肺移植供肺切取配合及保养研究
作者：王 玫 宋月云 胡咏梅
单位：王 玫 宋月云 胡咏梅 广州医学院第二附属医院手术室(510260)
关键词：
广东医学990342 人体肺移植术始于1963年，此后20 a间，肺移植术发展缓慢，直到80年代，环孢菌素A的应用开创了器官移植的新纪元，肺移植同样取得明显的进步。目前已成为治疗末期肺疾病的唯一有效方法[1]。我院从1996年4～11月在动物实验研究基础上，于1996年12月24日成功地施行了1例人体同种异体全肺移植术。现将肺移植术中供肺切取配合及供肺保养研究报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 供体为脑死亡者。
1.2 术前准备 术前1 d用40%甲醛进行供肺切取手术间空气熏蒸消毒。消毒供肺切取器械：大号肋骨牵开器2个；主动脉阻断钳2把；直角钳6把；大弯止血钳6把；中弯止血钳4把；长短组织剪各2把；装好刀片的4号手术刀3把；持针钳3把；0-3～0-2带针缝合线若干；套血管和气管用的棉线或鞋带若干及手术敷料等。尚要准备一些特殊用物：升主动脉灌注套针2根和灌注连接系统2套；盛供肺的塑料袋(45 cm×80 cm)6个和扎袋口用的粗棉线若干(以上物品手术器械及敷料使用高温高压灭菌，其余均使用环氧乙烷气体灭菌)；大口保温桶一个；4 ℃乳酸林格氏液和生理盐水各500 mL×4瓶；无菌冰4盒(用带盖铝方盒盛1 000 mL生理盐水，外用无菌包布包好放入冰箱冷冻)；0～4 ℃ Collins灌注液500 mL×6瓶；2%碘酊500 mL(供体皮肤消毒)等。
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1.3 手术配合过程
1.3.1 供者准备 取平仰卧位，胸腹背部垫一硬枕。巡回护士选用带加药壶16号静脉留置针迅速建立静脉通道。同时协助麻醉师气管内插管维持呼吸和循环。
1.3.2 灌注连接管准备 巡回护士在无菌技术操作下将肺动脉灌注液连接管接上冷Collins灌注液瓶(第一瓶500 mL灌注液中加25% MgSO4 2 mL)，并且进行排气，让灌注管充满液体后，用套有胶管的小止血钳夹紧连接管末端，然后将灌注管装入一消毒塑料袋内，袋口用止血钳夹紧，挂在输液架上，等待灌注。
1.3.3 供肺切取配合 洗手护士在手术前30 min洗手，迅速摆好手术器械，将无菌冰刨成冰屑，手术台上置一冰水浴大盆，备好三个无菌塑料袋。巡回护士在输液加药壶上注入甲基泼尼松龙1 g，同时将2%碘酊蘸洒供体胸腹部作快速皮肤消毒，术者铺盖十字开孔大单。洗手护士迅速传递给术者电动胸骨锯，行胸骨正中切口，纵行切开两侧胸膜，垂直向下切开心包至膈。用肾蒂钳分别游离主动脉、气管和上、下腔静脉，并一一套以阻断带；用组织剪解剖供侧肺动静脉。在阻断循环前静脉肝素化(3 mg/kg),用升主动脉灌注套针作肺动脉插管，巡回护士配合手术台接上灌注管后排气，用注气加压灌注法[2]，将4 ℃ Collins液准确(60 mL/kg、快速(150～200 mL/min)、有效(压力<10.7 kPa)地将灌注液注入。灌注时切断下腔静脉和切开左心耳，同时洗手护士供给大量冰水浴于心肺表面。灌注后麻醉师进行胀肺，于肺充气状态下在隆突上方用双10号丝线结扎封闭气管，切断气管。钝性剥离开食管移出心-肺块。
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1.3.4 供肺的保养 洗手护士迅速将切取的心-肺放入无菌塑料袋，袋内盛有3 000 mL 4 ℃生理盐水，使供肺能完全浸泡在里面，用棉线扎紧袋口后放入第二个内有无菌冰屑及1 000 mL 4 ℃生理盐水无菌塑料袋内，然后再装入第三个无菌塑料袋内，每层袋口分别扎紧。巡回护士小心接过供肺轻轻置入大口保温桶内，桶底及周围装有大小均匀的冰块，塑料袋周围用棉垫充填保护，避免运输途中冰块挤压撞击供肺，最后将大口保温桶盖好并用氧化锌胶布密封。随供肺保温桶应附有供者血标本及供者情况记录卡。记录卡内记录供肺热缺血时间，切取时间及肺动脉灌注时间、量、压力、效果等情况。一切妥当，供肺由专人尽速护送至受者手术室。同时术者将供者切口全层逢合，手术结束。
2 讨论
2.1 供肺切取配合和保养的要点 为了减少供肺热缺血时间(一般约5～10 min)，供肺缺血时间不应超过4 h[2]。因此，这就要求洗手护士必须非常熟悉供肺切取的整个手术步骤，术中高度精神集中，准确无误地传递器械。要求巡回护士自始至终均要保持冷静、敏捷、准确地配合完成术中每一环节。手术物品的准备要求简单，不用不必要的手术器械，手术物品使用高温高压和环氧乙烷气体灭菌法。
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2.2 供肺保养的要点 巡回护士在肺动肺灌注过程中，要确保灌注液维持在0～4 ℃左右，并且掌握灌注技术，避免压力(<10.7 kPa)过高而造成供肺损害。灌注时应密切观察供肺情况，一般灌注到供肺色泽均匀，呈浅粉红色，静脉流出液清晰即可。
保存供肺时要将其充分地浸于0～4 ℃保存液中。温度要稳定，保证发挥低温的作用，从而有效地降低供肺新陈代谢和活力，延长保存时限。
洗手护士要特别认真地检查塑料袋是否有漏，由于供肺在充气状态下运送，体积大，在装入塑料袋时要密切注意周围环境，防止污染供肺，并且排空袋内空气，各层袋口要逐一扎紧，防止渗漏。
2.3 严格无菌管理 术前严格消毒手术间的空气和家具。在切取供肺过程中，密切注意无菌操作，特别是冰水浴的准备。巡回护士加强手术间的管理，督促各工作人员严格执行无菌操作技术，限制不必要的非手术人员参观。
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2.4 做好护士的培训 在手术前，组织取供肺手术护理小组成员认真学习有关肺移植的知识。肺移植术我院从未开展过，整个肺移植工作是一个复杂的系统工程，需要多学科的配合，特别是手术护理一环。我们通过动物实验，掌握对供肺切取配合和保养的方法，熟练掌握肺移植术的手术步骤，建立手术护理常规，使各组人员互相配合默契。通过动物实验，在术中发现问题，及时纠正，这样为配合人体肺移植术的开展，增加了“实战”的经验，为在手术过程中可能会发生的意外作了估计，保证了手术的顺利进行。
(本文承蒙我院胸心血管外科主任张本固教授的指导和帮助，特此志谢)
3 参考文献
[1] 夏穗生，主编.器官移植学.上海：上海科学技术出版社，1995.216～222
[2] 顾恺时，主编.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.149，378, 百拇医药
单位：王 玫 宋月云 胡咏梅 广州医学院第二附属医院手术室(510260)
关键词：
广东医学990342 人体肺移植术始于1963年，此后20 a间，肺移植术发展缓慢，直到80年代，环孢菌素A的应用开创了器官移植的新纪元，肺移植同样取得明显的进步。目前已成为治疗末期肺疾病的唯一有效方法[1]。我院从1996年4～11月在动物实验研究基础上，于1996年12月24日成功地施行了1例人体同种异体全肺移植术。现将肺移植术中供肺切取配合及供肺保养研究报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 供体为脑死亡者。
1.2 术前准备 术前1 d用40%甲醛进行供肺切取手术间空气熏蒸消毒。消毒供肺切取器械：大号肋骨牵开器2个；主动脉阻断钳2把；直角钳6把；大弯止血钳6把；中弯止血钳4把；长短组织剪各2把；装好刀片的4号手术刀3把；持针钳3把；0-3～0-2带针缝合线若干；套血管和气管用的棉线或鞋带若干及手术敷料等。尚要准备一些特殊用物：升主动脉灌注套针2根和灌注连接系统2套；盛供肺的塑料袋(45 cm×80 cm)6个和扎袋口用的粗棉线若干(以上物品手术器械及敷料使用高温高压灭菌，其余均使用环氧乙烷气体灭菌)；大口保温桶一个；4 ℃乳酸林格氏液和生理盐水各500 mL×4瓶；无菌冰4盒(用带盖铝方盒盛1 000 mL生理盐水，外用无菌包布包好放入冰箱冷冻)；0～4 ℃ Collins灌注液500 mL×6瓶；2%碘酊500 mL(供体皮肤消毒)等。
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1.3 手术配合过程
1.3.1 供者准备 取平仰卧位，胸腹背部垫一硬枕。巡回护士选用带加药壶16号静脉留置针迅速建立静脉通道。同时协助麻醉师气管内插管维持呼吸和循环。
1.3.2 灌注连接管准备 巡回护士在无菌技术操作下将肺动脉灌注液连接管接上冷Collins灌注液瓶(第一瓶500 mL灌注液中加25% MgSO4 2 mL)，并且进行排气，让灌注管充满液体后，用套有胶管的小止血钳夹紧连接管末端，然后将灌注管装入一消毒塑料袋内，袋口用止血钳夹紧，挂在输液架上，等待灌注。
1.3.3 供肺切取配合 洗手护士在手术前30 min洗手，迅速摆好手术器械，将无菌冰刨成冰屑，手术台上置一冰水浴大盆，备好三个无菌塑料袋。巡回护士在输液加药壶上注入甲基泼尼松龙1 g，同时将2%碘酊蘸洒供体胸腹部作快速皮肤消毒，术者铺盖十字开孔大单。洗手护士迅速传递给术者电动胸骨锯，行胸骨正中切口，纵行切开两侧胸膜，垂直向下切开心包至膈。用肾蒂钳分别游离主动脉、气管和上、下腔静脉，并一一套以阻断带；用组织剪解剖供侧肺动静脉。在阻断循环前静脉肝素化(3 mg/kg),用升主动脉灌注套针作肺动脉插管，巡回护士配合手术台接上灌注管后排气，用注气加压灌注法[2]，将4 ℃ Collins液准确(60 mL/kg、快速(150～200 mL/min)、有效(压力<10.7 kPa)地将灌注液注入。灌注时切断下腔静脉和切开左心耳，同时洗手护士供给大量冰水浴于心肺表面。灌注后麻醉师进行胀肺，于肺充气状态下在隆突上方用双10号丝线结扎封闭气管，切断气管。钝性剥离开食管移出心-肺块。
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1.3.4 供肺的保养 洗手护士迅速将切取的心-肺放入无菌塑料袋，袋内盛有3 000 mL 4 ℃生理盐水，使供肺能完全浸泡在里面，用棉线扎紧袋口后放入第二个内有无菌冰屑及1 000 mL 4 ℃生理盐水无菌塑料袋内，然后再装入第三个无菌塑料袋内，每层袋口分别扎紧。巡回护士小心接过供肺轻轻置入大口保温桶内，桶底及周围装有大小均匀的冰块，塑料袋周围用棉垫充填保护，避免运输途中冰块挤压撞击供肺，最后将大口保温桶盖好并用氧化锌胶布密封。随供肺保温桶应附有供者血标本及供者情况记录卡。记录卡内记录供肺热缺血时间，切取时间及肺动脉灌注时间、量、压力、效果等情况。一切妥当，供肺由专人尽速护送至受者手术室。同时术者将供者切口全层逢合，手术结束。
2 讨论
2.1 供肺切取配合和保养的要点 为了减少供肺热缺血时间(一般约5～10 min)，供肺缺血时间不应超过4 h[2]。因此，这就要求洗手护士必须非常熟悉供肺切取的整个手术步骤，术中高度精神集中，准确无误地传递器械。要求巡回护士自始至终均要保持冷静、敏捷、准确地配合完成术中每一环节。手术物品的准备要求简单，不用不必要的手术器械，手术物品使用高温高压和环氧乙烷气体灭菌法。
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2.2 供肺保养的要点 巡回护士在肺动肺灌注过程中，要确保灌注液维持在0～4 ℃左右，并且掌握灌注技术，避免压力(<10.7 kPa)过高而造成供肺损害。灌注时应密切观察供肺情况，一般灌注到供肺色泽均匀，呈浅粉红色，静脉流出液清晰即可。
保存供肺时要将其充分地浸于0～4 ℃保存液中。温度要稳定，保证发挥低温的作用，从而有效地降低供肺新陈代谢和活力，延长保存时限。
洗手护士要特别认真地检查塑料袋是否有漏，由于供肺在充气状态下运送，体积大，在装入塑料袋时要密切注意周围环境，防止污染供肺，并且排空袋内空气，各层袋口要逐一扎紧，防止渗漏。
2.3 严格无菌管理 术前严格消毒手术间的空气和家具。在切取供肺过程中，密切注意无菌操作，特别是冰水浴的准备。巡回护士加强手术间的管理，督促各工作人员严格执行无菌操作技术，限制不必要的非手术人员参观。
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2.4 做好护士的培训 在手术前，组织取供肺手术护理小组成员认真学习有关肺移植的知识。肺移植术我院从未开展过，整个肺移植工作是一个复杂的系统工程，需要多学科的配合，特别是手术护理一环。我们通过动物实验，掌握对供肺切取配合和保养的方法，熟练掌握肺移植术的手术步骤，建立手术护理常规，使各组人员互相配合默契。通过动物实验，在术中发现问题，及时纠正，这样为配合人体肺移植术的开展，增加了“实战”的经验，为在手术过程中可能会发生的意外作了估计，保证了手术的顺利进行。
(本文承蒙我院胸心血管外科主任张本固教授的指导和帮助，特此志谢)
3 参考文献
[1] 夏穗生，主编.器官移植学.上海：上海科学技术出版社，1995.216～222
[2] 顾恺时，主编.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.149，378, 百拇医药