髋臼后壁骨折手术治疗体会
作者：叶发刚 郑英刚 邹云雯 吕成昱
单位：青岛医学院附属医院骨科(青岛 266003)
关键词：髋骨折；髋臼；髋脱位；骨折固定术，内
青岛医学院学报990328 中国图书馆分类法分类号 R683.3
髋臼后壁骨折在髋臼骨折中较多见。因致伤暴力较大，常合并髋关节后脱位，重者伴有坐骨神经损伤，手法整复较困难，尤其关节内有游离骨折碎骨片者，效果不理想，致残率较高。1995年5月～1998年7月,我院手术治疗髋臼后壁骨折病人11例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例中，男9例，女2例；年龄20～56岁，平均30岁。其中车祸伤9例，高处坠落伤2例。复合伤6例，3例合并坐骨神经损伤。入院后经骨盆X线平片、闭孔斜位、髂翼位X线片及CT检查确诊，并确定损伤程度，5例股骨头后脱位，3例半脱位，4例粉碎性骨折并髋关节内游离碎骨。后壁缺损均大于40%，其中3例术中证实伴有股骨头劈裂骨折。受伤至手术时间7～14d者7例，20～40d者4例。
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1.2 手术方法
手术选择髋关节后外侧入路(gibson)。其中3例因合并耻、坐骨及髋臼前壁骨折错位，同时采用Smith-Petersen切口，充分显露骨折及脱位，清除关节内血肿、破碎肌肉及关节囊，取出较小碎骨片，将关节复位，髋臼后壁骨折解剖复位后，选择合适的内固定物进行坚强内固定，其中7例选用可吸收螺钉，3例选用钛钢钉或松质骨螺钉固定，检查骨折复位及固定均满意，台上被动活动髋关节良好，关节稳定，无游离碎骨片，冲洗及关闭切口。术后外展20°中立位持续皮肤牵引或外展中立位鞋固定14～21d，此后行CPM功能锻炼及主动屈髋功能锻炼，42～56d后视情况不负重或部分负重下地锻炼。以上术后功能锻炼必须视病情在医生指导下逐步进行，股骨头骨折病人需84d后下地锻炼。
1.3 治疗结果
随访60d～3年，平均1.5年,临床疗效采用改良的D'Aubigne和Postel 6分制评定法〔1〕，结合疼痛、行走及髋关节功能综合评定，优6例，良4例，1例复合伤伴多处粉碎性骨折疗效较差，出现患髋疼痛，跛行，足下垂恢复差，患髋屈60°，伸10°，内外旋活动受限，且坐骨神经恢复差，经二期修复重建手术，患肢功能改善。
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2 讨论
多数髋臼后壁骨折为屈髋位膝前方由前向后暴力受伤，常合并髋后脱位并坐骨神经损伤，重者合并股骨头骨折，同时，多伴有复合伤，一般情况比较差，病情较重。下面对手术适应证、手术时机、手术入路进行探讨。
2.1 手术适应证
髋臼骨折是严重的关节内骨折，常合并多发性骨折及合并伤，多数病情危重，一般情况差，有的需综合急救以挽救生命。病情稳定后再考虑处理骨折脱位，因此，在诊断及治疗方面仍存在一定的分歧，是保守治疗还是手术治疗，手术适应证、手术方法选择也存在异议。治疗效果因病情轻重、手术时机、手术方法及术后康复等因素而明显不同，往往致残率较高，是困扰医患双方的难题，多年来国内外同道努力，寻求满意的解决方法。我们体会，必须对髋臼结构及骨折全面细致了解，结合影像学准确的显示〔2〕，作出正确的诊断，方能考虑治疗原则及手术方案。
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本组病人根据常规X线平片(前后位)、闭孔斜位及髂翼位X线片，结合CT检查来明确诊断和判断损伤程度及范围，估计后壁缺损度。我们认为，对手法整复无效者；髋臼后壁骨折达40%，严重影响稳定者；合并股骨头骨折者；髋臼2处以上骨折移位及关节腔内有游离碎骨者应采用手术治疗，尤其是关节腔内有游离碎骨者应尽早手术取出碎骨及复位固定，不宜手法整复，避免进一步损伤关节面。
2.2 手术时机
创伤早期，出血较多，尤其是复合伤，病情多危重，一般情况较差，Keith等〔3〕认为应采用支持保守疗法，抢救生命，改善一般情况，7～10d后病情稳定后考虑手术治疗，此间采用下肢牵引以复位及减轻软组织挛缩，为手术做准备。
2.3 手术入路
单纯后壁骨折宜采用后外侧入路。该入路损伤小，显露清楚，骨折复位及内固定均方便。如果合并髋臼前柱骨折，有人主张采用Smith-Petersen切口(前外侧入路)，同时处理两处骨折，作者认为该切口利于前柱骨折操作，对髋臼后壁骨折固定比较困难，且显露范围大，相对损伤大，因此，可同时增加后外侧切口以处理髋臼后壁骨折。
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参考文献
1 Matta JM, Mehne DK, Roffi R. Fracture of the aceta bulum: early results of a prospective study. Clin Orthop, 1986,205(2):241
2 孙俊英，唐天驷，朱国良.扫描诊断髋臼骨折的临床意义.中华骨科杂志,1992,12(5):350
3 Keith JE, Brandhear HR, Guilford B. Stabilty of posterior fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg(Am), 1988,70(5):711
(1999-01-11收稿 1999-06-16修回), 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院骨科(青岛 266003)
关键词：髋骨折；髋臼；髋脱位；骨折固定术，内
青岛医学院学报990328 中国图书馆分类法分类号 R683.3
髋臼后壁骨折在髋臼骨折中较多见。因致伤暴力较大，常合并髋关节后脱位，重者伴有坐骨神经损伤，手法整复较困难，尤其关节内有游离骨折碎骨片者，效果不理想，致残率较高。1995年5月～1998年7月,我院手术治疗髋臼后壁骨折病人11例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例中，男9例，女2例；年龄20～56岁，平均30岁。其中车祸伤9例，高处坠落伤2例。复合伤6例，3例合并坐骨神经损伤。入院后经骨盆X线平片、闭孔斜位、髂翼位X线片及CT检查确诊，并确定损伤程度，5例股骨头后脱位，3例半脱位，4例粉碎性骨折并髋关节内游离碎骨。后壁缺损均大于40%，其中3例术中证实伴有股骨头劈裂骨折。受伤至手术时间7～14d者7例，20～40d者4例。
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1.2 手术方法
手术选择髋关节后外侧入路(gibson)。其中3例因合并耻、坐骨及髋臼前壁骨折错位，同时采用Smith-Petersen切口，充分显露骨折及脱位，清除关节内血肿、破碎肌肉及关节囊，取出较小碎骨片，将关节复位，髋臼后壁骨折解剖复位后，选择合适的内固定物进行坚强内固定，其中7例选用可吸收螺钉，3例选用钛钢钉或松质骨螺钉固定，检查骨折复位及固定均满意，台上被动活动髋关节良好，关节稳定，无游离碎骨片，冲洗及关闭切口。术后外展20°中立位持续皮肤牵引或外展中立位鞋固定14～21d，此后行CPM功能锻炼及主动屈髋功能锻炼，42～56d后视情况不负重或部分负重下地锻炼。以上术后功能锻炼必须视病情在医生指导下逐步进行，股骨头骨折病人需84d后下地锻炼。
1.3 治疗结果
随访60d～3年，平均1.5年,临床疗效采用改良的D'Aubigne和Postel 6分制评定法〔1〕，结合疼痛、行走及髋关节功能综合评定，优6例，良4例，1例复合伤伴多处粉碎性骨折疗效较差，出现患髋疼痛，跛行，足下垂恢复差，患髋屈60°，伸10°，内外旋活动受限，且坐骨神经恢复差，经二期修复重建手术，患肢功能改善。
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2 讨论
多数髋臼后壁骨折为屈髋位膝前方由前向后暴力受伤，常合并髋后脱位并坐骨神经损伤，重者合并股骨头骨折，同时，多伴有复合伤，一般情况比较差，病情较重。下面对手术适应证、手术时机、手术入路进行探讨。
2.1 手术适应证
髋臼骨折是严重的关节内骨折，常合并多发性骨折及合并伤，多数病情危重，一般情况差，有的需综合急救以挽救生命。病情稳定后再考虑处理骨折脱位，因此，在诊断及治疗方面仍存在一定的分歧，是保守治疗还是手术治疗，手术适应证、手术方法选择也存在异议。治疗效果因病情轻重、手术时机、手术方法及术后康复等因素而明显不同，往往致残率较高，是困扰医患双方的难题，多年来国内外同道努力，寻求满意的解决方法。我们体会，必须对髋臼结构及骨折全面细致了解，结合影像学准确的显示〔2〕，作出正确的诊断，方能考虑治疗原则及手术方案。
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本组病人根据常规X线平片(前后位)、闭孔斜位及髂翼位X线片，结合CT检查来明确诊断和判断损伤程度及范围，估计后壁缺损度。我们认为，对手法整复无效者；髋臼后壁骨折达40%，严重影响稳定者；合并股骨头骨折者；髋臼2处以上骨折移位及关节腔内有游离碎骨者应采用手术治疗，尤其是关节腔内有游离碎骨者应尽早手术取出碎骨及复位固定，不宜手法整复，避免进一步损伤关节面。
2.2 手术时机
创伤早期，出血较多，尤其是复合伤，病情多危重，一般情况较差，Keith等〔3〕认为应采用支持保守疗法，抢救生命，改善一般情况，7～10d后病情稳定后考虑手术治疗，此间采用下肢牵引以复位及减轻软组织挛缩，为手术做准备。
2.3 手术入路
单纯后壁骨折宜采用后外侧入路。该入路损伤小，显露清楚，骨折复位及内固定均方便。如果合并髋臼前柱骨折，有人主张采用Smith-Petersen切口(前外侧入路)，同时处理两处骨折，作者认为该切口利于前柱骨折操作，对髋臼后壁骨折固定比较困难，且显露范围大，相对损伤大，因此，可同时增加后外侧切口以处理髋臼后壁骨折。
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参考文献
1 Matta JM, Mehne DK, Roffi R. Fracture of the aceta bulum: early results of a prospective study. Clin Orthop, 1986,205(2):241
2 孙俊英，唐天驷，朱国良.扫描诊断髋臼骨折的临床意义.中华骨科杂志,1992,12(5):350
3 Keith JE, Brandhear HR, Guilford B. Stabilty of posterior fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg(Am), 1988,70(5):711
(1999-01-11收稿 1999-06-16修回), 百拇医药