保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术
作者：潘友民 赵金平 潘铁成 严华
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：二尖瓣置换术；外科；手术
同济医科大学学报990325 摘要 采用保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术治疗二尖瓣病变患者26例。结果表明，该手术方法简单易行，临床疗效确切，手术后患者心功能均有显著改善，心脏射血分数(EF)提高，心脏较术前均有明显缩小。从解剖学基础上探讨了该手术方法的可行性及优点。并就保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的手术适应证、手术方法及并发症作了讨论。
Mitral Valve Replacement with Subvalvular Preservation
Pan Youmin, Zhao Jinping, Pan Tiecheng et al
, 百拇医药
Department of Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical University，Wuhan 430030
Abstract Mitral valve replacement with subvalvular preservation (MVR/SVR) was used to surgically treat 26 cases of mitral valve diseases. The surgical method was easy and simple, and its clinical outcome was definite. After operation, the cardiac function of the patients was signifcantly improved, ejection fraction increased and the heart size obviously reduced as compared with those before operation. The possibility and advantage of the surgical method were expounded. The surgical indication, surgical procedure and complication of MVR/SVP were also discussed.
, 百拇医药
Key words mitral valve replacement; surgery, oprative
二尖瓣置换术(mitral valve replacement， MVR)已有近40年的历史。尽管在体外循环、心肌保护、人造瓣膜的研究以及围手术期的处理等方面的进展，使得MVR术后早期和晚期死亡率均已显著下降，但MVR术后左心功能降低，低心排综合征的发生率仍然很高。远期患者亦常因心功能受损而致活动能力降低。引起上述结果的原因虽然是综合性的，但其中主要原因之一是由于MVR切除了二尖瓣结构而引起左室功能降低[1]。我们从1996年起，采用保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术治疗二尖瓣病变患者26例，取得了良好的临床效果,现报告如下。
1 临床资料
26例患者中，男10例，女16例。年龄21～53岁，平均36岁。单纯二尖瓣狭窄5例，二尖瓣关闭不全11例，二尖瓣狭窄合并关闭不全6例，二尖瓣病变合并主动脉病变4例。术前心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。心脏射血分数(EF)42%～76%。全组二尖瓣置换术均在全麻中度低温体外循环下经右心房-房间隔径路施行,所换瓣膜均为单叶机械瓣，其中美敦力(Medtronic)单叶机械瓣16例，上海产单叶机械瓣10例。瓣膜大小为25号4例，27号18例，29号4例。升主动脉阻断时间为26～82 min。全组患者无手术死亡，无低心排综合征发生，术后均恢复顺利，痊愈出院。随访3月～2年，患者心功能Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级2例，与术前相比，均有显著进步；患者临床症状消失或有明显改善，劳动能力有不同程度的恢复，生活质量提高。术后3月～半年复查超声心动图显示，人工机械瓣均启闭良好，EF较术前均有所提高，心脏房、室大小与术前相比有明显减小。
, 百拇医药
2 手术方法
于二尖瓣前瓣瓣环中点离瓣环4 mm处将前瓣切开，并向两侧切至与后瓣交界处，将前瓣瓣叶及瓣下腱索和乳头肌折向后瓣，通过测瓣器选用适当大小的人工机械瓣，最好选用单叶机械瓣，将其大口朝上。然后用2/0 Prolene滑线于后瓣中点进针，同时缝合折下的前瓣组织后，再缝合人工机械瓣瓣环，用连续缝合法完成二尖瓣置换术，试瓣启闭良好即可。
3 讨论
3.1 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的解剖学基础
二尖瓣结构是由部分左心房、瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分左心室所组成，是一个结构复杂而功能协调的解剖学综合体。心肌组织学研究表明，左心室外层纵行纤维起始于二尖瓣环，下行向内形成前、后乳头肌。左室外层纵行心肌纤维、前和后乳头肌、腱索、瓣叶和瓣环构成二个二尖瓣圈，即为左室张力环。它起着以下的重要作用：二尖瓣叶的正常启闭，收缩期二尖瓣瓣口缩小和瓣环下降，左室收缩和舒张期的正常几何形态以及左室收缩功能等。MVR术中保留全部二尖瓣结构的目的正是为了保留左室张力环的完整性，从而提高术后左心室的收缩功能[1]。常规MVR因切断或切除了二尖瓣结构而引起左室收缩功能降低，其解剖学原因有：①破坏了左室张力环的牵张作用；②前、后乳头肌附着处的室壁因失去支撑而在心脏收缩期向外膨出，影响了左室整体收缩的协调性；③乳头肌附着区域心室肌的Emax下降，左室心肌的整体Emax也下降。因此，根据左心室的解剖和生理特征，保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术对左心室的收缩功能影响最小，因而是合理的，也是有益的[2,3]。
, 百拇医药
3.2 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的适应证
MVR时是否保留全部二尖瓣结构应根据二尖瓣病变的类型与程度以及其对左心腔的影响而适当应用，同时也应考虑所用人工瓣膜的类型。单纯二尖瓣关闭不全的患者，左心室容量负荷增大，左心腔代偿性扩大，腱索拉长，乳头肌变细，瓣环扩大，是适宜行保留全部二尖瓣结构MVR的最佳适应证[1,4]。二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄的患者，因相同的原因，也可在施行MVR时保留全部二尖瓣结构。单纯二尖瓣狭窄的患者，由于其左心室容量负荷减少，左心室正常或缩小，二尖瓣瓣环也相应缩小，故在施行MVR时不宜保留全部二尖瓣结构或仅宜保留部分二尖瓣结构(后瓣)，以免影响人工瓣膜的启闭或导致左室流出道的梗阻，影响术后左心功能的恢复。我们认为，在施行MVR时，无论是二尖瓣关闭不全抑或是二尖瓣狭窄，在术中都应尽可能保留二尖瓣结构，只要不是刻意为了保留二尖瓣结构而人为地选用型号偏小的人工机械瓣，从而影响左心功能。
3.3 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的优点
, 百拇医药
从保护了二尖瓣结构的解剖学基础和生理学功能两方面看，保留全部二尖瓣结构的MVR，与常规MVR相比，具有以下优点：①可显著提高术后左心功能，尤其是二尖瓣关闭不全的患者，其术后左室EF不但不下降，还有所增加，左室收缩末期容积(ESV)，左室舒张末期容积(EDV)以及左室舒张末期压力(EDP)均有较明显降低；心脏储备能力有明显增加。②可明显减少术后低心排综合征的发生，对左室腔显著扩大，EF<35%的危重患者，其手术死亡率明显降低。③可消除左室后壁和室间隔的矛盾运动，其不仅利于左室，也利于右室功能的恢复。④可防止术后左室过度扩张。⑤可以预防常规MVR术后固有的并发症——左室破裂[1,5,6]。
3.4 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的手术方法
我们采用的手术方法是：将二尖瓣于前瓣中点切开后，向两侧切至与后瓣交界处，再将前瓣瓣叶及瓣下腱索和乳头肌折向后瓣，通过测瓣器选用适当大小的人工机械瓣，选用单叶机械瓣，将其大口朝上。然后用2/0 Prolene滑线于后瓣中点(6点处)褥式进针，同时缝合折下的前瓣组织后，再缝合人工机械瓣瓣环，用连续缝合法完成二尖瓣置换术(12点处打结)，试瓣启闭良好即可。也有作者采用将前瓣中间切开后折向两侧，再用间断褥式缝合法完成二尖瓣置换术[1,3]。无论何种手术方法，都应在手术完成后检查人工机械瓣的启闭情况，确保保留的二尖瓣结构不影响人工机械瓣的启闭。
, 百拇医药
3.5 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的并发症
保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术有一定的并发症。文献报道[1,3,6]主要有：人工瓣膜的瓣叶启闭受限或急性瓣膜功能障碍；左室流出道梗阻以及因瓣膜组织折叠而使要置换的人工瓣膜型号偏小。本组患者中无上述并发症的发生。我们认为，防止这些并发症发生的关键是：①严格掌握该术式的适应证；②置换的人工瓣膜最好选用单叶机械瓣，并将其大口朝上；③试瓣时确信机械瓣叶启闭良好。
作者简介:潘友民，男，1967年生，主治医师
参考文献
1 Lee E M, Shapiro L M, Wells F C. Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral surgery. Circulation，1996，94:2117
, 百拇医药
2 Horstkotte D, Schulte H D, Bircks W et al. The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement: a randomized study. J Heart Valve Dis，1993，2:150
3 Hennein H A, Swain J A, McIntosh C L et al. Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg，1990，99:828
4 Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prediction of outcome after valve replacement for rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation. Circulation， 1994，89:191
, 百拇医药
5 Oe M, Asou T, Kawachi Y et al. Effects of preserving mitral apparatus on ventricular systolic function in mitral valve operation in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg， 1993，106:1138
6 Okita Y, Miki S, Ueda Y et al. Comparative evaluation of left ventricular performance after mitral valve repair or valve replacement with or without chordal preservation. J Heart Valve Dis，1993，2:159
(1998-11-10 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：二尖瓣置换术；外科；手术
同济医科大学学报990325 摘要 采用保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术治疗二尖瓣病变患者26例。结果表明，该手术方法简单易行，临床疗效确切，手术后患者心功能均有显著改善，心脏射血分数(EF)提高，心脏较术前均有明显缩小。从解剖学基础上探讨了该手术方法的可行性及优点。并就保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的手术适应证、手术方法及并发症作了讨论。
Mitral Valve Replacement with Subvalvular Preservation
Pan Youmin, Zhao Jinping, Pan Tiecheng et al
, 百拇医药
Department of Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical University，Wuhan 430030
Abstract Mitral valve replacement with subvalvular preservation (MVR/SVR) was used to surgically treat 26 cases of mitral valve diseases. The surgical method was easy and simple, and its clinical outcome was definite. After operation, the cardiac function of the patients was signifcantly improved, ejection fraction increased and the heart size obviously reduced as compared with those before operation. The possibility and advantage of the surgical method were expounded. The surgical indication, surgical procedure and complication of MVR/SVP were also discussed.
, 百拇医药
Key words mitral valve replacement; surgery, oprative
二尖瓣置换术(mitral valve replacement， MVR)已有近40年的历史。尽管在体外循环、心肌保护、人造瓣膜的研究以及围手术期的处理等方面的进展，使得MVR术后早期和晚期死亡率均已显著下降，但MVR术后左心功能降低，低心排综合征的发生率仍然很高。远期患者亦常因心功能受损而致活动能力降低。引起上述结果的原因虽然是综合性的，但其中主要原因之一是由于MVR切除了二尖瓣结构而引起左室功能降低[1]。我们从1996年起，采用保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术治疗二尖瓣病变患者26例，取得了良好的临床效果,现报告如下。
1 临床资料
26例患者中，男10例，女16例。年龄21～53岁，平均36岁。单纯二尖瓣狭窄5例，二尖瓣关闭不全11例，二尖瓣狭窄合并关闭不全6例，二尖瓣病变合并主动脉病变4例。术前心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。心脏射血分数(EF)42%～76%。全组二尖瓣置换术均在全麻中度低温体外循环下经右心房-房间隔径路施行,所换瓣膜均为单叶机械瓣，其中美敦力(Medtronic)单叶机械瓣16例，上海产单叶机械瓣10例。瓣膜大小为25号4例，27号18例，29号4例。升主动脉阻断时间为26～82 min。全组患者无手术死亡，无低心排综合征发生，术后均恢复顺利，痊愈出院。随访3月～2年，患者心功能Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级2例，与术前相比，均有显著进步；患者临床症状消失或有明显改善，劳动能力有不同程度的恢复，生活质量提高。术后3月～半年复查超声心动图显示，人工机械瓣均启闭良好，EF较术前均有所提高，心脏房、室大小与术前相比有明显减小。
, 百拇医药
2 手术方法
于二尖瓣前瓣瓣环中点离瓣环4 mm处将前瓣切开，并向两侧切至与后瓣交界处，将前瓣瓣叶及瓣下腱索和乳头肌折向后瓣，通过测瓣器选用适当大小的人工机械瓣，最好选用单叶机械瓣，将其大口朝上。然后用2/0 Prolene滑线于后瓣中点进针，同时缝合折下的前瓣组织后，再缝合人工机械瓣瓣环，用连续缝合法完成二尖瓣置换术，试瓣启闭良好即可。
3 讨论
3.1 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的解剖学基础
二尖瓣结构是由部分左心房、瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分左心室所组成，是一个结构复杂而功能协调的解剖学综合体。心肌组织学研究表明，左心室外层纵行纤维起始于二尖瓣环，下行向内形成前、后乳头肌。左室外层纵行心肌纤维、前和后乳头肌、腱索、瓣叶和瓣环构成二个二尖瓣圈，即为左室张力环。它起着以下的重要作用：二尖瓣叶的正常启闭，收缩期二尖瓣瓣口缩小和瓣环下降，左室收缩和舒张期的正常几何形态以及左室收缩功能等。MVR术中保留全部二尖瓣结构的目的正是为了保留左室张力环的完整性，从而提高术后左心室的收缩功能[1]。常规MVR因切断或切除了二尖瓣结构而引起左室收缩功能降低，其解剖学原因有：①破坏了左室张力环的牵张作用；②前、后乳头肌附着处的室壁因失去支撑而在心脏收缩期向外膨出，影响了左室整体收缩的协调性；③乳头肌附着区域心室肌的Emax下降，左室心肌的整体Emax也下降。因此，根据左心室的解剖和生理特征，保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术对左心室的收缩功能影响最小，因而是合理的，也是有益的[2,3]。
, 百拇医药
3.2 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的适应证
MVR时是否保留全部二尖瓣结构应根据二尖瓣病变的类型与程度以及其对左心腔的影响而适当应用，同时也应考虑所用人工瓣膜的类型。单纯二尖瓣关闭不全的患者，左心室容量负荷增大，左心腔代偿性扩大，腱索拉长，乳头肌变细，瓣环扩大，是适宜行保留全部二尖瓣结构MVR的最佳适应证[1,4]。二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄的患者，因相同的原因，也可在施行MVR时保留全部二尖瓣结构。单纯二尖瓣狭窄的患者，由于其左心室容量负荷减少，左心室正常或缩小，二尖瓣瓣环也相应缩小，故在施行MVR时不宜保留全部二尖瓣结构或仅宜保留部分二尖瓣结构(后瓣)，以免影响人工瓣膜的启闭或导致左室流出道的梗阻，影响术后左心功能的恢复。我们认为，在施行MVR时，无论是二尖瓣关闭不全抑或是二尖瓣狭窄，在术中都应尽可能保留二尖瓣结构，只要不是刻意为了保留二尖瓣结构而人为地选用型号偏小的人工机械瓣，从而影响左心功能。
3.3 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的优点
, 百拇医药
从保护了二尖瓣结构的解剖学基础和生理学功能两方面看，保留全部二尖瓣结构的MVR，与常规MVR相比，具有以下优点：①可显著提高术后左心功能，尤其是二尖瓣关闭不全的患者，其术后左室EF不但不下降，还有所增加，左室收缩末期容积(ESV)，左室舒张末期容积(EDV)以及左室舒张末期压力(EDP)均有较明显降低；心脏储备能力有明显增加。②可明显减少术后低心排综合征的发生，对左室腔显著扩大，EF<35%的危重患者，其手术死亡率明显降低。③可消除左室后壁和室间隔的矛盾运动，其不仅利于左室，也利于右室功能的恢复。④可防止术后左室过度扩张。⑤可以预防常规MVR术后固有的并发症——左室破裂[1,5,6]。
3.4 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的手术方法
我们采用的手术方法是：将二尖瓣于前瓣中点切开后，向两侧切至与后瓣交界处，再将前瓣瓣叶及瓣下腱索和乳头肌折向后瓣，通过测瓣器选用适当大小的人工机械瓣，选用单叶机械瓣，将其大口朝上。然后用2/0 Prolene滑线于后瓣中点(6点处)褥式进针，同时缝合折下的前瓣组织后，再缝合人工机械瓣瓣环，用连续缝合法完成二尖瓣置换术(12点处打结)，试瓣启闭良好即可。也有作者采用将前瓣中间切开后折向两侧，再用间断褥式缝合法完成二尖瓣置换术[1,3]。无论何种手术方法，都应在手术完成后检查人工机械瓣的启闭情况，确保保留的二尖瓣结构不影响人工机械瓣的启闭。
, 百拇医药
3.5 保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术的并发症
保留全部二尖瓣结构的二尖瓣置换术有一定的并发症。文献报道[1,3,6]主要有：人工瓣膜的瓣叶启闭受限或急性瓣膜功能障碍；左室流出道梗阻以及因瓣膜组织折叠而使要置换的人工瓣膜型号偏小。本组患者中无上述并发症的发生。我们认为，防止这些并发症发生的关键是：①严格掌握该术式的适应证；②置换的人工瓣膜最好选用单叶机械瓣，并将其大口朝上；③试瓣时确信机械瓣叶启闭良好。
作者简介:潘友民，男，1967年生，主治医师
参考文献
1 Lee E M, Shapiro L M, Wells F C. Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral surgery. Circulation，1996，94:2117
, 百拇医药
2 Horstkotte D, Schulte H D, Bircks W et al. The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement: a randomized study. J Heart Valve Dis，1993，2:150
3 Hennein H A, Swain J A, McIntosh C L et al. Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg，1990，99:828
4 Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prediction of outcome after valve replacement for rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation. Circulation， 1994，89:191
, 百拇医药
5 Oe M, Asou T, Kawachi Y et al. Effects of preserving mitral apparatus on ventricular systolic function in mitral valve operation in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg， 1993，106:1138
6 Okita Y, Miki S, Ueda Y et al. Comparative evaluation of left ventricular performance after mitral valve repair or valve replacement with or without chordal preservation. J Heart Valve Dis，1993，2:159
(1998-11-10 收稿), 百拇医药