosen to have heart-beating open heart surgery performed with cardiopulmonary bypass supporting under normal temperature through right anterolateral intercostal minimally invasive incision.Result The operation was successful without death and corresponding complication.Conclusion The open heart surgery traditionally through right atrium incision could be done throngh right anterolateral minimally invasive incision under normal temperature with beating heart,The techniques have such advantages as smaller incision,no reperfusion injury,reduced CPB time,less traumatic damages and cosmetic effects.
, 百拇医药
Key words heart surgery; extracorpreal circulation; minimally invasive； heart-beating heart surgery； children
微创心脏外科是在不影响患者的治疗目的和效果的前提下，采用微创技术，减轻手术对患者的创伤，同时满足患者对美容效果要求的手术技术和方法。我们采用右胸前外侧小切口常温体外循环、心脏不停跳技术完成了16例小儿先天性心脏病(CHD)的心内直视手术，取得了良好的手术和美容效果。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 全组患儿16例，男性5例，女性11例，年龄3.5～5.0岁(4.3±0.6)岁，体重13.2～19.7 kg(15.6±1.8 kg)。房缺(ASD)12例，均为继发孔型，其中中央型7例，下腔型3例，上腔型2例；ASD合并右上肺静脉(RSPV)异位引流入右房3例，右下肺静脉(RIPV)异位引流入右房1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，患儿左半侧卧位(右背部垫高45°位)，右上臂抬高固定于头架上，以右锁中线为中点，沿第四肋间做弧行皮肤切口，长约5.0～6.0 cm，从第四肋间进入胸腔，两只开胸器交叉放入切口撑开，将右肺压向后外侧，沿右膈神经前约2.0 cm处纵行切开心包，上达主动脉一心包返折处，下至膈肌上方，悬吊固定心包于胸壁切口处，暴露心脏。
肝素化后，显露升主动脉，用含有管芯的直头主动脉插管或直角插管常规建立主动脉插管并固定，上腔静脉选择直角插管，下腔静脉选择直头插管，插管位置宜近静脉入口处，使右房充分显露，右房壁切口由房缺位置而定长度及方向。转机并行辅助循环后分别阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉，在常温心脏跳动下行心内直视操作。ASD<1.5 cm者，用4-0 prolene线连续缝合；ASD>1.5 cm者，用自体心包间断+连续补片缝合；对于上腔及下腔型ASD，其上缘和下缘分别采用4×12双头带垫片，将绦纶片间断缝合4～5针，剩余部分连续缝合。4例ASD合并部分型肺静脉异位引流者，扩大ASD(ASD>3.0 cm)，剪除残余间隔，用自体心包修补ASD，将异位引流的RSPV或RIPV隔入左心房。
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心脏跳动中的心内操作，为防止空气随心跳进入左房而引起体循环气栓，术中在全流量灌注的情况下采用低频低容呼吸方式，呼吸8～10/min,潮气量5～8 ml/kg，避免了停呼吸带来的肺循环血流受阻及正常呼吸状态下带来的大量肺血回流，利于术中操作，同时减少了肺内皮细胞的缺氧性损伤。
2 结果
全组手术顺利，无手术意外和死亡。术后均常规复查心脏超声，无残余分流，1 例术后发现有二尖瓣轻度关闭不全。全组患儿术后3～4天下床活动，全组切口均为Ⅰ/甲愈合，术后住院日5～9 d(7.4±1.1)d。
3 讨论
微创心脏外科手术要求在完成普通心外科手术所能完成的各项技术指标的基础上，尽可能地减轻手术对患者的各种创伤，包括肉体创伤和心理精神创伤，以利于患者尽早恢复健康，提高患者的生活质量[1]，随着心外科技术日趋完善，减少手术创伤和满足患者对美容效果的要求，是目前急待解决的课题。传统胸骨正中切口虽然暴露好，但手术创伤大，术后胸骨畸形等并发症较多[2，3]，且正中切口皮肤瘢痕明显，将不同程度地影响小儿患者的生长发育和生活质量。
, 百拇医药
我们针对小儿患者胸廓结构特点，采用右胸前外侧小切口经4肋间进胸、常温体外循环辅助心脏跳动下行心内直视手术，由于经肋间开胸，不破坏胸廓的完整性，体外循环既辅助全身的血循环，不阻断升主动脉，不灌注心脏停跳液，同时也辅助了冠状血管内的血循环，这种接近生理状态下的心内直视手术，避免了心肌再灌注损伤，明显缩短了体外循环时间，术后恢复快，费用低，无胸廓畸形和感染等并发症，术后胸片无钢丝痕迹，美容效果好。
低温体外循环心停跳下行心内直视手术对肌体有许多不利影响，因而不少学者主张并采用不阻断主动脉并行循环下或非体外循环下手术[4，5]，我们曾对不同方法手术后心肌酶谱的变化进行比较，常温心脏跳动状态下心肌酶谱升高不明显，与停跳状态下同类手术比较有显著性差异，本组病例术中咽温度控制在35.2～36.1℃之间，未出现室颤等心律失常，因此认为：微创切口常温心脏跳动中的心内直视手术，具有创伤轻，手术中无心肌缺血缺氧和再灌注损害，体外循环时间短等优点。
, http://www.100md.com 采用右胸前壁微创切口，由于切口较小，而且手术野较正中切口深，给手术操作带来一定困难，因此要求术者要有丰富的经验和熟练的手术技巧，掌握深部操作要领，术者之间配合默契。该术式切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，而对左心室及心脏左侧面显露欠佳，因此认为：对传统上经右心房径路的心脏手术，可采用右胸壁微创切口完成，对术前诊断不明确或同时合并其他畸形宜经正中切口手术，对于术前疑有严重右胸膜腔粘连及胸膜增厚，重度呼吸功能不全者，要慎重选择经胸腔的微创切口手术。
参考文献
1 Cosgrove OM,Sabik JF.Minimally invasive approach for aortic valve operations.Ann Thoarc Surg， 1996, 62: 596
2 郭加强.心脏外科技术图谱.杭州：浙江科学技术出版社， 1995. 12～13
, http://www.100md.com
3 Grossi EA,Cullifold AT,Krieger KH,et al.A Survey of 77 major infections complications of median sternotomy: a review of 7 949 consecutive operative procedure.Ann Thorac Surg, 1995, 40 (2): 214
4 Galafiore Am,Giammarco GD,Tedori G,et al.Left anterior descending coronary grafting via Left anterior samll thoracotormy without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg, 1996, 61 (6): 1658
5 韦世峰，郑陈光，温仁祝， 等. 4 例常温不停跳二尖瓣置换.中国循环杂志， 1995， 10 (6)： 352
[1998-10-26收稿], http://www.100md.com
单位：牛建华 张红梅 (山西省汾阳医院心胸外科 汾阳 032200)；罗毅 吴桂萍 龚庆成 (北京安贞医院小儿心脏外科)
关键词：心脏外科手术；体外循环；微创切口；不停跳心脏；儿童
山西医科大学学报990240 摘要 目的 应用右胸前外侧小切口，心脏不停跳完成小儿心内直视手术，以减轻手术对病儿的身心创伤，同时达到美容效果。方法 全组共16例患儿，其中单纯继发孔型房缺12例，房缺合并部分型肺静脉异位引流4例，均采用经肋间小切口，在常温体外循环辅助、心脏不停跳下完成直视手术。结果 手术顺利，无死亡及相关并发症发生。结论 对传统上经右心房切口入路的心内直视手术，经右胸壁微创切口、常温心脏跳动中完成，具有创伤轻、手术中无心肌缺血缺氧和再灌注损害、体外循环时间短、病儿术后恢复顺利和美容效果等优点。
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中图号 R654.2
Heart-beating open heart surgery for children under normal temperature through the right anterolateral minimally invasive incision
Niu Jianhua, Zhang Hongmei, Luo Yi, et al
(Shanxi Fenyang Hospital Fenyang 032200)
Abstract Objective The Heart-beating open heart surgery and the minimally invasive right anterolateral incision technique were introduced to reduce the psycosomatic injuries of the common CPB surgery to the patients and satisfy patients demands for comestic effects.Method Sixteen children with common congenital heart disease(CHD),were chosen to have heart-beating open heart surgery performed with cardiopulmonary bypass supporting under normal temperature through right anterolateral intercostal minimally invasive incision.Result The operation was successful without death and corresponding complication.Conclusion The open heart surgery traditionally through right atrium incision could be done throngh right anterolateral minimally invasive incision under normal temperature with beating heart,The techniques have such advantages as smaller incision,no reperfusion injury,reduced CPB time,less traumatic damages and cosmetic effects.
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Key words heart surgery; extracorpreal circulation; minimally invasive； heart-beating heart surgery； children
微创心脏外科是在不影响患者的治疗目的和效果的前提下，采用微创技术，减轻手术对患者的创伤，同时满足患者对美容效果要求的手术技术和方法。我们采用右胸前外侧小切口常温体外循环、心脏不停跳技术完成了16例小儿先天性心脏病(CHD)的心内直视手术，取得了良好的手术和美容效果。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 全组患儿16例，男性5例，女性11例，年龄3.5～5.0岁(4.3±0.6)岁，体重13.2～19.7 kg(15.6±1.8 kg)。房缺(ASD)12例，均为继发孔型，其中中央型7例，下腔型3例，上腔型2例；ASD合并右上肺静脉(RSPV)异位引流入右房3例，右下肺静脉(RIPV)异位引流入右房1例。
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1.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，患儿左半侧卧位(右背部垫高45°位)，右上臂抬高固定于头架上，以右锁中线为中点，沿第四肋间做弧行皮肤切口，长约5.0～6.0 cm，从第四肋间进入胸腔，两只开胸器交叉放入切口撑开，将右肺压向后外侧，沿右膈神经前约2.0 cm处纵行切开心包，上达主动脉一心包返折处，下至膈肌上方，悬吊固定心包于胸壁切口处，暴露心脏。
肝素化后，显露升主动脉，用含有管芯的直头主动脉插管或直角插管常规建立主动脉插管并固定，上腔静脉选择直角插管，下腔静脉选择直头插管，插管位置宜近静脉入口处，使右房充分显露，右房壁切口由房缺位置而定长度及方向。转机并行辅助循环后分别阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉，在常温心脏跳动下行心内直视操作。ASD<1.5 cm者，用4-0 prolene线连续缝合；ASD>1.5 cm者，用自体心包间断+连续补片缝合；对于上腔及下腔型ASD，其上缘和下缘分别采用4×12双头带垫片，将绦纶片间断缝合4～5针，剩余部分连续缝合。4例ASD合并部分型肺静脉异位引流者，扩大ASD(ASD>3.0 cm)，剪除残余间隔，用自体心包修补ASD，将异位引流的RSPV或RIPV隔入左心房。
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心脏跳动中的心内操作，为防止空气随心跳进入左房而引起体循环气栓，术中在全流量灌注的情况下采用低频低容呼吸方式，呼吸8～10/min,潮气量5～8 ml/kg，避免了停呼吸带来的肺循环血流受阻及正常呼吸状态下带来的大量肺血回流，利于术中操作，同时减少了肺内皮细胞的缺氧性损伤。
2 结果
全组手术顺利，无手术意外和死亡。术后均常规复查心脏超声，无残余分流，1 例术后发现有二尖瓣轻度关闭不全。全组患儿术后3～4天下床活动，全组切口均为Ⅰ/甲愈合，术后住院日5～9 d(7.4±1.1)d。
3 讨论
微创心脏外科手术要求在完成普通心外科手术所能完成的各项技术指标的基础上，尽可能地减轻手术对患者的各种创伤，包括肉体创伤和心理精神创伤，以利于患者尽早恢复健康，提高患者的生活质量[1]，随着心外科技术日趋完善，减少手术创伤和满足患者对美容效果的要求，是目前急待解决的课题。传统胸骨正中切口虽然暴露好，但手术创伤大，术后胸骨畸形等并发症较多[2，3]，且正中切口皮肤瘢痕明显，将不同程度地影响小儿患者的生长发育和生活质量。
, 百拇医药
我们针对小儿患者胸廓结构特点，采用右胸前外侧小切口经4肋间进胸、常温体外循环辅助心脏跳动下行心内直视手术，由于经肋间开胸，不破坏胸廓的完整性，体外循环既辅助全身的血循环，不阻断升主动脉，不灌注心脏停跳液，同时也辅助了冠状血管内的血循环，这种接近生理状态下的心内直视手术，避免了心肌再灌注损伤，明显缩短了体外循环时间，术后恢复快，费用低，无胸廓畸形和感染等并发症，术后胸片无钢丝痕迹，美容效果好。
低温体外循环心停跳下行心内直视手术对肌体有许多不利影响，因而不少学者主张并采用不阻断主动脉并行循环下或非体外循环下手术[4，5]，我们曾对不同方法手术后心肌酶谱的变化进行比较，常温心脏跳动状态下心肌酶谱升高不明显，与停跳状态下同类手术比较有显著性差异，本组病例术中咽温度控制在35.2～36.1℃之间，未出现室颤等心律失常，因此认为：微创切口常温心脏跳动中的心内直视手术，具有创伤轻，手术中无心肌缺血缺氧和再灌注损害，体外循环时间短等优点。
, http://www.100md.com 采用右胸前壁微创切口，由于切口较小，而且手术野较正中切口深，给手术操作带来一定困难，因此要求术者要有丰富的经验和熟练的手术技巧，掌握深部操作要领，术者之间配合默契。该术式切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，而对左心室及心脏左侧面显露欠佳，因此认为：对传统上经右心房径路的心脏手术，可采用右胸壁微创切口完成，对术前诊断不明确或同时合并其他畸形宜经正中切口手术，对于术前疑有严重右胸膜腔粘连及胸膜增厚，重度呼吸功能不全者，要慎重选择经胸腔的微创切口手术。
参考文献
1 Cosgrove OM,Sabik JF.Minimally invasive approach for aortic valve operations.Ann Thoarc Surg， 1996, 62: 596
2 郭加强.心脏外科技术图谱.杭州：浙江科学技术出版社， 1995. 12～13
, http://www.100md.com
3 Grossi EA,Cullifold AT,Krieger KH,et al.A Survey of 77 major infections complications of median sternotomy: a review of 7 949 consecutive operative procedure.Ann Thorac Surg, 1995, 40 (2): 214
4 Galafiore Am,Giammarco GD,Tedori G,et al.Left anterior descending coronary grafting via Left anterior samll thoracotormy without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg, 1996, 61 (6): 1658
5 韦世峰，郑陈光，温仁祝， 等. 4 例常温不停跳二尖瓣置换.中国循环杂志， 1995， 10 (6)： 352
[1998-10-26收稿], http://www.100md.com