器官移植病人的感染问题
作者：黄恕 安云庆
单位：黄恕 北京针灸骨伤学院；安云庆 首都医科大学微生物学教研室
关键词：
首都医科大学学报/990333 在免疫抑制剂使用过程中，常因发生感染而影响移植物的存活，甚至危及患者的生命。因此，防治微生物感染就成为移植术前和术后需要解决的重要问题之一。本文仅就器官移植后的细菌和真菌感染问题作一简介。
1 细菌性感染
在肝移植病人中，细菌性感染大多发生在术后2个月内，常见于肝、胆道、腹腔、血液和手术伤口等部位。感染主要与手术有关，如术后发生的胆汁溢漏、胆道堵塞和肝动脉内形成血栓等均为造成感染的主要因素。病原菌一般是肠球菌、厌氧菌、革兰阴性肠杆菌和葡萄球菌。近年以耐抗生素的肠球菌感染最为常见。
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肺部感染在肺移植病人中比其他器官移植病人更为常见。这主要是由于手术使支气管内微纤毛和肺及气管的神经受到损伤，从而造成支气管清除作用降低所致。调查发现，肺移植病人术后2周内发生肺部感染的占38%；常见致病菌为克氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌[1]。
尿道感染在肾移植病人中最为常见(发病率28%～90%)，这是由于术后肾功能低下、尿量减少、营养供应不足等。有资料表明，来源于尸体肾的污染率竟高达25%[2]。病原菌除了常见的革兰阴性肠杆菌外还有肠球菌、葡萄球菌和绿脓杆菌。在使用免疫抑制剂的情况下，一些条件性致病菌也可引起严重的感染，如非伤寒性沙门菌在美国肾移植病人的感染率比正常群体高20倍[3]。用抗生素如甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑(TMP-SMZ)进行预防性治疗，可降低肾移植病人术后尿路感染和菌血症的发病率。术后应用抗生素会导致肾毒性增加，建议将β-内酰胺类抗生素、小剂量氟喹喏酮类药物和中等剂量氟康唑作为移植后抗感染的首选药物[4]。
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胰移植病人的细菌性感染多见于伤口和腹腔[5]，主要由革兰阳性菌所致，其次是革兰阴性杆菌和厌氧菌[5]。在人类小肠移植病人中也会发生伤口和腹腔内感染。Reyes等报道[6]，在9例小肠移植病人中有5人发生了菌血症，主要致病菌是肠球菌。近年来结核杆菌的感染有上升趋势。在北美和欧洲，器官移植病人中大约有1%被结核杆菌感染[7]，感染后病死率高达30%[8]。
除上述常见的病原菌外，器官移植病人感染的细菌种类还有军团菌、诺卡放线菌、单核细胞增多性李斯特菌和支原体等。其中李斯特菌可通过污染的食物传播，并侵害患者中枢神经系统，引起脑膜炎和大脑炎，因此对移植病人的危害最大。
预防感染对器官移植受者至关重要。一旦发生感染必须迅速查明病原菌，并采取有效治疗措施使感染得到控制。致病菌通常来自患者本身、供者器官或周围环境。为预防或降低术后感染率，在移植前应对供者和受者做全面身体检查和进行必要的免疫接种[9，10]。
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2 真菌性感染
手术或大剂量免疫抑制剂(如皮质类固醇)的使用，也常使病人发生真菌感染，其感染率分别为：心脏移植5%～17%、心-肺移植14%～22%、肝移植2%～42%、肾移植2%～14%。感染的真菌包括念珠菌、曲霉菌和新型隐球菌等。虽然真菌的感染率低于细菌和病毒，但由于其难以早期诊断和缺乏特效药，且抗真菌药毒性较大，又常常与免疫抑制剂相互制约。因此，真菌感染难以控制，它引起移植病人的病死率可高达27%～77%。
白色念珠菌感染在移植病人中最常见，导致的病死率为36%[11]。念珠菌感染多发生于器官移植后2个月内，免疫抑制剂的使用对感染发生有促进作用。肝移植病人深部念珠菌感染可能与手术时间过长、大量输血、乙醇性肝病及移植后合并某些细菌或病毒感染有关。
新型隐球菌感染发生率约为2.5%～3.6%[11]，主要通过吸入传播，发生于移植后任何时间。新型隐球菌感染多为亚急性，偶尔也发生急性脑膜炎、胸膜炎、肺炎、肾盂肾炎等。免疫抑制剂环孢霉素对抑制新型隐球菌感染有一定效果。
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曲霉菌属中，烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌也是引起器官移植病人感染的重要病原菌。据统计，约15%的心肺移植病人发生上述霉菌感染[12]。另外，根霉菌属、毛霉菌属和犁头霉菌属中的某些霉菌也可在移植病人中引发感染。
治疗深部真菌感染，可静脉注射抗真菌药物如两性霉素B，同时减少免疫抑制剂的用量。两性霉素B对肾脏有一定毒性作用，应注意。氟康唑不良反应较小，对白色念珠菌、新型隐球菌的感染有效，但对曲霉菌疗效不佳。有人发现，酮康唑对骨髓移植病人的念珠菌感染有抑制作用[13]。曲霉菌感染可口服亚特那唑进行治疗。最近有报道，口服氟康唑和氟胞嘧啶对肝移植病人新型隐球菌感染治疗有效[14]。
了解移植后可能出现的各种感染和造成感染的原因，及时选择正确的防治措施是器官移植成功的保证。但是必须警惕，随之而发生的细菌变异，有可能产生新的问题。
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参考文献
1.Deusch E, End A, Grimm M, et al. Early bacterial infections in lung transplant recipients. Chest, 1993,104:1412～1416
2.Wyner L M. The evaluation and management of urinary tract infections in recipients of solid-organ transplants. Semin Urol, 1994,12:134～139
3.Huang J Y, Huang C C, Lai M K, et al. Salmonella infection in renal transplant reci-pients. Transplant Proc, 1994,26:2147
, http://www.100md.com
4.Fishman J A, Robert H R. Infection in organ transplant recipients. N Eng J Med, 1998,338:1741
5.Lumbreras C, Fernandez I, Velosa J, et al. Infections complications following pancreatic transplantation: Incidence, microbiological and clinical characteristics, and outcome. Clin Infect Dis, 1995,20:514～520
6.Reyes J, Abu-Elmagd K, Tzakis A, et al. Infections complications after human small bowel transplantation. Transplant Proc, 1992,24:1249
, http://www.100md.com
7.Grauhan O, Lohmann R, Lemmens P, et al. Mycobacterial infection after liver transplantation. Langenbecks Arch Chir, 1995,380:171～175
8.Sinnott J T, Emmanuel P J. Mycobacterial infections in the transplant patient. Semin Respir Infect, 1990,5:65～73
9.Delmonico F L, Snydman D R. Organ donor screening for infectious diseases. Transplantation, 1998,65:603
10.Barkholt L M, Andersson J, Ericzon B G, et al. Stool cultures obtained before liver transplantation are useful for choice of perioperative antibiotic prophylaxis. Transpl Int, 1997,10:432～438
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11.Kong N C T, Suleiman A B, Shaarian W, et al. Cryptococcosis in a renal unit. Aust N Z J Med, 1990,20:645～649
12.Kramer M R, Denning D W, Marshall S E, et al. Ulcerative tracheobronchitis after lung transplantation. A new form of invasive aspergillosis. Am Rev Respir Dis, 1991,144:552～556
13.Fotedar R,Banerjee U. Changing pattern of candida species in a bone marrow transplant patient. J Infect, 1996,32:243～245
14.Singh N, Gayowski T, Marino I R. Successful treatment of disseminated cryptococcosis in a liver transplant recipient with fluconazole and flucytosine, an all oral regimen. Transpl Int, 1998,11:63～65
收稿日期:1999-04-02, http://www.100md.com
单位：黄恕 北京针灸骨伤学院；安云庆 首都医科大学微生物学教研室
关键词：
首都医科大学学报/990333 在免疫抑制剂使用过程中，常因发生感染而影响移植物的存活，甚至危及患者的生命。因此，防治微生物感染就成为移植术前和术后需要解决的重要问题之一。本文仅就器官移植后的细菌和真菌感染问题作一简介。
1 细菌性感染
在肝移植病人中，细菌性感染大多发生在术后2个月内，常见于肝、胆道、腹腔、血液和手术伤口等部位。感染主要与手术有关，如术后发生的胆汁溢漏、胆道堵塞和肝动脉内形成血栓等均为造成感染的主要因素。病原菌一般是肠球菌、厌氧菌、革兰阴性肠杆菌和葡萄球菌。近年以耐抗生素的肠球菌感染最为常见。
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肺部感染在肺移植病人中比其他器官移植病人更为常见。这主要是由于手术使支气管内微纤毛和肺及气管的神经受到损伤，从而造成支气管清除作用降低所致。调查发现，肺移植病人术后2周内发生肺部感染的占38%；常见致病菌为克氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌[1]。
尿道感染在肾移植病人中最为常见(发病率28%～90%)，这是由于术后肾功能低下、尿量减少、营养供应不足等。有资料表明，来源于尸体肾的污染率竟高达25%[2]。病原菌除了常见的革兰阴性肠杆菌外还有肠球菌、葡萄球菌和绿脓杆菌。在使用免疫抑制剂的情况下，一些条件性致病菌也可引起严重的感染，如非伤寒性沙门菌在美国肾移植病人的感染率比正常群体高20倍[3]。用抗生素如甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑(TMP-SMZ)进行预防性治疗，可降低肾移植病人术后尿路感染和菌血症的发病率。术后应用抗生素会导致肾毒性增加，建议将β-内酰胺类抗生素、小剂量氟喹喏酮类药物和中等剂量氟康唑作为移植后抗感染的首选药物[4]。
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胰移植病人的细菌性感染多见于伤口和腹腔[5]，主要由革兰阳性菌所致，其次是革兰阴性杆菌和厌氧菌[5]。在人类小肠移植病人中也会发生伤口和腹腔内感染。Reyes等报道[6]，在9例小肠移植病人中有5人发生了菌血症，主要致病菌是肠球菌。近年来结核杆菌的感染有上升趋势。在北美和欧洲，器官移植病人中大约有1%被结核杆菌感染[7]，感染后病死率高达30%[8]。
除上述常见的病原菌外，器官移植病人感染的细菌种类还有军团菌、诺卡放线菌、单核细胞增多性李斯特菌和支原体等。其中李斯特菌可通过污染的食物传播，并侵害患者中枢神经系统，引起脑膜炎和大脑炎，因此对移植病人的危害最大。
预防感染对器官移植受者至关重要。一旦发生感染必须迅速查明病原菌，并采取有效治疗措施使感染得到控制。致病菌通常来自患者本身、供者器官或周围环境。为预防或降低术后感染率，在移植前应对供者和受者做全面身体检查和进行必要的免疫接种[9，10]。
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2 真菌性感染
手术或大剂量免疫抑制剂(如皮质类固醇)的使用，也常使病人发生真菌感染，其感染率分别为：心脏移植5%～17%、心-肺移植14%～22%、肝移植2%～42%、肾移植2%～14%。感染的真菌包括念珠菌、曲霉菌和新型隐球菌等。虽然真菌的感染率低于细菌和病毒，但由于其难以早期诊断和缺乏特效药，且抗真菌药毒性较大，又常常与免疫抑制剂相互制约。因此，真菌感染难以控制，它引起移植病人的病死率可高达27%～77%。
白色念珠菌感染在移植病人中最常见，导致的病死率为36%[11]。念珠菌感染多发生于器官移植后2个月内，免疫抑制剂的使用对感染发生有促进作用。肝移植病人深部念珠菌感染可能与手术时间过长、大量输血、乙醇性肝病及移植后合并某些细菌或病毒感染有关。
新型隐球菌感染发生率约为2.5%～3.6%[11]，主要通过吸入传播，发生于移植后任何时间。新型隐球菌感染多为亚急性，偶尔也发生急性脑膜炎、胸膜炎、肺炎、肾盂肾炎等。免疫抑制剂环孢霉素对抑制新型隐球菌感染有一定效果。
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曲霉菌属中，烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌也是引起器官移植病人感染的重要病原菌。据统计，约15%的心肺移植病人发生上述霉菌感染[12]。另外，根霉菌属、毛霉菌属和犁头霉菌属中的某些霉菌也可在移植病人中引发感染。
治疗深部真菌感染，可静脉注射抗真菌药物如两性霉素B，同时减少免疫抑制剂的用量。两性霉素B对肾脏有一定毒性作用，应注意。氟康唑不良反应较小，对白色念珠菌、新型隐球菌的感染有效，但对曲霉菌疗效不佳。有人发现，酮康唑对骨髓移植病人的念珠菌感染有抑制作用[13]。曲霉菌感染可口服亚特那唑进行治疗。最近有报道，口服氟康唑和氟胞嘧啶对肝移植病人新型隐球菌感染治疗有效[14]。
了解移植后可能出现的各种感染和造成感染的原因，及时选择正确的防治措施是器官移植成功的保证。但是必须警惕，随之而发生的细菌变异，有可能产生新的问题。
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参考文献
1.Deusch E, End A, Grimm M, et al. Early bacterial infections in lung transplant recipients. Chest, 1993,104:1412～1416
2.Wyner L M. The evaluation and management of urinary tract infections in recipients of solid-organ transplants. Semin Urol, 1994,12:134～139
3.Huang J Y, Huang C C, Lai M K, et al. Salmonella infection in renal transplant reci-pients. Transplant Proc, 1994,26:2147
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4.Fishman J A, Robert H R. Infection in organ transplant recipients. N Eng J Med, 1998,338:1741
5.Lumbreras C, Fernandez I, Velosa J, et al. Infections complications following pancreatic transplantation: Incidence, microbiological and clinical characteristics, and outcome. Clin Infect Dis, 1995,20:514～520
6.Reyes J, Abu-Elmagd K, Tzakis A, et al. Infections complications after human small bowel transplantation. Transplant Proc, 1992,24:1249
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7.Grauhan O, Lohmann R, Lemmens P, et al. Mycobacterial infection after liver transplantation. Langenbecks Arch Chir, 1995,380:171～175
8.Sinnott J T, Emmanuel P J. Mycobacterial infections in the transplant patient. Semin Respir Infect, 1990,5:65～73
9.Delmonico F L, Snydman D R. Organ donor screening for infectious diseases. Transplantation, 1998,65:603
10.Barkholt L M, Andersson J, Ericzon B G, et al. Stool cultures obtained before liver transplantation are useful for choice of perioperative antibiotic prophylaxis. Transpl Int, 1997,10:432～438
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11.Kong N C T, Suleiman A B, Shaarian W, et al. Cryptococcosis in a renal unit. Aust N Z J Med, 1990,20:645～649
12.Kramer M R, Denning D W, Marshall S E, et al. Ulcerative tracheobronchitis after lung transplantation. A new form of invasive aspergillosis. Am Rev Respir Dis, 1991,144:552～556
13.Fotedar R,Banerjee U. Changing pattern of candida species in a bone marrow transplant patient. J Infect, 1996,32:243～245
14.Singh N, Gayowski T, Marino I R. Successful treatment of disseminated cryptococcosis in a liver transplant recipient with fluconazole and flucytosine, an all oral regimen. Transpl Int, 1998,11:63～65
收稿日期:1999-04-02, http://www.100md.com