输注速度对输液疗法疗效的影响
作者：葛桂林 钱沛然 殷乐平
单位：葛桂林 钱沛然(河南焦作市第二人民医院 焦作454150)；殷乐平(江苏省无锡市第三人民医院)
关键词：
中国医院药学杂志990327
笔者就临床应用中几组输液的输注情况，阐述输注速度对输液疗法疗效的影响，以引起重视。
1 关于硝普钠等降压药的使用
硝普钠(Nitroprusside Sodium)为强有力的血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，因其作用迅速、疗效可靠，用于其他降压药物无效的高血压危象。
笔者在工作中遇一因重症高血压症静脉点滴硝普钠注射液的患者，开始时降压效果较为满意，后因血压回升未获满意疗效而停用。究其原因，本药在见光情况下能变质而降效[1]，但在滴注时已采用黑纸遮住，应不影响疗效。后从病历记录中查得，使用前以该药25 mg溶于250 ml输液中，以16滴.min-1速度静脉点滴，血压逐渐下降。随血压下降的同时，不断调节滴速，当滴速降至8滴.min-1时降压水平仍很满意。可是在该输液滴完后用另一瓶同样含硝普钠的输液后，却未见血压下降反回升……。产生此现象的根本原因首先是更换输液时将25 mg硝普钠溶入500 ml输液中，而滴速仍维持在8滴.min-1，此时药物输入速度是突然降慢一半。而正确的输入是当在主药浓度被稀释一倍时，滴注速度应增加一倍至16滴.min-1。由于未予调整，单位时间主药输入呈倍半减少而使血压回升是使用失败的主因。其次是当发现血压回升时可采取相反的方法：不断加快点滴速度，使血压由不断减慢直至停止回升，再呈下降至满意水平。
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因此，当使用一种相对陌生的降压药物时，应象使用阿拉明、多巴胺等静脉点滴升压药那样，充分利用“调节滴注速度可保证血压维持在任何水平”的优点来达到满意疗效。
2 关于氨基糖苷类抗生素的使用
尽管各种抗菌药物在不断涌现，庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类抗生素仍在临床被使用。临床常将一日剂量之药物溶于500 ml输液中静脉滴注，滴注时间一般为2 h。根据笔者对使用氨基糖苷类抗生素患者进行血药浓度监测的结果：以24万u庆大霉素在2 h内滴完的72例患者，72例的血峰浓度超过12 μg.ml-1即达中毒浓度水平，在2 h内静滴卡那霉素1 g的172例患者，有171例达超过30 μg.ml-1的中毒浓度水平，而使用丁胺卡那霉素的患者，则与其使用剂量有关，在2 h内使用0.4 g的24例患者，血峰浓度超过30 μg.ml-1之中毒浓度的患者有20例，而用0.6 g的5例患者都达中毒浓度。相反，肌内注射庆大霉素(8万u)、卡那霉素(0.5 g)、阿米卡星(0.2 g)半小时后的13例，27例，3例患者进行血药浓度监测其峰浓度在有效药物浓度范围和中毒浓度以下水平的分别为11例，24例，3例，少数达中毒浓度的病例均为60岁以上的老年患者，属剂量偏高者。同时根据实测情况以24万u庆大霉素溶于500 ml输液进行静脉滴注之患者，设计按原滴注速度在0.5 h内滴完1/4瓶，调节控制滴速让其余药液均匀地在6～7 h内滴完，并在0.5，1，2，3，4，6 h分次采血进行庆大霉素浓度测定，其结果均在有效药物浓度和中毒浓度以下的范围内。因而笔者认为：
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2.1 目前临床通常使用的将一日剂量的氨基糖苷类药物溶于500 ml的输液中在大约2 h内滴注的方法不妥，因其血峰浓度都超过中毒浓度水平。
2.2 以肌内注射途径使用氨基糖苷类药物，由于其吸收快而完全，按规定剂量肌内注射0.5 h后即可达有效浓度而未达中毒浓度，故肌内注射途径是应提倡的安全有效的给药方式。
2.3 如定要采用一日剂量之庆大霉素一次滴注的方式给药，则可在0.5 h内滴注其四分之一药量，余药则均匀地在6～7 h内滴完。由于其T1/2为1.8～2.5 h，在一种相当长时间内机体将处于低于有效血药浓度范围内，不如分次肌内注射或分次在30 min内滴完为宜，这与文献[2]报道的使用方法大致相同。
3 关于青霉素类抗生素的使用
青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，与氨基糖苷类抗生素相反，宜将一次剂量的药物溶于约100 ml输液中，于0.5～1 h内滴完。此因本类药品唯在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效。快速滴注在较短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效，同时可减少伴药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者常使用青霉素钠盐，成人一日240～2 000万u，儿童一日20～40万u.kg-1，分4～6次加至输液中作间隙快速滴注。但如用青霉素钾，输注速度不可太快，因每100万u青霉素G钾中含钾65 mg，与125 mg氯化钾的含钾量相近，使用时还应注意患者血钾水平和输液的钾含量，防止过量后出现疲乏、肌张力减低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。即使是钠盐，也不能过浓(一般为1万～4万u.ml-1)过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起各种神经毒性反应，如嗜睡，神经错乱和幻觉，惊厥，蛛网膜炎，昏迷以至死于脑病不等[3～5]。
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因此，浓度的高低、滴速的快慢都是相对的，适时的掌握滴速方能获最佳疗效和避免产生不良反应。
4 关于复方氨基酸制剂的使用
目前临床一般将500 ml的氨基酸输液在2 h内滴完，患者产生恶心、头晕等不良反应者并不鲜见，从而不得不终止氨基酸疗法的治疗。分析其原因，除应选择符合患者血清氨基酸谱的氨基酸制剂外，各种复方氨基酸溶液的浓度有3.5%，5%甚至7%。上海产肝用氨基酸的浓度为8.0%，肾用氨基酸的浓度为5.53%。这种不分主药浓度高低而以几乎相同的速度进行滴注，对一般正常人来讲也往往难以适应，对肾病患者，因其自身氨基酸的代谢紊乱，血尿素氮(BUN)都较高，时有恶心、呕吐等因素存在，即使是使用肾用氨基酸制剂，其滴注速度也应控制在15滴.min-1，250 ml至少在4 h内滴完。如不缓慢进行滴注，当然会加重恶心、呕吐。甚至心悸等不良反应的发生，年老和危重者尤甚。
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5 关于脂肪乳注射液的使用
将一日脂肪乳剂与葡萄糖、复方氨基酸等注射液混入输液袋在24 h内匀速地输入患者机体(即：“一袋疗法”)是比较好的输注方法，然而这种混合液是良好的细菌培养基，故因无菌操作要求严、贮存和使用过程的室温限制多而未能广泛采用。目前临床还依然将其作为普通输液那样在2 h左右滴完，这同样是不妥的。因这种输注速度太快，容易引起脂质代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者。脂肪乳注射液的输液速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，避免血浆呈乳状或明显的乳色状。使用10%脂肪乳剂则开始的10 min内输注速度控制在12～15滴.min-1，不超过20滴.min-1，然后逐渐增加，30 min后可稳定在40～60滴.min-1。500 ml在3～5 h内输完，绝对不能少于3 h，而20%的脂肪乳剂则30 min后稳定在30～40滴.min-1。500 ml于5～7 h输完，不能少于5 h。
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参考文献
1 中山医学院主编.药理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1981，171
2 陈新谦，金有豫主编.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1997，70
3 陈新谦，金有豫主编.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1997，46
4 王贤才主译.临床药物大典.第1版.青岛：青岛出版社，1994，1 058
5 范玉田，薛正富，周卫平等.大剂量青霉素滴注后出现严重中枢神经反应2例报告.中国药学杂志，1992，27(9)：527
(1998年3月31日收稿), http://www.100md.com
单位：葛桂林 钱沛然(河南焦作市第二人民医院 焦作454150)；殷乐平(江苏省无锡市第三人民医院)
关键词：
中国医院药学杂志990327
笔者就临床应用中几组输液的输注情况，阐述输注速度对输液疗法疗效的影响，以引起重视。
1 关于硝普钠等降压药的使用
硝普钠(Nitroprusside Sodium)为强有力的血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，因其作用迅速、疗效可靠，用于其他降压药物无效的高血压危象。
笔者在工作中遇一因重症高血压症静脉点滴硝普钠注射液的患者，开始时降压效果较为满意，后因血压回升未获满意疗效而停用。究其原因，本药在见光情况下能变质而降效[1]，但在滴注时已采用黑纸遮住，应不影响疗效。后从病历记录中查得，使用前以该药25 mg溶于250 ml输液中，以16滴.min-1速度静脉点滴，血压逐渐下降。随血压下降的同时，不断调节滴速，当滴速降至8滴.min-1时降压水平仍很满意。可是在该输液滴完后用另一瓶同样含硝普钠的输液后，却未见血压下降反回升……。产生此现象的根本原因首先是更换输液时将25 mg硝普钠溶入500 ml输液中，而滴速仍维持在8滴.min-1，此时药物输入速度是突然降慢一半。而正确的输入是当在主药浓度被稀释一倍时，滴注速度应增加一倍至16滴.min-1。由于未予调整，单位时间主药输入呈倍半减少而使血压回升是使用失败的主因。其次是当发现血压回升时可采取相反的方法：不断加快点滴速度，使血压由不断减慢直至停止回升，再呈下降至满意水平。
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因此，当使用一种相对陌生的降压药物时，应象使用阿拉明、多巴胺等静脉点滴升压药那样，充分利用“调节滴注速度可保证血压维持在任何水平”的优点来达到满意疗效。
2 关于氨基糖苷类抗生素的使用
尽管各种抗菌药物在不断涌现，庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类抗生素仍在临床被使用。临床常将一日剂量之药物溶于500 ml输液中静脉滴注，滴注时间一般为2 h。根据笔者对使用氨基糖苷类抗生素患者进行血药浓度监测的结果：以24万u庆大霉素在2 h内滴完的72例患者，72例的血峰浓度超过12 μg.ml-1即达中毒浓度水平，在2 h内静滴卡那霉素1 g的172例患者，有171例达超过30 μg.ml-1的中毒浓度水平，而使用丁胺卡那霉素的患者，则与其使用剂量有关，在2 h内使用0.4 g的24例患者，血峰浓度超过30 μg.ml-1之中毒浓度的患者有20例，而用0.6 g的5例患者都达中毒浓度。相反，肌内注射庆大霉素(8万u)、卡那霉素(0.5 g)、阿米卡星(0.2 g)半小时后的13例，27例，3例患者进行血药浓度监测其峰浓度在有效药物浓度范围和中毒浓度以下水平的分别为11例，24例，3例，少数达中毒浓度的病例均为60岁以上的老年患者，属剂量偏高者。同时根据实测情况以24万u庆大霉素溶于500 ml输液进行静脉滴注之患者，设计按原滴注速度在0.5 h内滴完1/4瓶，调节控制滴速让其余药液均匀地在6～7 h内滴完，并在0.5，1，2，3，4，6 h分次采血进行庆大霉素浓度测定，其结果均在有效药物浓度和中毒浓度以下的范围内。因而笔者认为：
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2.1 目前临床通常使用的将一日剂量的氨基糖苷类药物溶于500 ml的输液中在大约2 h内滴注的方法不妥，因其血峰浓度都超过中毒浓度水平。
2.2 以肌内注射途径使用氨基糖苷类药物，由于其吸收快而完全，按规定剂量肌内注射0.5 h后即可达有效浓度而未达中毒浓度，故肌内注射途径是应提倡的安全有效的给药方式。
2.3 如定要采用一日剂量之庆大霉素一次滴注的方式给药，则可在0.5 h内滴注其四分之一药量，余药则均匀地在6～7 h内滴完。由于其T1/2为1.8～2.5 h，在一种相当长时间内机体将处于低于有效血药浓度范围内，不如分次肌内注射或分次在30 min内滴完为宜，这与文献[2]报道的使用方法大致相同。
3 关于青霉素类抗生素的使用
青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，与氨基糖苷类抗生素相反，宜将一次剂量的药物溶于约100 ml输液中，于0.5～1 h内滴完。此因本类药品唯在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效。快速滴注在较短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效，同时可减少伴药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者常使用青霉素钠盐，成人一日240～2 000万u，儿童一日20～40万u.kg-1，分4～6次加至输液中作间隙快速滴注。但如用青霉素钾，输注速度不可太快，因每100万u青霉素G钾中含钾65 mg，与125 mg氯化钾的含钾量相近，使用时还应注意患者血钾水平和输液的钾含量，防止过量后出现疲乏、肌张力减低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。即使是钠盐，也不能过浓(一般为1万～4万u.ml-1)过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起各种神经毒性反应，如嗜睡，神经错乱和幻觉，惊厥，蛛网膜炎，昏迷以至死于脑病不等[3～5]。
, http://www.100md.com
因此，浓度的高低、滴速的快慢都是相对的，适时的掌握滴速方能获最佳疗效和避免产生不良反应。
4 关于复方氨基酸制剂的使用
目前临床一般将500 ml的氨基酸输液在2 h内滴完，患者产生恶心、头晕等不良反应者并不鲜见，从而不得不终止氨基酸疗法的治疗。分析其原因，除应选择符合患者血清氨基酸谱的氨基酸制剂外，各种复方氨基酸溶液的浓度有3.5%，5%甚至7%。上海产肝用氨基酸的浓度为8.0%，肾用氨基酸的浓度为5.53%。这种不分主药浓度高低而以几乎相同的速度进行滴注，对一般正常人来讲也往往难以适应，对肾病患者，因其自身氨基酸的代谢紊乱，血尿素氮(BUN)都较高，时有恶心、呕吐等因素存在，即使是使用肾用氨基酸制剂，其滴注速度也应控制在15滴.min-1，250 ml至少在4 h内滴完。如不缓慢进行滴注，当然会加重恶心、呕吐。甚至心悸等不良反应的发生，年老和危重者尤甚。
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5 关于脂肪乳注射液的使用
将一日脂肪乳剂与葡萄糖、复方氨基酸等注射液混入输液袋在24 h内匀速地输入患者机体(即：“一袋疗法”)是比较好的输注方法，然而这种混合液是良好的细菌培养基，故因无菌操作要求严、贮存和使用过程的室温限制多而未能广泛采用。目前临床还依然将其作为普通输液那样在2 h左右滴完，这同样是不妥的。因这种输注速度太快，容易引起脂质代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者。脂肪乳注射液的输液速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，避免血浆呈乳状或明显的乳色状。使用10%脂肪乳剂则开始的10 min内输注速度控制在12～15滴.min-1，不超过20滴.min-1，然后逐渐增加，30 min后可稳定在40～60滴.min-1。500 ml在3～5 h内输完，绝对不能少于3 h，而20%的脂肪乳剂则30 min后稳定在30～40滴.min-1。500 ml于5～7 h输完，不能少于5 h。
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参考文献
1 中山医学院主编.药理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1981，171
2 陈新谦，金有豫主编.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1997，70
3 陈新谦，金有豫主编.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1997，46
4 王贤才主译.临床药物大典.第1版.青岛：青岛出版社，1994，1 058
5 范玉田，薛正富，周卫平等.大剂量青霉素滴注后出现严重中枢神经反应2例报告.中国药学杂志，1992，27(9)：527
(1998年3月31日收稿), http://www.100md.com